慢性肾脏病诊治进展及诊治策略课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略,1,慢性肾脏病,(,CKD),定义,肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,-,病理异常,-,肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,GFR60 mL/min/1.73m23,个月，有或无肾损害,慢性肾脏病(CKD)定义肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功,2,CKD,是世界性公共健康问题,美国*,日本*,中国*,CKD,的发病率,10.9%,9.7%,(40,岁以上,),CKD,病人总数,2,千万,1,亿,透析、移植病人数,32.0,万,20.6,万,8.0,万,ESRD,年增长速度,3.0%,7.0%,10.0%,每年医药费用,$100,亿,$100,亿,￥,48,亿,CKD是世界性公共健康问题美国*日本*中国*CKD的发,3,全球透析患者增长迅速,全球透析患者增长迅速,4,(,每年,3,月第,2,个周四,),大陆,(,部分地区,),CKD,的发病率,10%,CKD,患者,50%,没及时诊治，约,80%,死亡,ESRD,替代,治疗,(,透析,),费用,10,万元,/,年,京、沪两地每年新接受透析患者,4000,名,Are Your Kidneys OK ?,5,慢性肾脏病（,CKD,）分期,0.2,0.5,4.3,31,5,期 ,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,肾小球滤过率,ml / min / 1.73 m2,64,发生率,ESRD,慢性肾脏病（CKD）分期0.20.54.331 5,6,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略课件,7,MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤,100mg+NS200mlIvgtt 1/w10,高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响,肾排钠障碍 细胞外液容量扩张,刺激炎症和血管活性基因(RAS),原发性肾病-根据病理类型制定治疗方案,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳,GFR 下降 稳定 上升,部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,Kidney Int.,100mg+NS200mlIvgtt 1/w10,蛋白尿是ESRD的最强预测因子,刺激炎症和血管活性基因(RAS),转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50%,5 20,基线收缩压水平 (mm Hg),Are Your Kidneys OK ?,防治ACEI和ARB应用过程中副作用,251g/天 130/80 98,蛋白尿是ESRD的最强预测因子,根据分期制定临床行动方案,MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤根据分期制定临,8,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（,SLE),梗阻性,淀粉样变,慢性肾病常见原因 遗传性 糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球,9,（,1,）高血压,（,2,）蛋白尿,（,3,）肾脏局部,RAS,激活,（,4,）高血糖,（,5,）高蛋白饮食,（,6,）高钠饮食,（,7,）高脂血症,（,8,）吸烟,（,9,） 高同型半胱氨酸血症,（,10,）高胰岛素血症,（,11,）高磷血症,（,12,）严重贫血,（,13,）醛固酮增多,（,14,）高凝状态,（,15,）低钾,（,16,）男性,促进,CKD,进展的危险因素,促进 CKD 进展的危险因素,10,高血压,严重程度,慢性肾脏,疾病,(,CKD,),进展历程,150,120,90,60,30,15,0,GFR,ml/min/1.73m,2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,CKD,特点,:,肾功能进行性减退,第,1,阶段,高灌注,第,2,阶段,肾功能轻度,第,5,阶段,ESRD,ESRD,：终末期肾病，既需要血透或肾移植,第,3,阶段,肾功能中度,第,4,阶段,肾功能重度,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92,（,Suppl,）,: S45-S49,CVD,事件,高血压慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 15012090603,11,CKD,与,CVD,关系,大量蛋白尿,微量蛋白尿,血肌酐升高,终末期肾病,心血管事件,死亡,CKD与CVD关系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高终末期肾病心,12,CKD,ESRD,CVD,CKD,人群同时面临,ESRD,和,CVD,的双重威胁,CKD,患者在发展到,ESRD,之前可能已死于,CVD,并发症,CKD,患者在发展到,ESRD,之后也可能死于,CVD,并发症,CKDESRD CVDCKD人群同时面临CKD患者在发展到E,13,CKD,ESRD,CVD,CKD,人群同时面临,ESRD,和,CVD,的双重威胁,CKD,患者在发展到,ESRD,之前可能已死于,CVD,并发症,CKD,患者在发展到,ESRD,之后也可能死于,CVD,并发症,透析主要死因,CKDESRD CVDCKD人群同时面临CKD患者在发展到E,14,免疫复合物沉积,高血压,高血糖,蛋白尿,肾血流动力学异常,脂质代谢紊乱,细胞因子,/,生长因子,肾小球硬化,低蛋白血症,高凝状态,肾血管硬化,小管间质硬化,疤痕肾,肾缺血,免疫复合物沉积高血压高血糖蛋白尿肾血流动力学异常脂质代谢紊乱,15,高血压,肾脏疾病,PGC,蛋白尿,细胞因子,/,生长因子,肾小血管硬化,肾脏缺血,小管间质损害,肾脏硬化,/,GFR,水钠潴留,高血压,/,蛋白尿对肾脏病进展的影响,高血压肾脏疾病PGC蛋白尿细胞因子/生长因子肾小血管硬化,16,肾小球毛细血管高压,肾小球对大分子物质通透性,大量蛋白质被肾小管重吸收,刺激炎症和血管活性基因,(,RAS,),成纤维细胞增殖,间质炎症反应,合成细胞外基质,(,ECM,),肾疤痕化,(,硬化,),蛋白尿促进肾损害的机理,肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小,17,微量白蛋白尿的临床意义,MAU,（,microalbunminuria,）微量白蛋白尿,尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来,(,白蛋白,/,肌酐,30-300 