难治性上消化道出血的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,#,病因不明,病因难除,病因,病情,病情危重,多病共患,性质,显 性,隐 性,病因不明病因难除病因病情病情危重多病共患性质显 性隐,1,恶性肿瘤,溃疡浸蚀动脉破例出血,血管畸形,急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠,有严重基础疾病,恶性肿瘤溃疡浸蚀动脉破例出血血管畸形急性胰腺炎导致动脉瘤破入,2,诊 断,胃 镜,可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗,建议：高度重视急诊内镜的重要性！,(2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见),诊 断胃 镜,3,上消化道钡餐,诊 断,阳性率低,仅出血间歇期可用,上消化道钡餐诊 断阳性率低,4,核素扫描,诊 断,要求出血量达到,0.1,0.5ml/min,诊断阳性率：,26%,78%,，定位,准确率,26%,78%,核素扫描诊 断要求出血量达到0.10.5ml/min,5,诊 断,血 管 造 影,要求出血速度,0.5ml/min,阳性率：,21%,72%,诊 断血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min,6,诊 断,术中胃镜检查,诊 断术中胃镜检查,7,（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。,安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直 (B)。,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。,去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。,血管性出血，病灶暴露明确,PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,成功安放OTSC金属夹系统。,PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；,十二指肠后壁溃疡出血。,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,有1020患者出现复发性再出血,PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。,诊 断,仿 真,CT,（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子,8,治 疗,内镜治疗,2,介入治疗,3,手术治疗,4,药物治疗,1,治 疗内镜治疗2介入治疗3手术治疗4药物治疗1,9,质子泵抑制剂,药物治疗,质子泵抑制剂药物治疗,10,3,维生素和铁的吸收减少,影响因素,1,药物本身不良反应,2,机体感染,4,钙吸收减少与骨折,5,高胃泌素血症,心脏安全性,7,夜间酸突破（,NAB,）,6,3维生素和铁的吸收减少 影响因素1药物本身不良反应2机体感染,11,药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，,个体差异小。,药物相互作用：一代、二代PPI可影响,氯吡格雷的代谢。,药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，,12,.,抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?,.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在AC,13,让我们看看专家怎么说,2010ACCF/ACG/AHA,应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识,让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子,14,专 家 建 议,1.,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用,PPI,减少消化道出血。,2.PPI,适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于,65,岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,3.,与不治疗相比，应用,PPI,和,H2RA,减少消化道出血风险。,PPI,减少消化道出血的作用比,H2RA,更明显。,专 家 建 议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PP,15,专 家 建 议,避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。,不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。,专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能,16,2011ESC IA类证据,高龄（大于65岁）,1,2,3,联用抗凝药物和激素,幽门螺旋杆菌感染,危险因素是关键,2011ESC IA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药,17,活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？,活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？,18,vW因子缺乏,PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，,成功安放OTSC金属夹系统。,张症,达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,药物相互作用：一代、二代PPI可影响,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,活动性出血期间可以应用的抗凝药物：,1、低分子肝素,2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势,vW因子缺乏活动性出血期间可以应用的抗凝药物：,19,抗血小板药物风险更高！,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,抗血小板药物风险更高！可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,20,2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见,活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。,2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见活动性出血,21,指应用质子泵抑制剂（,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（,2200 pm,0600 am,）胃内,pH,值低于,4,且持续超过,60,分钟的现象,夜间酸突破（,NAB,）,指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的,22,NAB,的可能机制,（,1,）,PPIs,仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。,（,2,）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故,PPI,的抑酸作用降低。,（,3,）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用,（,4,）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。,NAB的可能机制,23,调整给药方式是减少,NAB,的方法之一,。,PPIs,只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此,PPIs,必须在餐前,15,60 min,服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量,PPIs,时，应每日,2,次服用，服用时间在早餐和晚餐前,调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只,24,睡前加用,H,2,RA,。胃内,pH,4,的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。,PPIs,的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：,PPI,每日,1,次；,PPI,晨起,1,次，睡前加用,H,2,RA,；,PPI,每日,2,次；,PPI,每日,2,次，睡前加用,H,2,RA,。,睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间,25,2011,年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,血专家共识意见,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,26,内镜治疗后静脉大剂量,PPIs,可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量,PPIs,可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。目前内镜治疗后使用大剂量静脉,PPIs,的疗效肯定但尚无法确定小剂量静脉或大剂量口服,PPIs,的疗效,。,2010,年,NVUGIB,国际共识意见,(ICON-UGIB),内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术,27,药物治疗,生长抑素及其类似物,可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消化道大出血。,药物治疗生长抑素及其类似物可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制,28,夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。,PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,氯吡格雷的代谢。,明胶海绵（非永久性栓塞）,2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,钙吸收减少与骨折,（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。,PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,建议：高度重视急诊内镜的重要性！,药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，,PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,张症,胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?,其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。,血专家共识意见,准确率26% 78%,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,建议：高度重视急诊内镜的重要性！,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,OTSC系统 (“熊掌”)经CE及FDA批准用于闭合粘膜病变、内镜下标记及止血,PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,抗血小板药物风险更高！,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,药物相互作用：一代、二代PPI可影响,活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。,药物治疗,沙利度胺,去氨加压素,:,遗传性毛细血管扩张症、,vW,因子缺乏,达那唑,:,控制部分遗传性毛细血管扩,张症,血管发育不良,夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑,29,内镜治疗,止血方法,具体实施,适应症,注射止血,（喷洒、注射）,肾上腺素,硬化剂,乙醇,凝血酶,组织粘合剂,血管性出血,食管曲张静脉出血,小血管,喷洒糜烂面,胃曲张静脉出血,凝固止血,热探头,电凝,Nd-Yag,激光,氩气凝固,血管性出血,血管性出血,活动性出血，病灶不甚明确,机械止血,止血夹,套扎,缝合,血管性出血，病灶暴露明确,内镜治疗止血方法具体实施适应症 注射止血肾上腺素血管性出,30,注射止血治疗,注射止血治疗,31,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶,4000U,或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷,32,止血夹止血,止血夹止血,33,Over-the-scope-clip (OTSC),超弹性镍钛合金,精确定位于组织,直径,11, 12, 14,毫米；组织厚度,3,或,6,毫米,OTSC,系统,(“,熊掌”,),经,CE,及,FDA,批准用于闭合粘膜病变、内镜下标记及止血,OTSC,金属夹系统,Over-the-scope-clip (OTSC)超弹性镍,34,OTSC,系统的安装和使用,OTSC系统的安装和使用,35,十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键,(A),。安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直,(B),。 成功安放,OTSC,金属夹系统。,十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键 (A)。安放装置,36,介入治疗,血管造影,+,栓塞治疗,首次成功率从,52,到,98,不等,有,10,20,患者出现复发性再出血,栓塞材料,明胶海绵（非永久性栓塞）,弹簧圈,（永久性栓塞）,聚乙烯粒子,（永久性栓塞）,介入治疗血管造影+栓塞治疗首次成功率从52到98不等栓塞,37,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得,38,手术治疗,剖腹探查,+,术中内镜,最后的检查方法和,治疗手段,手术治疗剖腹探查+术中内镜最后的检查方法和,39,病因不明,病因难除,病因,病情,病情危重,多病共患,性质,显 性,隐 性,病因不明病因难除病因病情病情危重多病共患性质显 性隐,40,诊 断,仿 真,CT,诊 断仿 真 CT,41,3,维生素和铁的吸收减少,影响因素,1,药物本身不良反应,2,机体感染,4,钙吸收减少与骨折,5,高胃泌素血症,心脏安全性,7,夜间酸突破（,NAB,）,6,3维生素和铁的吸收减少 影响因素1药物本身不良反应2机体感染,42,专 家 建 议,1.,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用,PPI,减少消化道出血。,2.PPI,适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于,65,岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,3.,与不治疗相比，应用,PPI,和,H2RA,减少消化道出血风险。,PPI,减少消化道出血的作用比,H2RA,更明显。,专 家 建 议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PP,43,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩,PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,建议：高度重视急诊内镜的重要性！,睡前加用H2RA。,成功安放OTSC金属夹系统。,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,十二指肠后壁溃疡出血。,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,阳性率： 21% 72%,PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,有1020患者出现复发性再出血,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。,PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,维生素和铁的吸收减少,不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,成功安放OTSC金属夹系统。,抗血小板药物风险更高！,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。抗血小,44,药物相互作用：一代、二代PPI可影响,建议：高度重视急诊内镜的重要性！,PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,诊断阳性率：26% 78%，定位,与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。,夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。,十二指肠后壁溃疡出血。,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。,（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,目前内镜治疗后使用大剂量静脉PPIs的疗效肯定但尚无法确定小剂量静脉或大剂量口服PPIs的疗效。,首次成功率从52到98不等,可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消化道大出血。,2011ESC IA类证据,抗血小板药物风险更高！,2011,年亚太地区非静脉曲张性上消化道出,血专家共识意见,药物相互作用：一代、二代PPI可影响2011年亚太地区非静脉,45,