资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,1,学习目的,起病急骤,病情凶险,属于急危重症;,不及时治疗,病死率达,90,;,临床上易延误诊治的疾病,需提高对该病的认识。,学习目的起病急骤,病情凶险,属于急危重症;,2,流行病学,罕见,发病率,2-8/,百万;,育龄期中年女性多见。,流行病学罕见,发病率2-8/百万;,3,TTP,首次报道,病例:女性,,16,岁,乏力、面色苍白、紫癜和偏瘫等症状,,14,天后因心脏衰竭死亡。,病理活检:全身多处器官(包括肾脏)终末微动脉和毛细血管,透明血栓,形成。,- 1924,年,,Moschcowitz,。,TTP首次报道 病例:女性,16岁,乏力、面色苍白、紫癜,4,发病机制,中心问题:,血管内皮损伤,von,Willbrand Factor,(血管性血友病因子,,vWF,)异常,vWF,裂解蛋白酶(,vWF-CP,,,ADAMDTS13,)缺乏及活性缺陷。,发病机制中心问题:,5,vWF,由血管内皮细胞分泌,功能:,1. ,因子载体,2.,介导致血小板聚集。,在血浆中以大分子多聚体(,UL- vWF,)形式存在。,小分子,vWF,不导致血小板在正常血管的粘附和聚集。,大分子,vWF,与血小板膜表面的,vWF,受体具有更高的结合能力,介导血小板的粘附与聚集,形成微血栓。,生理情况下,,UL- vWF,受到不同程度的蛋白水解,其中最重要的酶是,vWF-,裂解蛋白酶,(,ADAMDTS13,)。,vWF由血管内皮细胞分泌,功能:1. 因子载体 2.介导,6,发病机制,中心问题:,血管内皮损伤,von,Willbrand Factor,(血管性血友病因子,,vWF,)异常,vWF,裂解蛋白酶(,vWF-CP,,,ADAMDTS13,)缺乏及活性缺陷。,发病机制中心问题:,7,ADAMDTS13,凝血酶敏感蛋白,1,基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员(,adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,,,ADAMTS13,)。,一种锌和钙依赖性蛋白酶,基因位于,9q34,,主要由肝脏产生。,可以结合在内皮细胞表面,主要功能是裂解,UL-vWF,。,ADAMDTS13凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家,8,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,9,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,10,TTP,发病机制及分类,遗传性,:,ADAMDTS13,基因突变,酶活性降低或缺乏,常在感染、应激、妊娠等诱发因素作用下发病。,获得性:,特发性:体内存在抗,ADAMDTS13,自身,抗体(抑制物),酶活性降,低,主要的临床类型。,继发性:因感染、肿瘤、自身免疫性疾,病、造血干细胞移植等因素诱,发,发病机制复杂,预后不佳。,TTP发病机制及分类遗传性:ADAMDTS13 基因突变酶,11,基本病理改变,小血管中广泛,透明血栓,形成,-,一系列病理改变,及临床表现,主要为血小板组成,含有,vWF,及,极少量,的纤维蛋白原、纤维蛋白。,基本病理改变小血管中广泛透明血栓形成-一系列病理改变主,12,微血管栓塞,微血管栓塞,13,病理改变,-,临床表现,微血栓形成,-,血小板消耗性减少,-,继发出血,微血栓形成,-,微血管狭窄,a.,影响红细胞顺利通过,-,红细胞变形、损伤、破碎,微血管病性溶血性贫血,b.,影响血液供应,-,受累组织器官功能障碍、损害,-CNS,异常、肾损害,病理改变-临床表现微血栓形成-血小板消耗性减少-,14,血红蛋白 (正细胞正色素性贫血),复发性TTP死亡率明显低于初发者。,血小板计数 显著,推荐剂量:每周375mg/m2,连续应用四周;,网织红细胞计数,减少自身抗体产生伴抑制物的特发性TTP。,病、造血干细胞移植等因素诱,除非危及生命的出血,否则不予输血小板;,生理情况下, UL- vWF受到不同程度的蛋白水解,其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶(ADAMDTS13)。