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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT的,严重,并发症,及处理,.,CRRT的严重并发症及处理,1,定义,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuous bloodpurification CBP)更名而来,是指所有能够连续性清除溶质,并对脏器功能起支持作用的血液净化技术,.,定义连续性肾脏替代治疗(continuous renal r,优点, 稳定的血流动力学;, 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢;,能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质;,按需要提供营养补充,优点 稳定的血流动力学;,并发症,技术性并发症,血管通路不畅;,血流下降和体外循环凝血;,管道连接不良;,气栓;,水、电解质平衡障碍;,滤器功能丧失,临床并发症,出血;,血栓;,感染;,生物相容性和过敏反应;,低温;,营养丢失。,并发症 临床并发症,1.,出血,建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用,但在血管通路建立和拔除时容易发生,出,血;,深静脉留置导管脱落;,抗凝剂过量可能导致,出,血,引起患者低血压、低血容量,甚至死,亡,。,1.出血建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用,但在,CRRT,抗凝要求与标准,:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应,;,长期保持滤器与体外血路的开放功能,;,最低的出血风险和发生率,;,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;,理想抗凝剂应具备的基本特点,:,用量要小,可以维持足够的体外滤器和血路开放时间,;,对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小,;,作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内,;,检测方法简便易行,可床旁进行,;,有合适的拮抗剂以对抗过量,;,长期使用无严重不良反应,;,理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小,可以维持足够的体外滤器,出血倾向危险度分级,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法,;,局部肝素化法,;,低分子肝素法,;,无肝素抗凝法,;,前列环素抗凝法,;,局部枸橼酸盐抗凝法,;,抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;,全身肝素化法,(,全身肝素抗凝法,):,CRRT,最常用的方法:,常规首剂负荷量为,20U/kg,,维持量,5-15U/(kg.h),,或,500U/h,,不必因血流量而改变,否则有可能出现出凝血并发症,大部分患者效果较好。,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法:,肝素的抗凝标准 :,治疗初始:首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入:,监测:每6小时监测一次,A,PTT,维持,A,PTT 40-45秒;,如果,A,PTT 45秒;每小时减少肝素用量100单位;,如果,A,PTT45秒;增加肝素100u/h;,肝素的抗凝标准 :治疗初始:首量20U/kg,维持量500u,肝素是一组糖蛋白构成,首先与抗凝血酶,III,(,ATIII,)结合,,ATIII,是凝血酶及因子,XIIa,、,XI a,、,IX a,、,Xa,含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。,肝素是一组糖蛋白构成,首先与抗凝血酶III(AT,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间,(WBPTT):,准确但复杂,活化凝血时间,(ACT):,简单常用,试管凝血时间,(LWCT):,方便但准确性差,透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂,全身肝素化法,(,全身肝素抗凝法,):,优点:简单方便,过量可以采用鱼精蛋白对抗,缺点:易出血,易致血小板减少,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点:简单方便,过量可以采用,局部肝素化法,:,于动脉端输注肝素,速度为,1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白,速度为,10mg/h,。保持滤器内部分凝血酶原时间,(,A,PTT),在,130,秒左右,全身抗凝作用轻微。