呼吸机的应用-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的应用,6、露凝无游氛，天高风景澈。,7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。,8、吁嗟身后名，于我若浮烟。,9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。,10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。,呼吸机的应用呼吸机的应用6、露凝无游氛，天高风景澈。,7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。,8、吁嗟身后名，于我若浮烟。,9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。,10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。呼吸机的应用一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球就是这样的一台简易呼吸机，代替了价值10多万元的呼吸机，维持着一名无法正常呼吸的15岁少女的生命。在这个呼吸机造出来前，安阳县崔家桥乡冀庄村60多名强壮男子，每天24小时轮流值班给少女摁呼吸球 农民自制呼吸机,众所周知，数学是物理学习的工具。没有数学能力做支撑，物理的学习就像无本之木、无源之水，物理的深入学习将十分有限。应用数学知识解决物理问题的能力是学生必须掌握的能力之一，也是高考考试说明中要求的五种能力之一。而应用数学知识解决物理问题的能力是一个系统的工程，绝非一朝一夕能养成。而在高三复习中，挖掘高考试题中的数学元素，却不失为一种有效的训练手段。本文从五道物理试题数学元素的分析，提取了“不等式的性质系、幂的性质、对数的性质、解析几何、均值不等式、平面几何圆的知识及函数思想”等数学知识在解决物理问题中的应用，充分彰显了数学的工具功能。,一、不等式的性质在物理判断题中的应用,【例1】（2013?广东卷，20，双选）如图1，物体P静止于固定的斜面上，P的上表面水平。现把物体Q轻轻地叠放在P上，则：（ ）,A. P向下滑动,B. P静止不动,C. P所受的合外力增大,D. P与斜面间的静摩擦力增大,分析：此题以共点力的平衡为载体考察了动摩擦因数和斜面倾角的关系对物体运动状态的判断。物体静止于固定的斜面上，则mgsin=ffm=mgcos。现把物体Q轻轻地叠放在P上，斜劈是仍然保持静止，还是会沿斜面加速下滑？取决于重力沿斜面向下的分力（m+m）gsin与最大静摩擦力fm=（m+m）gcos大小关系。现推导如下：,如果学生平时没有形成如下结论：将物体由静止放置在倾角为的斜面上，若tan，物体将静止在斜面上；若0）、质量为的粒子沿平行于直径ab的方向射入磁场区域，射入点与ab的距离为。已知粒子射出磁场与射入磁场时运动方向间的夹角为60，则粒子的速率为（不计重力）,A. B.,C. D.,分析：带电粒子垂直磁感线进入匀强磁场做匀速圆周运动，轨迹圆和磁场区域圆相交，两圆心的连线与弦（射入点、射出点连线）垂直平分。运动方向改变了60，故磁偏转的圆心角为60，据此可先做出轨迹圆的示意图，再做相匹配的磁场区域圆的示意图，通过几何证明：磁场区域圆的圆心、轨迹圆的圆心及射入点构成的三角形是等腰三角形，即可顺利求解。本题设置的障碍是：先给出了磁场区域圆的示意图，考生据此画轨迹圆的示意图，却很难画出符合要求的图形来，造成解题的困难，正中了命题者的圈套。如果考生能将数学平面几何中的圆相交的知识应用到此题来，主动跳出题目陷阱，解答此题便是顺理成章的事。通过几何作图和几何证明，轨迹圆的半径r=R，由牛顿第二定律，得qvB=m，联立求解v=，故B答案正确。,五、应用函数思想分析取最值的条件 【例5】（2013?揭阳模拟）如图5所示为某娱乐场的滑道示意图，其中AB为曲面滑道，BC为水平滑道，水平滑道BC与半径为1.6 m的圆弧滑道CD相切，DE为放在水平地面上的海绵垫.某人从坡顶滑下，经过高度差为20 m的A点和B点时的速度分别为2 m/s和12 m/s，在C点做平抛运动，最后落在海绵垫上E点.人的质量为70 kg，在BC段的动摩擦因数为0.2.问：,（1）从A到B的过程中，人克服阻力做的功是多少？,（2）为保证在C点做平抛运动，BC的最大值是多少？,（3）若BC取最大值，则DE的长是多少？