,血浆置换以前,病死率90;,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,胆红素升高,以结合胆红素为主,vWF裂解蛋白酶(vWF-CP,ADAMDTS13 )缺乏及活性缺陷。,病理改变-临床表现,妊娠是否会引起病情复发,是值得关注的问题。,多脏器微血栓形成,血红蛋白 (正细胞正色素性贫血)多脏器微血栓形成,15,TTP,临床表现,1.,血小板减少,(,100,):出血,-,皮肤、黏膜为主,重者内脏,/,颅内;,2.,微血管病性溶血性贫血,(,100,):乏力、苍白,可伴黄疸,肝脾大;,3.,神经系统症状和体征,(多变性、发作性) (,63,):头痛、意识障碍、谵妄、失语、视力障碍、惊厥、偏瘫、局灶性感觉及运动障碍;,4.,肾损害,(,67,):蛋白尿、血尿、管型尿,血尿素氮及肌酐升高,重者急性肾功能不全。,5.,发热,(,24,):低中等程度发热。,TTP临床表现,16,辅助检查,血常规:,血小板计数 显著,血红蛋白 (正细胞正色素性贫血),外周血涂片:见异形红细胞及碎片(,1,),网织红细胞计数,骨髓象:,代偿性增生,以红系为主,粒,/,红比值下降; 巨核细胞数量正常或增多,可伴成熟障碍。,辅助检查血常规:,17,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,18,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,19,辅助检查,血液生化检查:,1.,溶血表现:,游离血红蛋白,胆红素、结合胆红素,结合珠蛋白下降,2.,脏器受累表现:,乳酸脱氢酶(,LDH,),血肌酐、尿素氮,心肌酶,辅助检查血液生化检查:,20,辅助检查,凝血功能:,APTT,、,PT,、纤维蛋白原多正常;,偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。,Coombs,试验(,-,),尿常规:,尿胆原阳性;血尿、蛋白尿、管型尿。,头,CT/MRI,、心电图、心彩、胸腹骨盆,CT,肝炎病毒学、,HIV,筛查、甲功、抗体检测、肿瘤标志物、早孕排查,辅助检查凝血功能:,21,实验室检查,ADAMTS13,活性及抑制物检测:,遗传性,TTP,:,ADAMTS13,活性缺乏(,5,),特发性,TTP,:活性缺乏,+,抑制物阳性,继发性,TTP,:活性无明显变化,基因检测,实验室检查ADAMTS13活性及抑制物检测:,22,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,23,血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件,24,遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5),复发/难治病例可考虑切除脾脏;,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,血清游离血红蛋白升高,乳酸脱氢酶升高;,ADAMTS13活性5 ADAMTS13抑制物阳性-确诊TTP(与HUS进行鉴别诊断的特异性达90);,血红蛋白 (正细胞正色素性贫血),外周血涂片:见异形红细胞及碎片(1),APTT、PT、纤维蛋白原多正常;,凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS13)。,推荐剂量:每周375mg/m2,连续应用四周;,发,发病机制复杂,预后不佳。,临床研究证实,大部分妊娠是安全的。,病理活检:全身多处器官(包括肾脏)终末微动脉和毛细血管透明血栓形成。,直至症状缓解,PLT及LDH恢复正常逐渐延长置换间隔(逐渐停止);,Coombs试验(-),结果解读,ADAMTS13,活性,5, ADAMTS13,抑制物阳性,-,确诊,TTP,(与,HUS,进行鉴别诊断的特异性达,90,);,ADAMTS13,活性,5,,,40,,可见于多种非,TTP,疾病,,ie ITP,、尿毒症等。,遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5)结果解读AD,25,诊断要点,1.,具备,TTP,临床表现。,2.,实验室检查:贫血、血小板计数显著降低;外周血涂片红细胞碎片增高;血清游离血红蛋白升高,乳酸脱氢酶升高;凝血功能正常;,Coombs,试验阴性。