快速康复理念在外科患者围术期应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速康复理念在外科患者围术期应用,快速康复理念在外科患者围术期应用,1,目录,CONTENTS,概 念,01,具体实施内容,02,FTS,与传统方法比较,03,小结及展望,04,目录CONTENTS 概 念01具体实,2,概 念,快速康复外科,（,fast-track,surgery FTS,）又称,“,促进,术后恢复综合方案（,ERAS)”,，,是指在围术期采用有循证医学证,据的一系列优化措施，,来阻断或减轻机,体的应激反应，,以达到使患者术后快速康,复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。,概 念快速康复外科（fast-track,3,由丹麦外科医生,Kehlet,等提出并且予以实施,核心原则：减少创伤和应激,由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施核心原则：减少创,4,发展史,1999,年,2001,年,2005,年,最经典,FTS,最早见于,1999,年丹麦的医生,Kehlet,在美国外科年会的报告中，随后,Kehlet,探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；,欧洲五国率先组成了,ERAS,合作组（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),欧洲临床营养和代谢委员会（,EPESN),提出了,ERAS,的统一方案,在结直肠疾病中,FTS,应用最经典，并逐步拓展到外科所有手术,2006,年,我国最早的相关报道见于,2006,年,发展史1999年2001年2005年最经典FTS最早见于19,5,FTS,与传统方法比较,FTS与传统方法比较,6,FTS,与传统方法比较,FTS与传统方法比较,7,第二军医大学，2014,7.,我国最早的相关报道见于2006年,加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感,如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；,疼痛所致的免疫及不良后果：如延缓伤口愈合、,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。,口服止痛药可以很好地止痛,2016年6月普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同,2015年7月举办了第一届中国ERAS学术年会,维持血浆渗透压，减少渗出,FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。,2015年7月举办了第一届中国ERAS学术年会,不彻夜禁食，术前10h流质饮食，,输入的晶体液可能较多的,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,应避免使用可以引起恶心呕吐的药物,术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.,手术结束后6h少量进水，总量2h,内脏或伤口暴露,大量输入低温液体或血液,失血和休克导致组织灌注不足和产热不足,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,刺激机体产热，加剧,氧消耗和机体缺氧,刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧,影响凝血功能、白细胞功能障碍,诱发心律失常,切口感染,低体温对机体的影响,术中保温低体温环境温度过低刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释,21,术中保温,维持术中体温的益处,减小,麻醉,恢复时,寒颤的发生,降低术后切口感染率,降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率,减少氮分解,减少术中输血量,减轻患者的不适感,，减少咳嗽、发热等发生率,陈荣珠,.,综合保温措施在肝脏手术患者快速康复外科中的应用,J.,实用肝脏杂志，,2014,7,（,17,）,术中保温维持术中体温的益处减小麻醉恢复时寒颤的发生陈荣珠.综,22,手术室室温控制,2225,术中保温,术中保温,患者非手术部位保暖：应,用暖风机、保温毯和保温,被防止体温降低（皮肤丢,失热量占 90%）,手术室室温控制2225术中保温术中保温患者非手术部位保暖,23,术中保温,输入液体和腹腔灌洗液,加温,37,麻醉气体加温： 使呼吸机中,干燥寒冷的麻醉气体实现恒温、,湿化和暖化，可以减少,10%,的,热量散失,1,人工鼻,方华,.,手术患者低体温防护的研究进展,J.,护理实践与研究，,2015,12,（,8,）,.,术中保温 输入液体和腹腔灌洗液麻醉气体加温： 使呼吸机中人工,24,控制性输液,围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论最多。,为了维持一个理想的血压,传统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。,传统补液方法,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。,FTS,补液方法,姜华，李云涛,.,加速康复外科在择期结直肠手术中的评估,J.,中国普外科基础与临床杂志，,2016,8.,控制性输液围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论,25,控制性输液,提供基本需要,关键：保证有效循环血容量，保障氧供,防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）,兼顾：酸碱平衡调节,首先液体治疗，稳定后营养支持,术中液体输注,4-6ml/kg/h,术中输液原则,郑捷,.,控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围术期的临床研究,J.,临床外科杂志，,2017,7.,控制性输液 提供基本需要术中液体输注术中输液原则 郑捷,26,控制性输液,肠道水肿,直接导致或加重术后肠梗阻。