,分析：（1）设克服阻力做的功为Wf，则阻力做功为-Wf,对人从AB过程，由动能定理，得mgh-Wf =mvB2-mvA2 ,解得Wf =9100J ,（2）从C点飞出曲率半径恰好为圆弧半径时，BC的长度取最大值在C点，只有重力提供向心力，由牛顿第二定律，得mg=m ,对人从BC过程，由动能定理，得,-umgl=mvC2-mvB2 ,联立解得l=32m ,即BC的最大值为32m.,（3）由平抛运动规律，得R=gt2 ,s+R=vCt ,联立解得s=0.66m ,点评：此题难在第（2）问，第（2）问又难在分析取值的条件：要保证在C点做平抛运动，飞出时只有重力提供向心力，mg=m（为曲率半径），推出“曲率半径越小，C点的速度越小；C点速度越小，BC的长度越大（可由-umgl= mvC2-mvB2l=推出）”；结合圆弧轨道限制条件，R，故曲率半径恰好为圆弧轨道的半径时，BC取最大值。函数关系就是变量和变量之间的依赖关系；而物理中的关系式是物理量和物理量之间关系，当一个物理量变化，必然引起相关的物理量发生变化，其实就是一种函数变化关系。,除此之外，像解直角三角形与矢量的合成与分解、三角函数与正弦交流电、平面向量与矢量运算、数量积与功的表达式、y=asinx+bcosx求最值等都是数学物理结合的典型题材。以上几个例子只是应用数学知识处理物理问题的一个缩影，但却很好地诠释了恰当应用数学工具解决物理问题的方便性、快捷性和有效性，往往可以达到出奇制胜、事半功倍的效果。因此，广大物理教师在平时的教学中要善于挖掘数学与物理的结合点，尽可能地将数学知识应用到物理中来，体现数学的工具功能，以达到培养学生应用数学解决物理问题的能力，提高学生的理论探究水平和能力，促进学生思维的发展和提高思维品质。,责任编校 李平安,1 遵循化学元素建构的三大原则，建立完善的教学策略,（1）元素观构建以理解性原则为首要。教师引导学生建立化学元素观的建立，要以迁移性学习方面的学习为指导，以理解为基础让学生初步形成牢固的化学元素观。化学元素观的理解中心为：宏观的物质世界是由百种左右的元素组成，元素是固定不可改变的，但是不同元素的结合可以形成不同的物质，这也关系到了微粒观，化学反应与能量观，任何物质的形成都离不开微粒的概念与理解，化学反应过程的认识和理解。原子之间存在很强的结合力，将元素和原子结构紧密联系，即建立良好的微粒观有助于更好地建构元素观，理解元素性质的周期。从另一个层面上讲，化学教学上，借用元素观解释物质的有序性，指导物质变化方面的研究，要避免硬性记忆和被动输入，要遵循理解的原则，只有学生理解了，才能形成理解性学习，才能形成化学的科学观念，体现出元素观念建立的指导价值。从多年的化学教学实践中总结得出，建构化学元素观应注重理解。,（2）元素观构建观念形成与学习的实际情况结合。化学元素观念不是单一的知识点，它包含了千丝万缕的元素内容，涉及到众多的化学知识。对此，要构建学生完善的化学观念，首先要让学生在学习过程中积累一定的化学事实，而学习中的具体实例是化学元素观念形成、发展的根本，缺乏了具体事实作铺垫，学习抽象的元素观就如无源之水，笼统而难以把握。元素观念的建立和形成，需要有一定的积累和循序渐进的过程，它需要一定的时间和沉淀。,（3）元素观构建以结构化意识为根基。化学元素观构建过程是一个“搭建筑”的过程，它的构建需要有结构化的整体意识，这样才能牢靠地把握好化学元素的内涵。学生的化学元素的建立要注重理解认识的完整性，它是一种比较相对的状态，结构化意识不仅在掌握整个元素观知识体系中要发挥作用，而且在各个阶段的元素观观念构建中都要注重结构化的思维模式。,2 重视学生构建化学元素观的课堂指导,2.1 以问题为导向构建化学元素观,教师首先要清楚化学元素观的内涵，涉及到大量的化学概念、化学事实的深入学习，这个过程中，教师要明白这些概念、化学事实的积累，不一定能够转化为化学元素。这种概念、事实转化为元素观并不是一个自动化过程，它需要老师的启发和引导，才能顺利构建化学元素观，根据国外一位著名学者以观念教学为本的“设计方法”：一是将笼统的核心概念转化成更容易让学生理解和掌握的基本常识；二是掌握基本问题的表达形式，让问题驱动教学学习，提高学生的理解程度；三是以基本问题为中心，设置教学课堂活动、学习活动、评价活动。创造一个学生积极主动参与讨论学习的平台，不断增强理解和认识，逐步形成元素观。,以问题为导向是为了更有把握地创造良好的构建环境，我们认识到一个事实就是“化学元素观”，物质是由化学元素组成，日常生活中接触到的不同物质，都是通过化学元素的重新组合，通过化学反应而形成的。