mg/g Cr,),MAU,是反应心脏和肾脏小血管病变的标志,MAU,是增加糖尿病,CVD,事件,(,死亡率,),的标志,40% 2,型糖尿病,MAU,患者,5-10,年内发展到临床蛋白尿,MAU,是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤,敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）,微量白蛋白尿的临床意义MAU（microalbunminur,18,血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L,梗阻因素-解除梗阻,MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤,大陆(部分地区)CKD的发病率10%,Kidney Int.,Kidney Int.,免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）,有效控制血压和降低蛋白尿是延缓CKD进展至ESRD的关键,40% 2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿,CKD 5期 1.,ESRD和CVD的双重威胁,蛋白尿是ESRD的最强预测因子,2月内，是正常药物反应勿停药！,在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,54 mmol/L，应调整治疗措施,降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进,首选ACEI（或ARB ),若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析34周,SF100ug/L TSAT20%,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L,19,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略课件,20,延缓,CKD,的策略,延缓CKD的策略,21,低蛋白饮食,治疗原发病,降低蛋白尿,严格控制血压,纠正钙磷代谢,纠正贫血,延缓,CKD,的策略,低蛋白饮食延缓CKD的策略,22,低蛋白饮食,低蛋白饮食,23,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,增加脂酶活性，改善脂代谢,降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,24,低蛋白饮食的方案,摄入足够的热量,(30kcal/kg/d,),优质蛋白饮食,GFR (ml/min),蛋白质,(g/d) 2050,0.6/kg+5 520 0.6/kg,5 20,必需氨基酸的补充（复方,酮酸,）,低蛋白饮食的方案摄入足够的热量 (30kcal/kg/d ),25,治疗原发病,治疗原发病,26,明确肾脏损害的病因,排除肾脏损害的继发因素,原发性肾病？,明确肾脏病理类型,肾穿刺活检的意义,明确肾脏损害的病因排除肾脏损害的继发因素,27,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（,SLE),梗阻性,淀粉样变,慢性肾病常见原因 遗传性 糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球,28,蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素,血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗,ESRD和CVD的双重威胁,-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,大量蛋白质被肾小管重吸收,Are Your Kidneys OK ?,免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）,防治ACEI和ARB应用过程中副作用,根据分期制定临床行动方案,GFR (ml/min) 蛋白质 (g/d) 2050 0.,251g/天 130/80 98,高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响,SCr升高幅度30，常发生用药头,大陆(部分地区)CKD的发病率10%,RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响,CRF患者贫血不可避免,必需氨基酸的补充（复方酮酸）,无论选用何类药物，降压达标最重要,肾病综合征有效血容量不足,ESRD和CVD的双重威胁,40% 2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿,根据分期制定临床行动方案,必需氨基酸的补充（复方酮酸）,558 - 1245.,54 mmol/L，应调整治疗措施,Zeeuw DD,et al.,ESRD和CVD的双重威胁,基线收缩压水平 (mm Hg),2.,与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留,251g/天 130/80 98,无论选用何类药物，降压达标最重要,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,无论选用何类药物，降压达标最重要,54 mmol/L，应调整治疗措施,蛋白尿是ESRD的最强预测因子,京、沪两地每年新接受透析患者4000名,积极治疗原发病,糖尿病,-,严格控制血糖、高血脂、高血压,高血压,-,严格控制血压,免疫因素,-,免疫抑制剂的规范用药（,SLE,、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）,原发性肾病,-,根据病理类型制定治疗方案,感染因素,-,控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）,梗阻因素,-,解除梗阻,蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素根据分期制定临床行动方案积,29,控制蛋白尿,控制蛋白尿,30,蛋白尿与进行性肾损害,蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素,在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,蛋白尿与进行性肾损害蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素,31,165,2544.5,1245.5 - 2544.5,558 - 1245.5,基线蛋白尿水平,(mg/d),基线收缩压水平,(mm Hg),ESRD HR,15.4,5.5,2.4,1.4,13.2,6.7,1.8,1.0,15.7,2.0,1.6,0.9,17.1,3.6,1.1,1.0,0,5,10,15,20,蛋白尿是,ESRD,的最强预测因子,蛋白尿达标是重中之重,RENAAL,研究,:,基线收缩压或蛋白尿对,ESRD,的影响,Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51,165558,32,基线蛋白尿是,ESRD,的最强预测因子,RENAAL,研究,:,基线蛋白尿与,ESRD,危险的关系,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,月,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,1.5 g/g,1.53.0 g/g,3.0 g/g,ESRD,发生率,%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白,:,肌酐比率计算,白蛋白尿,(g/g),校正后,HR,P,危险增加,1.5-3 vs 1.5,3.23,3 vs 1.5,8.10,3 vs 1.5- 3,2.51,0.0001,3,倍,基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子RENAAL研究:基线蛋白,33,降低蛋白尿的措施,ACEI/ARB,制剂,激素,细胞毒药物,降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制剂,34,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression,肾功能 进展 缓解 逆转,蛋白尿,1g/24h 1g/24h 1g/,天,125/75 92,0.25,1g/,天,130/80 98,降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：,38,降压治疗的保护作用,降低心、脑血管病的发病率和死亡率。,减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。,无论选用何类药物，降压达标最重要,降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。,39,为有效降压应多种药物联合应用：,首选,ACEI,（或,ARB,),与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留,明显时）,再与,CCB,配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳,时，选择应用其它降压药,降血压治疗的注意事项,为有效降压应多种药物联合应用：降血压治疗的注意事项,40,肾缺血常见病因：,过度利尿，腹泻呕吐脱水,肾病综合征有效血容量不足,严重左心衰竭心搏出量减少,非甾类消炎药入球小动脉收缩,肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,防治,ACEI,药物副作用,肾缺血常见病因：防治ACEI药物副作用,41,一般注意事项：,开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此,血清肌酐,3mg/dl,的,CKD,病人，原则上不应用,ACEI,药物治疗,肾功能不佳的,CKD,病人用,ACEI,时，要高度警惕高钾血症发生,部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治,ACEI,和,ARB,应用过程中副作用,一般注意事项：防治ACEI和ARB应用过程中副作用,42,出现血清肌酐,(SCr),上升时注意事项：,SCr,升高幅度,30,，常发生用药头,2,月内，是正常药物反应勿停药！,SCr,升高幅度,3050,，常发生于,出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治,ACEI,和,ARB,应用过程中副作用,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：防治ACEI和ARB,43,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,刺激炎症和血管活性基因(RAS),不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响,蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.,基线收缩压水平 (mm Hg),免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）,CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,缺铁是促红素低反应性最常见病因,-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略,37 mmol/L，之后剂量减半,78 mmol/L,肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生,敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）,防治ACEI药物副作用,CKD 3、4期 0.,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：,根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围,在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。