,局部肝素化法: 于动脉端输注肝素,速度为1000U,局部肝素化法,:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系,总体而言,,0.,8,-,1.2,mg,的鱼精蛋白可中和相当于,100U,的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,局部肝素化法: 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定,低分子肝素抗凝,:,抗,Xa,因子的作用强,具有较强的抗血栓作用;,出血危险性小,使用方便,生物利用度较高;,首次负荷量,15,20U/kg,,维持量5,-10U(kg.h),,,抗,Xa,因子活性维持在,0.4-0.5/ml,;,鱼精蛋白中和剂量不易控制,监测复杂;,低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强,具有较强的抗血栓作用;,无肝素抗凝法,:,主要用于高危出血倾向的重症患者;,血滤器以生物相容性高者为宜;,治疗前用,5000U,L,的肝素生理盐水预充体外血路与滤器,10,15,分钟,然后应用无肝素生理盐水冲洗;,无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者;,无肝素抗凝法,:,血流量:,200,300ml/min,为宜;,冲洗间期:,30,分钟;,冲洗量:,100,200ml,;,冲洗液:生理盐水;,冲洗同时,关闭血路;,无肝素抗凝法:血流量:200300ml/min为宜;,无肝素抗凝法,:,置换液:以前稀释法为宜;,输血:,CRRT,治疗过程中,血路内尽管避免输血,以免凝血;,无肝素抗凝法:置换液:以前稀释法为宜;,前列环素抗凝法,:,药理:抑制血小板粘附与聚集功能;,优点:半衰期短,抗凝血作维持仅,2,分钟左右,较肝素更安全;,缺点:,停药,24,小时后抗血小板活性仍然存 在,无相应的拮抗剂;剂量调整依赖血小板聚集试验,复杂;易出现剂量依赖性低血压反应;因此多数学者认为,CRRT,患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列环素抗凝法:药理:抑制血小板粘附与聚集功能;,前列环素抗凝法,:,方法:初始量为,5ng/,(,kg.min);,维持:每,20,分钟酌情追加,1ng/(kg.min),;,最大剂量:,10,20ng/(kg.min),前列环素抗凝法:方法:初始量为5ng/(kg.min);,局部枸椽酸盐抗凝法,:,要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐,否则易出现代谢副作用;,方法:动脉端输入(滤器内浓度约在,2,5mmol/L,),静脉端输入氯化钙进行中和;,透析液要求:低钠(,117mmol/L),、低硷基、无钙(含钙时不补钙);,局部枸椽酸盐抗凝法:要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除体,局部枸椽酸盐抗凝法,:,优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长;,缺点:代谢性硷中毒可高达,26,,需要监测血清游离钙与血气;,适应模式:,C,V,VH,、C,VVHD,、,CVVHDF,;,局部枸椽酸盐抗凝法:优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用:,重组水蛭素(r-hirudin)、,阿曲加班(argatroban),综合目前的研究结果:,水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或,CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用:,如何选择抗凝药物:,普通肝素:临床上没有出血性疾病的发生和风险。,低分子肝素:凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。,枸橼酸钠:明显出血性疾病或出血倾向。,无肝素:高度危险或外科手术后24小时以内的患者。,水蛭素:肝素诱发血小板减少症的患者。,如何选择抗凝药物:普通肝素:临床上没有出血性疾病的发生和风险,抗凝方法的比较:,抗凝方法的比较:,出血,对策,合理使用抗凝剂,无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝,有出血风险患者采用,枸椽,酸钠局部抗凝较为安全,,使用抗凝剂过程中加强巡视,密切观察有无出血情况,定期检查凝血功能。,在建立血管通路时操作动作应轻柔,争取一次穿刺成功;,对于无需留置导管的患者,治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管,局部加压按压12 h,确定无出,血,方可停止;,留置导管期间首先应卧床休息,留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定,必要时缝合以免导管脱落引起大出血;,出血对策合理使用抗凝剂,无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝,2,.,凝血,当抗凝剂量使用不足,且患者处于血流量小、高凝状态时;,还有长时间持续CRRT,CRRT机技术故障;,血泵中断过久,没有及时更换置换液等易导致凝血,.,2.凝血当抗凝剂量使用不足,且患者处于血流量小、高凝状态时;,血滤器凝血(或管路凝血)的判定:,血压正常,超滤率减少:,计算滤液尿素氮,/,血尿素氮比值,如果比值小于,0.6,,判定凝血;,体外循环部分的血液颜色变暗;,静脉回路的血液变冷;,体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。,监测跨膜压力变化;,血滤器凝血(或管路凝血)的判定:血压正常,超滤率减少:,凝血,对策, 采用5 00010 000 IUL肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗;, 保持血泵不间断,工,作,有故障及时排除;, 置换液用完及时更换;,疑有凝血时立即阻断血液,利用置换液或生理盐水冲洗管路,并及时调整肝素用量。