1型糖尿病的诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,型糖尿病临床诊断中所面临的困惑,1型糖尿病临床诊断中所面临的困惑,案例,: 32,岁，男性患者,?,主诉,:,近,2,周出现乏力口渴,?,既往史,:,高血压,1,年，超重,?,家族史：,母亲,57,岁，患高血压,;,父亲,60,岁，患,2,型糖尿病,?,个人史,:,单身，不吸烟，每周饮酒,23,次,?,查体,:,身高,1.5,米,体重,63 kg; BMI 28,；血压,138/86 mmHg,；其他未见异常,?,实验室检查,:,血糖,(,非空腹,) 15 mmol/L,尿酮,+,案例: 32岁，男性患者 ?主诉: 近2周出现乏力口渴 ?既,Q1,：您的诊断是什么？,A.,1,型糖尿病,B.,2,型糖尿病,C.,LADA,D.,糖尿病，分型待查,Q1：您的诊断是什么？ A.1型糖尿病 B.2型糖尿病 C,自身免疫性,T1DM,早期不会出现胰岛素依赖性，早,期确诊难,?,自身免疫介导的,1,型糖尿病早期不会出现胰岛素依赖性，,难以及早诊断,Joslino,糖尿病学,.,第,14,版,自身免疫性T1DM早期不会出现胰岛素依赖性，早期确诊难 ?自,T1DM,诊断与治疗,/,预后密切相关，需积极关注,?,随着,T1DM,进展，疾病可预测性增高，而临床干预效果降,低,Endocrinol Metab Clin North Am. 2010; 39(3): 527,539.,Yang Lin, et al. World J Gastroenterol. 2005;11(19):2900-2905,细,胞,质,量,预防干预方案的,有效性较差,预测疾病的准确,性较低,预测疾病的准确性较,高,预防干预方案的,有效性较好,1,型糖尿病,发病,预测疾病的准确,性,预防干预方案的,效能,诊断后约,4,年会,发生,细胞衰竭,T1DM诊断与治疗/预后密切相关，需积极关注 ?随着T1DM,T1DM,可发生于任何年龄，,临床筛查诊断不能仅局限于青少年,?,2010,年在中国广东省,89,家医院进行的注册,调查研究显示中国,T1DM,发病年龄高峰为,2029,岁（平均,27.3,岁）,?,美国,T1D Exchange,注册调查研究,显示,T1DM,发病年龄,从,1,岁到,93,岁,Beck RW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(12):4383-4389,Li Jin, et al. 2011 47,th,EASD poster.,年龄（,N,25833,例患者）,T1DM可发生于任何年龄， 临床筛查诊断不能仅局限于青少年,T1DM,合并危险因子情况存在变异性，增加诊,断难度,?,T1DM,合并危险因子与,T2DM,患者存在显著差异（,P30,岁不依赖胰岛素治疗者阳性率,5.9%,IA-2A,中国人群阳性率低于高加索人群,ZnT8A,中国人群阳性率低于高加索人群,IAA,?,中国人群大样本研究：初诊临床,2,型糖尿病患者者阳性率,3.39%,ICA,UKPDS,研究：不需要胰岛素治疗者阳性率达,21%,，,中国小样本研究：门诊,T1DM,患者阳性率显著高于,T2DM,患者,胰岛自身抗体检测在T1DM诊断中的价值 中华医学会糖尿病学分,联合多项胰岛自身抗体检测有助提高,T1DM,检出率,?,胰岛自身抗体单项检测有助,T1DM,诊断，而,GADA,与,ICA,联合检测对,1,型糖尿病诊断更敏感：,联合检测诊断,T1DM,的敏感性显著提高达,62.5%,，单测,ICA,仅为,26.7%(P0.005),；单测,GADA,为,48.9%(P0.05),张国超,等,.,循证医学,.2002,2(1):19-20,研究在广东省中山大学附属第三医院内分泌科纳入,70,例,1,型糖尿病患者，平均病程,6.7,个月，对照组为,50,例健康体检人群，评估,GADA,和,ICA,检测对,T1DM,的诊断价值。,vs.GADA P0.05,vs.ICA P0.005,联合多项胰岛自身抗体检测有助提高T1DM检出率 ?胰岛自身抗,胰岛自身抗体滴度不同，,T1DM,患者临床特征不同,Zhiguang Zhou, et al. Diabetes. 