教学中我们要抓住一点，物质的性质可以在化学反应中改变，却不能改变元素的性质，它是所有反应和变化中不变的元素。对此，教师引导学生用联系的眼光看待物质如何组成，对物质进行科学分类，从宏观角度上把握物质的本质属性和内在联系，寻找相关规律，分类别地深入研究，将学习带到结构体系中进行。教师在课堂上，可以深入浅出，首先根据元素观的基本理解总结出几个问题，让学生思考和探讨，提问。在交流和思考中，不断加深认识和逐步构建新的元素知识体系。汇集的问题如：元素与物质存在什么关系？了解元素与物质之间的关系有什么好处？有限的元素如何构成庞大丰富的物质世界？要如何对物质进行分类？物质与物质之间存在什么样的关系？学生们可以在这些启发性的问题中找到答案，并逐步搭建元素观，同时也鼓励学生学会在专题性研究中探讨和发出疑问。初中部和高中部的化学科目都包含了化学元素的进一步丰富和深化部分，对此要让学生在专题性研究学习当中养成良好的思维习惯，形成完整的核心观念。,2.2 以直观的概念图作为协助构建化学元素观的工具,概念图比较直观，对各个元素知识点能够比较明显地体现出来，是不可多得的教学工具。概念图技术作为协助构建化学观念的有效技术，教师在不同学习阶段，都可以使用概念图深化学生化学元素观，从而使学生的知识结构更加立体和完整，有助于学生建立思考的结构性。下面展示完整的化学元素概念图（见图1）。,3 帮助学生建立良好的化学观念，促进化学元素观的建构,3.1 建立良好的微粒观,元素是由微粒构成的，既要让学生站在宏观角度学习元素，也要让学生回归到微观角度，正确看待元素的构成。元素是由原子构成，原子由原子核和核外电子构成，而更微观的是，原子核又由质子、中子构成。具有相同核电荷数的原子被称为元素。而具有同一类数目的质子和中子又称为核素。同一种元素但是核素不同被称为同位素。微粒观中，中子与质子质量相同，但区别在于中子不带电荷。中子虽然对原子的运转影响很小，但是却影响着电子核的稳定和质量。而通过微观角度引导学生建构元素观，形成一个流程图，世界物质由各种元素组成，各种元素由原子构成，但元素可能由两种或两种以上的原子构成，它们质量不同，化学性质相同。,例如在元素这个课题中，笔者就尝试让学生在下列的微粒（如表1）中进行分类，进而归纳出“元素”的概念，整个过程既顺畅又易懂，效果很好；要不然在初中让学生理解“元素”的概念，那是非常困难的。所以，化学元素观的建构离不开微粒观的建立。,3.2 建立良好的化学反应观能量观,元素观学习当中也涉及到质量守恒定律，物质间的转化在于元素原子当中的组合和反应。这是我们学习化学反应遵循的规则，从而让我们能够推算出化学反应元素的种类。对此，我们要让学生把握化学反应的本质，元素原子之间每种元素的原子数是恒定不变的。因此，通过元素的本质研究物质间的转化。,学生的化学元素观念是一个循序渐进的过程，它贯穿在初中和高中部的化学学习当中，对学生提高化学学科的全面认识具有非常重要的作用，也在学科当中与其它化学知识具有千丝万缕的关联，对此，教师在了解学生学习思维的基础上，掌握学生元素观的构建策略，提高学生的化学认知。,呼吸机的应用6、露凝无游氛，天高风景澈。呼吸机的应用呼吸机的,1,呼吸机的应用-课件,2,呼吸机的应用-课件,3,呼吸机的应用-课件,4,呼吸机的应用-课件,5,呼吸机（Ventilator）是用机械装置改变气道或胸腔的压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。,呼吸机（Ventilator）是用,6,呼吸机的功能,解决通气困难,通气不足,通气过度,解决氧合困难,低氧血症,解决特殊情况下的呼吸替代,手术,强化气道管理,治疗性机械通气,预防性机械通气,呼吸机的功能解决通气困难治疗性机械通气预防性机械通气,7,就是一个工具,我们是用户,我们需要做的是：何时上或下呼吸机,如何调整呼吸机,使用呼吸机时注意的问题,如何让患者安全、舒适、从呼吸机受益,我们需要做的是：何时上或下呼吸机,8,呼吸机的工作台面,监测模板,（病人实际情况）,报警模板,（机器、理想）,控制模板,（针对病人设置）,呼吸机的工作台面监测模板报警模板控制模板,9,机械通气的方式,有创通气（气管插管、气管切开）,无创通气（面罩、鼻罩、喉罩）,机械通气的方式有创通气（气管插管、气管切开）,10,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开,11,呼吸机常用参数设置,潮气量 VT：成人8-12ml/kg,呼吸次数 