,3.,血浆,ADAMTS13,活性显著降低,/ ADAMTS13,抑制物检出(部分患者正常)。,4.,排除:,HUS,、,DIC,、,HELLP,综合征、,Evans,综合征等疾病。,2012,年,血栓性血小板减少性紫癜,中国专家共识,诊断要点1.具备TTP临床表现。2012年血栓性血小板减少性,26,鉴别诊断,鉴别诊断,27,TTP,治疗,罕见,目前尚未形成统一;,依据:,2012,年中国,TTP,专家共识,2013,年英国血液学杂志,血栓性微血管病诊治指南,TTP治疗罕见,目前尚未形成统一;,28,治疗原则,凶险、病死率高,-,早诊断、早治疗,1.,根据其病理基础,首选血浆置换,去除,ADAMTS13,抗体,清除大分子,vWF,,危急时输新鲜冰冻血浆及药物治疗。,2.,谨慎输注血小板,仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。,治疗原则凶险、病死率高-早诊断、早治疗,29,继发性TTP血浆置换常无效,治疗原发病为主。,仍诊断伊文氏综合征,需警惕TTP,5倍,应用新鲜冰冻血浆,约2000ml/次(40-60ml/kg),每日1-2次。,主诉:乏力、头晕、黄疸、皮肤瘀斑12天,低主要的临床类型。,Coombs试验(-),病、造血干细胞移植等因素诱,主要为血小板组成,含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。,(PLT50*109/L);,抗体(抑制物) 酶活性降,排除:HUS、DIC、HELLP综合征、Evans综合征等疾病。,治疗计划:泼尼松 15mg Tid po,临床研究证实,大部分妊娠是安全的。,Coombs试验阴性。,复发性TTP死亡率明显低于初发者。,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,继发性TTP血浆置换常无效,治疗原发病为主。具体治疗血浆置换,30,血浆置换,血浆置换前,病死率,90,;,血浆置换后,死亡率降至,15-30,;,首选治疗方法;,注意液体量平衡;,肾功能衰竭者,可联合血液透析治疗。,血浆置换血浆置换前,病死率90;,31,血浆置换,推荐血浆置换量:全部血容量的,1.0-1.5,倍,应用新鲜冰冻血浆,约,2000ml/,次(,40-60ml/kg,),每日,1-2,次。直至症状缓解,,PLT,及,LDH,恢复正常,逐渐延长置换间隔(逐渐停止);,暂无条件行血浆置换,可输新鲜冰冻血浆(,20-40ml/kg,*,d,);,治疗有效者,血小板计数升高、神经系统症状改善,,LDH,水平降低;,继发性,TTP,血浆置换常无效,治疗原发病为主。,血浆置换推荐血浆置换量:全部血容量的1.0-1.5倍,应用新,32,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,具体治疗血浆置换,33,免疫抑制剂治疗,糖皮质激素,甲泼尼龙,200mg/,天静脉输注,3-5,天,后过渡为泼尼松,1mg/kg,*,d,,病情缓解后逐渐减量至停用。,长春新碱,减少自身抗体产生,伴抑制物的特发性,TTP,。,免疫抑制剂治疗糖皮质激素,34,遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5),由血管内皮细胞分泌,功能:1.,由血管内皮细胞分泌,功能:1.,影响红细胞顺利通过-红细胞变形、损伤、破碎微血管病性溶血性贫血,影响红细胞顺利通过-红细胞变形、损伤、破碎微血管病性溶血性贫血,病理改变-临床表现,谨慎输注血小板,仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。,von Willbrand Factor(血管性血友病因子,vWF)异常,抗体(抑制物) 酶活性降,2012年血栓性血小板减少性紫癜中国专家共识,血浆置换以前,病死率90;,Coombs试验(-),遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5),主要为血小板组成,含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。