2013;62:543-550,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2012,4(11):641-647,临床特征,GADA,高滴度,（,180U/ml,）,GADA,低滴度,（,180U/ml,18U/ml,）,P,值,HbA1c,10.17%,9.19%,0.05,FCP,（,nmol/L,）,0.32,0.51,0.001,高脂血症（,%,）,50,66.8,0.05,高血压（,%,）,21.1,38.9,0.01,超重和肥胖（,%,）,19.7,41.7,0.001,合并代谢综合征（,%,）,39.5,70.1,0.001,诊断年龄（岁）,48.1,12.3,51.2,11.5,0.05,胰岛自身抗体滴度不同，T1DM患者临床特征不同 Zhigua,权威指南明确：胰岛,细胞自身抗体检测的价值,8590%,空腹高血糖的,T1DM,患者可检测出自,身免疫病理过程的血清学标志物，包括胰岛,细胞，,GAD,，,IA-2,，,IA-2,或胰岛素自身抗,体,胰岛素抵抗指征和自身免疫标志物，例,如,GAD,，,ICA,2,，,IA,2B,有助于鉴别,糖尿病诊断，但作为诊断标准效能尚不,充分。,2013,年加拿大糖尿病指南,2009,年,IDF/ISPADi,治疗指南,临床诊断的,T1DM,患者，应,进一步进行胰岛自身抗体的,检测以明确病因,2013,年中国,1,型糖尿病诊治指南,在临床研究中对,1,型,糖尿病的直系亲属用,抗体检测进行筛查（,E,类推荐）,2013,年,ADA,糖尿病指南,T1DM,胰岛素绝对缺乏,可能通过检测,GADA,IA-2,和,/,或胰岛素证实,（,A,类推荐，,1,级证据）,2011,年,AACE,糖尿病指南,胰岛自身抗体作为胰岛,细,胞的自身免疫标志物，可区,分,LADA,与,2,型糖尿病,2012,年中华医学会糖尿病学,分会关于,LADA,诊疗的共识,建议用抗体检测确诊,1,型糖尿病（,B,类推,荐）,2014,年,ADAT1DM,专家共识,权威指南明确：胰岛细胞自身抗体检测的价值 8590%空腹,2019/4/14,LADA,临床表现,?,早期临床表现貌似,2,型糖尿病，而以胰岛,细胞出现缓慢的,自身免疫损害为特征，胰岛功能衰退速度三倍于,2,型糖尿病,?,发生酮症或酮症酸中毒的比例高于,2,型糖尿病而低于经典,1,型糖尿病,?,微血管并发症微血管并发症患病率及代谢综合征的比例更,类似,2,型糖尿病；大血管及微血管并发症尚待研究,?,常伴与典,1,型糖尿病关联的其他自身免疫病，包括自身免疫,甲状腺病、乳糜泻、,Addison,病等。,2019/4/14 LADA临床表现 ?早期临床表现貌似2型,2019/4/14,LADA,诊断标准,糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿,病，并具备下述,3,项：,?,(1),胰岛自身抗体阳性,(GADA),为首先推荐检测的抗体，,联合,IA,2A,、,IAA,、,ZnT8A,可提高检出率,),；,?,(2),年龄,18,岁,如年龄,50%,，,18,个月时达,25%,，,72,个月时达,93.8%,T2DM,患者胰岛功能损伤速度较缓慢，至随访末仅,30%,胰岛功能损伤,50%,Yang Lin, et al. World J Gastroenterol. 2005;11(19):2900-2905,胰,岛,功,能,损,伤,较,基,线,5,0,%,的,患,者,比,例,（,%,）,T1DM与T2DM患者的胰岛功能损伤速度存在显著差异 ?LA,C,肽水平在,T1DM,和,T2DM,患者中存在显著差异,?,C,肽是临床常用评价胰岛功能的指标，研究发现,T1DM,和,LADA,患者,C,肽水平显著低于,T2DM,患者,ISRN Pharmacol. 2012;2012:580202. doi: 10.5402/2012/580202.,T1DMvs.T2DM,显著更低，,P0.05,T1DMvs.T2DM,显著更高，,P0.05,LADAvs.T2DM,显著更低，,P0.05,印度一项流行病学研究随机入选,500,例患者，评估发病年龄、,DM,病程、性别、,BMI,、,C,肽、家族史、,HbA1c,、治疗情况等指标。,C肽水平在T1DM和T2DM患者中存在显著差异 ?C肽是临床,2019/4/14,LADA,的治疗原则,?,严格控制血糖，保护胰岛,细胞功能，减少慢性,血管并发症，是糖尿病治疗的共同目标；,?,干预自身免疫以阻止免疫性胰岛,细胞破坏或促,进胰岛,细胞再生修复，是,LADA,的病因治疗,减少胰岛自身免疫损害,保留残存,细胞功,能,延缓胰岛素依赖阶段出现,减少酮症酸中毒,发生,2019/4/14 LADA的治疗原则 ?