f：8-20次/分,吸呼比 I：E ：1：1.5-2,吸入氧浓度 FiO2 ：40%-60%,触发灵敏度：容量触发：2-4L/min,压力触发： -1 -2CMH2O,呼气末正压 PEEP ：3-5 cmH2O,Vi （吸气流速）：40100L/min,呼吸机常用参数设置潮气量 VT：成人8-12ml/kg,12,参数的调节,根据动脉血气分析指标,气道压力,心功能和血流动力学状况,参数的调节根据动脉血气分析指标,13,常用的通气模式,（一）自主呼吸,自主呼吸（Spontaneous breath）是患者在自然状态下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气量均由患者自己调节和控制。,常用的通气模式（一）自主呼吸,14,（,二）控制通气,控制通气（Control mode ventilation ,CMV ）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。,临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式,（二）控制通气,15,（三）辅助通气,辅助通气（assist mode ventilation,AMV ）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。,适用于自主呼吸微弱的病人,（四）辅助控制通气,为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于呼吸机的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机器自动转换成控制通气，以保证有足够的通气量。,（三）辅助通气,16,（五）间歇指令通气和同步间歇指令通气,间歇指令通气（ intermittent mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者。,（五）间歇指令通气和同步间歇指令通气,17,同步间歇指令通气（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是为解决IMV 时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6 秒钟结束时即给予一次IPPV。,SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发,同步间歇指令通气（ synchronized inte,18,（六）呼气未正压( Positive End EXpiration Pressure, PEEP ),、PEEP的概念,吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。,、PEEP的主要作用,呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。,呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC ）减少肺内分流改善氧合。,（六）呼气未正压( Positive End EXpira,19,、PEEP的临床主要适应证,低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大， 加用PEEP可以提高氧合量。,肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎,症的消退。,大手术后预防、治疗肺不张。,COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在,小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,、PEEP的临床主要适应证,20,4、应用PEEP的禁忌证,严重循环功能衰竭。,低血容量。,肺气肿。,气胸和支气管胸膜瘘等,。,4、应用PEEP的禁忌证,21,（七）持续气道正压（ Continuous Positive airway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP。,（七）持续气道正压（ Continuous Positiv,22,二、使用呼吸机的监护,二、使用呼吸机的监护,23,使用呼吸机的准备步骤,建立通畅的呼吸道：确定呼吸道是否通常，气管插管或气管切开。