,延长胃排空时间、排气排便时间,组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合,凝血功能,增加心脏并发症,增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率,过度补液危害,控制性输液 肠道水肿过度补液危害,27,晶体液的不利因素,输入的晶体液可能较多的,蓄积在组织间隙,术后第3天，蓄积在组织间,隙的液体开始返回血管内，,尿量增加,若心、肺功能不良，则高,容量易导致心衰、肺水肿,控制性输液,晶体液的不利因素 输入的晶体液可能较多的控制性输液,28,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、,分钟单剂量的方式使用。,快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用D.,必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟,快速康复的措施都应属于FTS范畴。,学证据，以改善手术病人的预后。,口服止痛药可以很好地止痛,快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用D.,不整夜禁食，术前2h进水,复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。,减少术后胰岛素抵抗的发生率,护理计划表，确定康复治疗目标,上海医药，2017,12.,肠道灌洗，目的是减少手术后腹腔感染和,必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟,(依诺肝素 20mg)，并在,护理管理杂志，2015,11.,打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,传统肠道准备 患者舒适度降低，灌肠有,临床外科杂志，2017,7.,烧伤,快速康复的措施都应属于FTS范畴。,8%的外科手术患者合并肺部并发症,口服止痛药可以很好地止痛,不彻夜禁食，术前10h流质饮食，,临床外科杂志，2017,7.,激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增,减轻应激，保护免疫功能,远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人,术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.,术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内,若心、肺功能不良，则高,8%的外科手术患者合并肺部并发症,体的应激反应，以达到使患者术后快速康,分钟单剂量的方式使用。,实用医学杂志，2014,31（7）,腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究D.,欧洲临床营养和代谢委员会（EPESN)提出了ERAS的统一方案,欧洲临床营养和代谢委员会（EPESN)提出了ERAS的统一方案,道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大,减少术后胰岛素抵抗的发生率,控制性输液,少量输入即可维持血压,减少组织水肿,快速充分恢复全身循环和微循环的血流 ，更好,改善组织氧合,维持血浆渗透压，减少渗出,输注胶体液？,谢铁强，李永平,.,肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效,果比较,J.,临床误诊误治，,2017,1.,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放烧伤控制性输液 少量输入,29,微创手术应用,微创手术切口小可使炎性,反应最小化（关节镜手术、,微创化手术如小切口技术,和规范化手术技巧等）,微创手术可以减少软组织,损伤、缩短手术时间、减,少术中出血、减轻术后疼,痛、加速康复、早期出院,以及改善美观。,微创手术应用微创手术切口小可使炎性,30,抗生素应用,预防性抗生素的使用可防止手术,部位感染，应该在切皮前,3060,分钟,单剂量的方式使用。,术中也可能使用重复剂量，这个由,药物的半衰期和手术持续时间来决,定。,抗生素应用预防性抗生素的使用可防止手术术中也可能使用重复剂量,31,快速康复外科的主要措施,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复,早期饮水与进食及下床活动,留置硬膜外导管止痛，少用,阿,片类镇痛药,每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,术 后,快速康复外科的主要措施术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,32,不放置不必要的引流,伤口感染、血肿、伤口裂开等,并发症与是否放置引流管无关,系。,术中必须仔细充分止血，不常规放置引,流，这样利于早期下床活动锻炼，加速,康复过程。,胰腺,手术,不放置不必要的引流伤口感染、血肿、伤口裂开等胰腺,33,尿管留置,传统方法,FTS,放置,34,天,影响病人术后的早,期活动,增加尿路感染的几,率,硬膜外止痛时一天,后拔除,直肠经腹前低位切,除时放置,2,天,吴茜，马晶晶,.,快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用,J.,护理管理杂志，,2015,11.,尿管留置传统方法FTS放置34天硬膜外止痛时一天 吴茜,34,术后恶心呕吐的治疗,应避免使用可以引起恶心呕吐的药物,使用副反应少的药物,预防性地使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等,多模式预防止吐,避免使用吸入麻醉药,最小化,使用阿片药物,联合使用抗呕,吐药物昂丹司琼、地塞米松,术后恶心呕吐的治疗应避免使用可以引起恶心呕吐的药物避免使用吸,35,预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动,使用硬膜外止痛,避免或减少使用阿片类药物,避免过量液体输入,早期恢复口服进食,早期下床活动,咀嚼口香糖的,“,假饲,”,治,疗，可促进肠蠕动恢复，,缩短术后肠麻痹时间,预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动 使用硬膜外止痛,36,早期进食进水,传统方法,必须等到排气后,方可进食，口服,辅助营养常在术,后,45,天进行,营养不良,FTS,手术结束后,6h,少量进水，总量,10%,的患者可能会出现慢性疼痛。