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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,第九章 重症监测治疗,1,医学课件ppt,第九章 重症监测治疗1医学课件ppt,第一节 重症监测治疗,一、概述,重症监测治疗室,(intensivecareunit,ICU)是集中各有关专业的知识和技术,对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。,2,医学课件ppt,第一节 重症监测治疗一、概述2医学课件ppt,ICU:,来源与麻醉恢复室和休克治疗室。病人在恢复室得到密切观察,及时发现病情变化,易于避免并发症。有利于降低死亡率和(或)致残率,提高医疗质量。,3,医学课件ppt,ICU:3医学课件ppt,特点,:,疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。,4,医学课件ppt,特点:4医学课件ppt,规模,:,病床在500张以下者可设综合ICU,500张以上者可设专业ICU。如:,外科重症监测治疗病房(SICU)、,冠心病监测治疗病房(CCU),呼吸监测治疗病房(RICU)等。,ICU的床位可占医院病床数的3%6%。,5,医学课件ppt,规模:5医学课件ppt,设备:,多功能监测仪、,心排除量测定仪、,肺量计、,脉搏血氧饱和仪、,潮气末CO,2,测定仪、,血气分析仪、,呼吸器、,氧治疗用具、,除颤器、,输液泵,各种急救用具等。,6,医学课件ppt,设备:多功能监测仪、呼吸器、6医学课件ppt,ICU,是一个多专业协作的医疗单位,,病人入ICU,后由ICU主治医师负责管理治疗,但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。护士总数与床位数之比341,7,医学课件ppt,ICU是一个多专业协作的医疗单位,病人入ICU后由ICU主治,收治病人的种类包括,:,严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者;,各种原因引起的循环功能失代偿,需要以药物或特殊设备来支持其功能者;,有可能发生呼吸衰竭,需要严密监测呼吸功能,或需要用呼吸器治疗者;,严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者,麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。,8,医学课件ppt,收治病人的种类包括:8医学课件ppt,二、ICU的工作内容,ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测,预测病情变化和发展趋势;改善和促进器官功能的恢复,进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病。,主要内容包括,:循环系统、呼吸系统,9,医学课件ppt,二、ICU的工作内容ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功,循环系统,循环监测,心电图监测,:了解心率的快慢,心率失常的类型及心肌缺血等。,血液动力学监测,:尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。,10,医学课件ppt,循环系统10医学课件ppt,CVP与BP关系的临床意义,CVP,BP,临床意义,低,低,血容量不足,低,正常,血容量轻度不足,高,低,心功能不全 ,容量相对多,高,正常,容量血管收缩 ,肺循环阻力高,正常,低,心输出量低,容量血管过度收缩,11,医学课件ppt,CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低,血流动力学参数及计算方法,12,医学课件ppt,血流动力学参数及计算方法12医学课件ppt,13,医学课件ppt,13医学课件ppt,14,医学课件ppt,14医学课件ppt,15,医学课件ppt,15医学课件ppt,循环系统监测,PCWP10mmHg,,心脏前负荷,有循环血量不足,参考红细胞比容及血浆渗透压,选择不同的液体补充。,PCWP18mmHg,,心脏前负荷,应用利尿剂或血管扩张药,可使PCWP,以保护心脏功能,CO或不变。,当TPR100kPas/L,,心脏后负荷,应补充血容量,并可辅以血管收缩药治疗。,当TPR200kPas/L,,心脏后负荷,用血管扩张药,可使SV和CO,并可降低心机耗氧量。,当心机收缩力,时,表示CI和LVSWI,可用正性肌力药物治疗。,16,医学课件ppt,循环系统监测16医学课件ppt,呼吸系统,呼吸功能监测,术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一,术前肺功能正常者术后发病率为3%,而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。,17,医学课件ppt,呼吸系统呼吸功能监测 17医学课件ppt,常用呼吸功能监测参数,参 数,正常值,机械通气指征,潮气量(V,T,,ml/kg),57,呼吸频率(RR,BPM),12 20,35,死腔量/潮气量(V,D,/V,T,),0.25 0.40,0.60,二氧化碳分压(PaCO,2,,mmHg),35 45,55,氧分压(PaO,2,,mmHg),80 100,70(吸O2),血氧饱和度(SaO,2,,%),96 1 00,肺内分流量(Q,s,/Q,T,,%),3 5,20,肺活量(V,C,,ml/kg),65 75,15,最大吸气量(MIF,cmH,2,O),75 100,25,18,医学课件ppt,常用呼吸功能监测参数 参 数,呼吸治疗,氧治疗,氧治疗是通过 吸入不同浓度的 氧,使吸入氧浓度(F iO,2,)和肺泡气的氧分压(PaO,2,)升高,动脉血氧分压(PaO,2,),达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,19,医学课件ppt,呼吸治疗19医学课件ppt,高流量系统,:用文图里(Venturi)面罩,FiO,2,可稳定的控制并调节。,高流量吸氧时氧浓度的调节,FiO,2,0.24,0.28,0.31,0.35,0.4,0.5,0.60,0.7,氧/空气,1/25,1/10,1/7,1/5,1/3,1/1.7,1/1,1/0.6,氧流量(L/min),4,4,6,8,8,12,12,12,总流量(L/min),104,44,48,48,32,32,24,19,20,医学课件ppt,高流量系统FiO20.240.280.310.350.40.,低流量吸氧时氧浓度的调节,低流量系统,:,常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,吸氧,方法,鼻导管吸氧,面罩吸氧,贮气囊,面罩吸氧,氧流量,(L/min),1,2,3,4,5,6,56,6 7,7 8,6,7,8 10,FiO,2,0.24,0.28,0.32,0.36,0.4,0.44,0.4,0.5,0.6,0.6,0.7,0.8,21,医学课件ppt,低流量吸氧时氧浓度的调节吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊氧流量1,呼吸治疗,机械通气,:机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO,2,70mmHg, PaCO,2,正常或偏低,程为换气功能衰竭ARDS;如PaO,2,60mmhg, PaCO,2,50 mmHg程为通气功能衰竭。