,稳定心脏血管功能：上机会产生血压下降或心律不齐。,设定模式与参数，试机可用。,初步设立报警系统，严密监测生命体征、连接监护仪、静脉输液通路通畅。,与清楚患者交流沟通，做好指导，取得配合：,稳定的开始是成功的关键！,使用呼吸机的准备步骤建立通畅的呼吸道：确定呼吸道是否通常，气,24,使用呼吸机病人的护理,1、清楚患者心理护理，示范呼吸机的报警声，并向病人保证当警报发生时，医护人员会及时做适当处理。,2、遵医嘱做动脉血气分析，做为治疗评估的基准值。,3、注意病人对呼吸机的耐受性，异常时及时通知医生。,4、床旁备急救药、吸痰装置、简易呼吸器，,5、密切监测并记录生命体征的变化，保持呼吸道通畅，注意听诊双肺呼吸音，必要时吸痰。,6、注意温湿化的效果，,一般湿化器的温度34-36。,7、及时倾倒管道中的冷凝水。,使用呼吸机病人的护理1、清楚患者心理护理，示范呼吸机的报警声,25,使用呼吸机病人的护理,8、及时处理各种报警。,9、遵医嘱给予镇静或肌松剂。,10、呼吸机使用后0.5-1小时，遵医嘱做血气分析。,11、依病情给予营养支持。,12、建立说话以外的沟通方式，如纸、笔、手势、纸板。,13、注意病人体位，每1-2小时翻身一次，谨防插管受拉扯而移位。,14、保持病房环境清洁。,使用呼吸机病人的护理 8、及时处理各种报警。,26,开始通气后，注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度，以明确：,.通气是否有效？,.通气量、供氧浓度是否合适？,.人机是否同步？（人机对抗者：,调整呼吸机工作参数, 给予镇静剂、麻醉剂；,必要时给予肌松剂）,.患者情况是否改善？,开始通气后，注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸音以及缺氧征象,27,报警设定,一般将呼吸机工作参数20做为报警（alarm)的上、下限值，气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cmH,2,O左右。,切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远，以免发生意外。,报警设定,28,常见报警及处理,一、常见报警,气道压报警,潮气量报警,窒息报警,二、处理,患者方面因素,管道连接方面因素,呼吸机因素,常见报警及处理一、常见报警,29,压力报警,气道压上限2cmH,2,O.,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,压力报警气道压上限,30,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见,31,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传感器异常,气道压过低原因人工气道脱落,32,潮气量报警,潮气量下限：V,E,4L/min,潮气量上限：V,E,10-12L/min,潮气量报警潮气量下限：VE4L/min,33,潮气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,气源故障（氧气和压缩空气）,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,潮气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理,34,处理程序,严重通气不足,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压给氧，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,监测病人病情的变化、调整呼吸机参数,处理程序严重通气不足,35,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,通气过量原因,36,窒息报警,一种需紧急处理的报警,呼吸机在设置的时间内没有检出呼吸时（病人无自主呼吸、呼吸机未给予呼吸）即发生窒息报警。通常阈值设定在10-20s，或为呼吸机给予两次呼吸的时间间隔。