,凝血对策 采用5 00010 000 IUL肝素生理盐,3,血栓,深静脉留置导管内残存血液如果没有正确,处,理会形成血栓,可能堵塞导管,也可能进入患者体内引起严重后果;出现凝血时也可导致血栓,.,3 血栓 深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成,血栓,对策,正确封管:透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端,将导管残余血液冲净后,取无菌生理盐水2 mL加肝素钠射液125万单位(2m1),充分混合后,以”模拟弹丸发射”的推注方式注入,快速夹闭,避免血液逆流,防止血栓形成;, 导管维护:每月1次,无菌生理盐水2mL加尿激,酶,l0万单位,肝素125万单位(2m1)封管,预防血栓形成;, 当导管回抽无血,血栓形成时溶栓方法:515,万u,尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端,保留1520 min,然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效,可重复进行23次,反复血流不畅,可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml,由动、静脉端缓慢滴注68h以上,连续35d。仍无法缓解予以拔管。,血栓对策正确封管:透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗,4,感染,CRRT治疗用置换液被污染;未加强深静脉留置导管的护理;环境因素;危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染,,,甚至败血症,.,4 感染CRRT治疗用置换液被污染;未加强深静脉留置导管的护,感染,对策,1.,液体的使用需要现用现配,并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作,,2.,所有接口用05碘伏严格消毒,尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体;,3.,深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行,每次透析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口),使用无菌贴膜严密覆盖管周,;,4.,患者尽量置于单间,持续空气净化,进行保护性隔离,医护人员应减少走动;严格检测体温。,感染对策1.液体的使用需要现用现配,并且要求在配液及换液时严,5,营养丢失,血液净化过程中,不但患者的有害物质被清除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清除体外。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失,.,5 营养丢失血液净化过程中,不但患者的有害物质被清除体外,而,营养丢失,对策:,1.,注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物质,,2.,营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道不能启用,可给与静脉营养。,营养丢失对策:1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养,6 低体温,连续性肾脏替代治疗时,危重患者治疗时间长,每天输入大量的液体末梢循环差,大量血液通过体外循环管路可发生热量丢失,置换液和超滤量使患者热能丢失较多,导致患者低体温。,6 低体温连续性肾脏替代治疗时,危重患者治疗时间长,每天输入,低温对策,1.加温前置换液,2.加温回血,保证回血速度,3.进行呼吸机辅助通气的患者,可以利用呼吸机湿化罐加温,有效预防呼吸道的散热,4.对于心肺复苏术后的患者,我们严密监测肛温、末梢循环情况及生命体征。,5.提高室温,低温对策1.加温前置换液,7,护理操作并发症,护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良、气栓等,.,7 护理操作并发症护理操作并发症如血管通路不畅、管路连接不良,护理对策,1.,治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开;检查各管路的接头,防止管路脱落或连接不紧,,2.,及时更换从体外循环动脉管路输入的碳酸氢钠,防止空气进入管路,一,旦,发生,立即停泵并夹住静脉管路,将患者置于头低脚高,左侧卧位,以防,肺,栓塞,吸氧,重者可试用经皮穿刺抽,出,心室的空气,如条件许可,可行高压氧舱治疗。,3.,应专人护理,并且提高护理人员的专业素质和心理素质,严格按照无菌观念技术进行操作,加强巡视,一旦发现异常及时给予处理。,护理对策1.治疗过程中防止管路挤压、扭曲、脱落、断开;检查各,综上所述,CRRT治疗能给危重患者的救治赢得机会和时,间,,有助于提高患者的生存机会,但也容易发生各种并发症影响抢救效,果。只有加强护理管理和综合治疗,及早治疗原发病及预防并发症的发生,才能提高抢救及CRRT的成功率。,综上所述,CRRT治疗能给危重患者的救治赢得机会和时 间,有,谢谢!,谢谢!,
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