,韩文军,.,腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究,D.,第二军医大学，,2014,7.,镇痛不足危害,术后镇痛疼痛所致的免疫及不良后果：如延缓伤口愈合、韩文军.腹,39,术后镇痛措施,护士应根据患者面部表情及语言,描述评估患者疼痛程度。,运用暗示、分散注意力、音乐或,药物等方法减轻疼痛。,良好的镇痛（镇痛泵）可以,改善患者的焦虑情绪，保证,患者早期活动和进食。,术后镇痛措施护士应根据患者面部表情及语言,40,止疼药选择,避免使用阿片类镇痛药: 除本身具有作用于消化,道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大,麻醉药物抑制肠蠕动的效应。,推荐非甾体类镇痛药: 如布洛芬、痛立克等,-镇痛,-减轻术后炎症反应,-,用于术后镇痛越早越好,欧美推荐：,NSAIDs,术后镇痛基础药,止疼药选择 避免使用阿片类镇痛药: 除本身具有作用于消化欧,41,出院标准,口服止痛药可以很好地止痛,恢复进食固体食物,无须静脉输液,可以自由活动到卫生间,病人达到以上全部要求并愿意出院,确定的出院指征应严格遵守,出院标准 口服止痛药可以很好地止痛,42,FTS,并非仅限于上述治疗手段，只要病人围手术期的,远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人,快速康复的措施都应属于,FTS,范畴。,FTS,没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医,学证据，以改善手术病人的预后。,FTS,特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、,理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案。,小结及展望,FTS并非仅限于上述治疗手段，只要病人围手术期的小结及展望,43,概 念,-用于术后镇痛越早越好,如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,2013年南京大学研究生毕业论文研究结果显示,少术中出血、减轻术后疼,8%的外科手术患者合并肺部并发症,护士应介绍手术室的环境及工作流程，针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。,远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人,烧伤,刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧,加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,2016年6月普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同,不彻夜禁食，术前10h流质饮食，,快速康复外科的主要措施,运用暗示、分散注意力、音乐或,远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人,FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医,被防止体温降低（皮肤丢,确定的出院指征应严格遵守,肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效,FTS,观念和原则比,FTS,某一具体措施更有意义。,FTS理念充分体现了以患者为中心，强调微创精,细的手术，优化的麻醉方法，强调术前、术中、,术后护理的作用，体现以人为本的个性化护理理,念。,FTS护理运用于临床，已初显成效，取得良好的,社会和经济效益。,小结及展望,概 念 FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。小,44,FTS,团队,外科医生,麻醉医师,营养师,心理学家,护理人员,家庭,/,辅助管理,FTS团队外科医生,45,关键：保证有效循环血容量，保障氧供,术前1天晚上进食流质，术前2h给予口服12.,减轻应激，保护免疫功能,激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增,注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。,激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增,术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复,FTS最早见于1999年丹麦的医生Kehlet在美国外科年会的报告中，随后Kehlet探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；,推荐非甾体类镇痛药: 如布洛芬、痛立克等,术中也可能使用重复剂量，这个由,所有手术患者均应在术前,快速康复外科的主要措施,关键：保证有效循环血容量，保障氧供,分钟单剂量的方式使用。,患者早期活动和进食。,马雪玲，王玉珏，结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展J.,实用肝脏杂志，2014,7（17）,口服止痛药可以很好地止痛,加速康复外科在择期结直肠手术中的评估J.,2016年6月普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同,细的手术，优化的麻醉方法，强调术前、术中、,我国的,ERAS,协作组,2015年我国成立了中华医学会加速康复外科协作组,2015,年7月举办了第一届中国ERAS学术年会,2015年,8,月中国医师协会麻醉学医师分会颁布了中国第一,部麻醉相关的ERAS专家共识。,2016,年6月普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同,完成了“中国加速康复外科围手术期管理专家共识,”。,关键：保证有效循环血容量，保障氧供我国的ERAS协作组201,46,