,窒息报警一种需紧急处理的报警,37,原因：,管道脱落呼吸频率过慢呼吸潮气量过小,呼吸无力无自主呼吸,处理：,撤离呼吸机，气囊加压给氧,检查呼吸机,调整呼吸机模式与参数,原因：管道脱落呼吸频率过慢呼吸潮气量过小,38,其他报警,断电,气源供应故障,吸氧浓度改变,吸入气温度,其他报警断电,39,无创通气的不良反应,口咽干燥,鼻梁皮损,恐惧,胀气,误吸,漏气,排痰障碍,睡眠时上气道阻塞,无创通气时最常见的问题：人机对抗,无创通气的不良反应口咽干燥误吸无创通气时最常见的问题：人机对,40,人机对抗的原因,病人本身的原因：,身体姿势的改变,呼吸困难,腹胀,紧张不安,人机对抗的原因病人本身的原因：,41,人机对抗的原因,呼吸机的问题：,系统漏气,不适当的敏感度设定,不适当的吸气流量设定,病人及呼吸机不协调：,人机对抗的原因呼吸机的问题：,42,人机对抗时病人体征,病人征象,呼吸急促,出汗,鼻翼外张,肋间肌内缩、锁骨上窝凹陷、胸腹不协调,心动过速、心律不齐,低血压,肤色苍白或发绀,烦躁不安,人机对抗时病人体征病人征象,43,人机对抗的处理措施,停用呼吸机，使用简易呼吸器,迅速评估病人,维持呼吸道通畅，必要时吸痰,检查有无气胸，并做紧急处理,安抚病人并解释，以减轻因焦虑而无法与呼吸机配合,必要时遵医嘱给予镇静剂、肌松剂等，严密观察药物效果。,检查呼吸机接头是否松脱、设定是否适当,人工气道患者：,检查气管内插管或气切套管是否有扭结，位置是否正确，气囊是否完好充盈，必要时重插。,人机对抗的处理措施停用呼吸机，使用简易呼吸器,44,四、脱机,四、脱机,45,脱机的适应症,意识清醒、咳嗽反射正常,自主呼吸模式12-48小时、无呼吸窘迫,病情稳定,电解质平衡、血气正常,胸片明显好转或正常,营养及体液状况能维持机体代谢需要,生命体征稳定，HR110次/分，平均动脉压80mmHg,呼吸音正常，呼吸道分泌物减少。,脱机的适应症意识清醒、咳嗽反射正常,46,撤机的标准,1. 氧合指标：,FiO, 70 mm Hg,并且 PEEP 200;,2. 通气指标：,血气分析示：PaCO,35 -45 mm Hg,pH 为 7.35 -7.45,撤机的标准1. 氧合指标：,47,撤机的标准,3. 呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。,（1）每分钟通气量（MV）：正常6L/分，MV 5L/分，但 300 ml 考虑撤机：, 300 ml 无维持肺泡通气量的能力。,（3）呼吸频率（RR）：RR 60mmHg或SaO,2,90-95%,拔除人工气道,撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准,鼓励咳嗽和排痰,对脱机后病人尤为重要,直接撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常,49,分次间断撤离,尤其适用于COPD病人,改变通气模式,SIMV：逐步减少呼吸频率,PSV：逐步降低压力支持水平,CPAP：较为常用,SPONT: 成功率较高,间断脱机：,有利于解决脱机困难问题,分次间断撤离尤其适用于COPD病人,50,撤机准备,监测生命体征,清理呼吸道,做好心理护理,备好吸氧、吸痰装置,呼吸机处于备用状态,撤机准备监测生命体征,51,撤机后患者的管理,进一步控制肺部感染,维持酸碱和水电解质平衡,解除支气管痉挛,其他治疗：氧疗、化痰等,撤机后患者的管理进一步控制肺部感染,52,脱机失败的指标,呼吸频率30-35次/分，异常的呼吸类型，胸腹部矛盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气V20次/分、心律不齐（快速心房纤颤、室性异位心律）ST 改变或血压下降超过 20 mmHg、皮温改变。,神经症状改变：如焦虑、躁动、嗜睡等表明有低氧血症或高碳酸血症。,恢复机械通气至少1224 小时后，再尝试另一次脱机。,脱机失败的指标呼吸频率30-35次/分，异常的呼吸类型，,53,脱机失败的原因,原发病因未解除,呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼,应用镇静、肌松剂期间,病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍,气道分泌物多、肺部感染未控制,病人在心理上产生依赖,脱机失败的原因原发病因未解除,54,呼吸机的应用重在实践,欢迎到重症医学科来共同探讨,谢谢聆听,呼吸机的应用重在实践谢谢聆听,55,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,56,