,22,医学课件ppt,呼吸治疗机械通气:机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸,通气功能障碍引起的呼衰 :,机械通气可纠正。,换气功能障碍引起的呼衰:,机械通气难以改善,应采用综合治疗,包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,23,医学课件ppt,通气功能障碍引起的呼衰 :23医学课件ppt,常用机械通气模式,控制通气(control-mode ventilation,CMV),辅助/控制通气(assist/ control-mode ventilation ),同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ),呼气末正压通气治疗(positive end-expiratory pressure,PEEP),24,医学课件ppt,常用机械通气模式24医学课件ppt,病人病情评估表,一、治疗评分系统(therapeutic intervention scoring system, TISS)是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。,积分越高,表示病情越严重。,25,医学课件ppt,病人病情评估表25医学课件ppt,TISS评分标准,评分,标 准,4 分,(1)心搏骤停或电除颤后(48h内),(2)控制呼吸,用或不用PEEP,(3)控制呼吸,间断或持续用肌松药,(4)食管静脉出血,三腔管压迫止血,(5)持续动脉内输液,(6)放置肺动脉漂浮导管,(7)心房和(或)心室起搏,(8)病情不稳定者行血液透析,(9)腹膜透析,(10)人工低温,(11)加压输血,(12)抗休克裤(MAST),(14)输血小板,(15)主动脉球囊反搏(IABP),(16)急充分反映手术(24 h内),(17)急性消化道出血灌洗,(18)急诊行内镜或纤维支气管镜检,(19)应用血管活性药物(1种),26,医学课件ppt,TISS评分标准评分标,3分,(1)静脉营养(包括肾心肝衰营养液),(2)备用起搏器,(3)胸腔引流,(4)IMV或辅助通气,(5)应用CPAP治疗,(6)经中心静脉输高浓度钾,(7)经鼻或口气管内插管,(8)无人工气道者行气管内吸引,(9)代谢平衡复杂,频繁调整出入量,(10),频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标( 4次/班),(11)频繁成分输血( 5U/24h),(12)非常规静脉单次注药,(13)静滴一种血管活性药物,(14)持续静滴抗心律失常药物,(15)电转复治疗心律失常,(16)应用降温毯,(17)动脉置管测压,(18)48h内快速洋地黄化,(19)测定心排出量,(20)快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿,(21)积极纠正代谢性碱中毒,(22)积极纠正代谢性酸中毒,(23)紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺,(24)积极抗凝治疗(最初48h),(25)因容量超负荷行静脉放血,(26)静脉应用2种以上抗生素,(27)药物治疗惊厥或代谢性脑病(发病48h内),(28)复杂性骨牵引,27,医学课件ppt,3分(1)静脉营养(包括肾心肝衰营养液)(15)电转复治疗心,2分,(1)监测CVP,(2)同时开放2条静脉输液,(3)病情稳定者行血液透析,(4)48h内的气管切开,(5)气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸,(6)鼻饲,(7)因体液丢失过多行补液治疗,(8)静脉化疗,(9)每小时记录神经生命体征,(10)频繁更换敷料,(11)静滴垂体后叶素,1分,(1)监测ECG,(2)每小时记录生命体征,(3)开放1条静脉输液,(4)慢性抗凝治疗,(5)常规记录24h出入量,(6)急查血常规,(7)按计划间歇静脉用药,(8)常规更换敷料,(9)常规骨牵引,(10)气管切开护理,(11)褥疮,(12)留置导尿管,(13)吸氧治疗(鼻管或面罩),(14)静脉应用抗生素(2种),(15)胸部物理治疗,(16)伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创,(17)胃肠减压,(18)外周静脉营养或脂肪乳剂输入,28,医学课件ppt,2分(1)监测CVP(6)鼻饲1分(1)监测ECG(11)褥,二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),评分系统,是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分,。,29,医学课件ppt,二、APACHE(acute physiology and,二、APACHE,评分系统(病情评分),生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1、体温(肛温)(),41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2、平均动脉压(mmHg),160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3、心室率(次/分),180,140-179,110-139,7.-109,55-69,39,4、呼吸(次/分),50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2, 0.5),500,350-499,200-349, 200,b:p,aO,2,(F,!,O,2, 0.5), 70,61-70,55-60, 55,6、动脉PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7、血浆钠(mmol/L),180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8、血浆钾(mmol/L),7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9, 2.5,30,医学课件ppt,二、APACHE评分系统(病情评分)生理指标不正常值高限0,9、血浆肌酐(mg/dl)急性肾衰评分加倍),3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4, 0.6,10、HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11、白细胞(千/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12、Glasgow评分(GCS)=15-实测GCS值,A、总急性生理评分(APS)=12项评分总和,C、慢性健康善评分;,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分;,a、不能手术或急诊手术者-5分,b、择期手术者-2分,APACHE,评分;,A+B+C的和,A;APS评分,B,:,年龄评分,C:慢性健康状况评分,B、年龄评分,年龄(岁),评分值,44,0,45-54,2,APACHE,总值评分,;,55-64,3,65-74,5,75,6,31,医学课件ppt,9、血浆肌酐(mg/dl)急性肾衰评分加倍)3.52-3.,
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