,微血栓形成-血小板消耗性减少-继发出血,免疫抑制治疗:抗,CD20,单抗,利妥昔单抗(美罗华),推荐剂量:每周,375mg/m2,,连续应用四周;,主要针对复发难治,TTP,,清除体内,ADAMTS13,抑制物,/,自身抗体,,减少复发。,遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5)免疫抑制治疗,35,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,具体治疗血浆置换,36,静脉用人免疫球蛋白,提取于健康人血浆;,适于血浆置换无效或多次复发者;,400mg/kg,*,d,,连用五天;,静脉用人免疫球蛋白提取于健康人血浆;,37,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,具体治疗血浆置换,38,脾切除,脾是人体重要的免疫器官;,是自身抗体产生的场所;,复发/难治病例可考虑切除脾脏;,一个回顾性分析中,33例难治/复发性TTP进行了脾脏切除,其10年无复发生存率为70。,脾切除脾是人体重要的免疫器官;,39,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,具体治疗血浆置换,40,对症治疗,贫血,-,输红细胞,根据需要(尤其心脏受损);,抗血小板,-,阿司匹林,75mg/d po,(,PLT,50,*,109/L,);,补充叶酸,-5mg/d po,;,预防血栓,-,低分子肝素,(,PLT,50,*,109/L,);,除非危及生命的出血,否则不予输血小板;,对症治疗贫血-输红细胞,根据需要(尤其心脏受损);,41,预后,血浆置换以前,病死率,90,;即使实行血浆置换,报道的死亡率仍,15-30,。,复发:完全缓解,30d,后再发生,TTP,临床表现。约,30,,多于,1,年内发生,随着时间的推移,复发率降低。复发性,TTP,死亡率明显低于初发者。,妊娠是否会引起病情复发,是值得关注的问题。临床研究证实,大部分妊娠是安全的。,预后血浆置换以前,病死率90;即使实行血浆置换,报道的死亡,42,罕见,目前尚未形成统一;,血浆ADAMTS13活性显著降低/ ADAMTS13抑制物检出(部分患者正常)。,不及时治疗,病死率达90;,继发性:因感染、肿瘤、自身免疫性疾,代偿性增生,以红系为主,粒/红比值下降;,由血管内皮细胞分泌,功能:1.,ADAMTS13活性5,40,可见于多种非TTP疾病,ie ITP、尿毒症等。,病理改变-临床表现,低主要的临床类型。,(PLT50*109/L);,胆红素升高,以结合胆红素为主,2.,遗传性TTP:ADAMTS13活性缺乏(5),von Willbrand Factor(血管性血友病因子,vWF)异常,- 1924 年,Moschcowitz。,我院首例TTP,王某某,男,,39,岁 入院,主诉:乏力、头晕、黄疸、皮肤瘀斑,12,天,辅助检查:,Hb 74g/L PLT 7*10,9,/L,Rct,升高 外周血见有核红细胞,胆红素升高,以结合胆红素为主,Coombs,试验(,-,),主治查房诊断:,1.,溶血性贫血,2.,血小板减少性紫癜,治疗计划:泼尼松,15mg Tid po,慎重输血,罕见,目前尚未形成统一;我院首例TTP王某某,男,39岁,43,主任查房,病程记录:头晕、乏力,少言懒动,偶有答非所问。,我院首例,TTP,仍诊断伊文氏综合征,需警惕,TTP,主任查房病程记录:头晕、乏力,少言懒动,偶有答非所问。我院首,44,辅助检查:Hb 74g/L PLT 7*109/L,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,Coombs试验阴性。,小血管中广泛透明血栓形成-一系列病理改变,(PLT50*109/L);,神经系统症状和体征(多变性、发作性) (63):头痛、意识障碍、谵妄、失语、视力障碍、惊厥、偏瘫、局灶性感觉及运动障碍;,小分子vWF不导致血小板在正常血管的粘附和聚集。,低主要的临床类型。,微血栓形成-血小板消耗性减少-继发出血,(PLT50*109/L);,微血管病性溶血性贫血(100):乏力、苍白,可伴黄疸,肝脾大;,Coombs试验阴性。,Coombs试验阴性。,由血管内皮细胞分泌,功能:1.,直至症状缓解,PLT及LDH恢复正常逐渐延长置换间隔(逐渐停止);,谢谢观看!,辅助检查:Hb 74g/L PLT 7*109/L谢谢观,45,
展开阅读全文