,纠正,钙磷代谢紊乱,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件纠正钙磷代谢紊乱,44,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则,治疗目标,控制甲状旁腺功能亢进，根据,CKD,分期确定血浆,iPTH,的目标范围,无转移性钙化,无骨骼症状,预防铝蓄积中毒,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗目标,45,CKD,分期,GFR,范围,(ml/min/1.73m,2,),iPTH,目标值,(pg/ml),3,30-59,35-70,4,15-29,70-110,5,2.26 mmol/L,，可使用氢氧化铝,4,周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数,磷结合剂的使用CKD 3、4期,48,磷结合剂的使用续,CKD 5,期,由碳酸钙提供的钙总量不应超过,1.5 g/d,碳酸钙不应用于有高钙血症或连续,2,次测定,PTH,浓度,150pg/mL,的透析患者,有严重血管和,/,或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,磷结合剂的使用续CKD 5期,49,保持正常血钙,目标值,CKD 3,、,4,期应维持在正常范围（,2.15-2.57mmol/L,）,5,期应接近低限（,2.10,2.37mmol/L,）, 血清钙磷乘积：,55 mg,2,/dl,2,治疗指征：血钙,2.54 mmol/L,，应调整治疗措施,减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂,若患者使用活性维生素,D,，应减量或停用,若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析,3,4,周,5期高钙病人的治疗CKD 5期患者血钙2.54 mmol/,51,补充活性,VitD,指征,CKD 3,、,4,期：血清,25(OH)D,300 pg/ml,补充活性VitD指征 CKD 3、4期：血清25(OH)D,52,CKD 3,、,4,期活性,VitD,的剂量调整,血浆,iPTH,降至目标范围以下，停药直至,iPTH,升至目标范围，之后剂量减半,血钙,2.37 mmol/L,，停药直至血钙恢复至,1.49 mmol/L,，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷,1.49 mmol/L,，之后恢复先前的活性,Vit D,剂量治疗,CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整血浆iPTH降至目标,53,血浆,PTH pg/ml,300-600,600-1000,1000,血清钙,mmol/L,2.37,2.37,2.50,血清磷,mmol/L,1.78,1.78,1.78,钙磷乘积,55,55,100,54,纠正贫血,纠正贫血,55,CRF,贫血概况,为正常红细胞正常色素型贫血,CRF,患者贫血不可避免,CCr20-30ml/min,时，无论何种肾脏疾病均发生贫血,CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血,56,贫血治疗新观念,在安全范围内,Hgb,尽可能高,个体化,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,早期治疗,贫血治疗新观念在安全范围内Hgb尽可能高,57,治疗的靶目标,大多数学者推荐,Hct,：,33-36%,Hgb,：,11-12g/dl,治疗的靶目标大多数学者推荐,58,治疗时机,早期使用效果更好,存在贫血症状，血红蛋白,3mg/dl,时即应使用,Drueke,等,Hct800 ug/L , TSAT50%,不应补铁,补铁的最佳目标 血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L,61,补 铁 方 法,首先明确缺铁原因和程度,去除缺铁病因,胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁,胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁,DOQI,推荐静脉补铁,补 铁 方 法首先明确缺铁原因和程度,62,DOQI2000,推荐静脉补铁方法,至少每,3,月复查铁代谢,SF100ug/L TSAT800ug/L,TSAT50%,SF 100-800ug/L,TSAT 20-50%,停用,减量,DOQI2000推荐静脉补铁方法至少每3月复查铁代谢SF1,63,EPO,治疗方案,剂量：,50-150 IU/Kg.W,用药间隔：,2-3,次,/,周,始用,EPO,后,2-4,周， 若,Hct,上升,8%,，,Hb,升高,3g/dl,，或超过目标水平，减量,25%,EPO治疗方案剂量：50-150 IU/Kg.W,64,尽早的把病人转给,肾内科医生,尽早的把病人转给,65,MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：,Kidney Int.,（3）肾脏局部RAS激活,原发性肾病-根据病理类型制定治疗方案,在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁,剂量：50-150 IU/Kg.,存在贫血症状，血红蛋白3mg/dl时即应使用,血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,无论选用何类药物，降压达标最重要,刺激炎症和血管活性基因(RAS),出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：,慢性肾脏疾病(CKD)进展历程,Shahinfar S,et al.,梗阻因素-解除梗阻,（9） 高同型半胱氨酸血症,所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁,Kidney Int.,小结,提高对,CKD,的重视,CKD,发病率高、致残率高、治疗费用高,;,知晓率低、治疗率低、控制率低。,有效控制血压和降低蛋白尿是延缓,CKD,进展至,ESRD,的关键,积极治疗,CKD,的并发症，提高患者生存质量,MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志小结提高对CKD,66,路漫漫兮，吾将上下而求索,。,谢谢,路漫漫兮，吾将上下而求索。谢谢,67,