严格控制血糖，保护,2019/4/14,LADA,早期治疗措施,减轻胰岛,细胞负担,?,小剂量胰岛素,?,勿用磺脲类降糖药,免疫抑制,?,雷公藤甙,保护胰岛,细胞,?,维生素,D,免疫调节,l,噻唑烷二酮类药物,2019/4/14 LADA早期治疗措施 减轻胰岛细,2019/4/14,特发性,1,型糖尿病,(1,型糖尿病,),?,病因尚不明确、发病机理与自身免疫无关的,1,型糖尿病，,也称非典型糖尿病（,idiopathic type 1diabetes),?,2000,年, Imagawa,等报道了一组日本人表现为暴发起,病，高血糖症状出现几天就发生酮症酸中毒、血清胰,岛自身抗体阴性伴胰酶增高，认为其为新型的特发性,1,型糖尿病。继之提出特发性,1,型糖尿病根据其临床特征,和病理改变的不同，存在暴发型和非暴发型。,2019/4/14 特发性1型糖尿病 (1型糖尿病) ?,2019/4/14,FTlDM,流行病学,?,FTlDM,确切的患病情况尚不清楚，黄种人的发病率高于,白种人，根据现有的报道以日本人的发病率最高。,?,男女患病比例相当，男性患病率随着年龄的增加而增,加，女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关，,大多在孕中晚期及产后,2,周内发病。,?,近年各地区患病率有所增加可能与临床医师对本病,的认识提高有关，但真正的发病率及患病率有待进一,步统计。,2019/4/14 FTlDM流行病学 ?FTlDM确切的患,2019/4/14,FTlDM,病因及发病机制,?,遗传易感性,：与人类白细胞相关抗原,型（,HLA ,）基因多态性有关，有研究,报道,FT1DM,易感基因与,1,型糖尿病有差异。,?,病毒感染,：如疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。,?,免疫应答,：,?,与,T1DM,表现为胰岛炎不同，特发性,1,型糖尿病无胰岛炎，也无胰腺外分泌腺的淋巴,细胞浸润,?,FT1DM,也缺乏胰岛炎表现，但在胰腺的外分泌腺存在淋巴细胞浸润，因此可能有免,疫因素参与了,FT1DM,的发病,?,妊娠,：,妊娠女性本病的高危人群，妊娠期新发生的,1,型糖尿病几乎都是,FTlDM,，具,体机制有待进一步明确,2019/4/14 FTlDM病因及发病机制 ?遗传易感性：,2019/4/14,FT1DM,临床表现,?,前驱症状,：,70,患者发病前常有类感冒样症状或胃肠道不适，,多在发病前,2,周内出现；,?,高血糖及代谢紊乱表现,：几乎所有患者在高血糖症状出现,1,周,内即发生,DK,，其中大约,90,为,DKA,，其酸中毒程度明显较,lA,型严,重。起病时血糖很高而,HbA1c,多接近正常，大约一半患者,HbA1c6,2,，胰岛素、,c,肽水平显著降低；,?,其他系统表现,：,?,98,患者血清胰酶水平升高，胰腺,CT,及超声检查多无明显异常；,多数患者血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高：,?,相当部分患者可出现血清心肌酶谱异常，心电图一过性改变，甚,至心力衰竭，在老年患者更多见；,?,本病合并急性肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解导致急性肾衰竭等也,有报道。,2019/4/14 FT1DM临床表现 ?前驱症状：70患,2019/4/14,FT1DM,诊断,?,必须满足以下,3,点才可确诊,FT1D,：,?,(1),高血糖症状出现,1,周内即发展为,DK,或,DKA(,首诊时血或尿酮体升高,),?,(2),首诊时血糖,288mg,dl(16,0mmoL,L),且,HbA1c8,5,?,(3),发病时尿,c,肽值,10mg,d,，或,FCP0,、,3ng/ml(0.1nmol/L),且刺激后,(,胰高糖素或,进食,)05ng/ml(0.17nmol/L),?,另外其他常见的临床特点有：,?,(1)70,患者发病前有感冒样症状或胃肠道症状：,?,(2),在前驱症状出现,1,2,周内出现血糖升高；,?,(3)98,患者血清胰酶,(,淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶,-1,及磷脂酶,),水平升高：,?,(4),胰岛自身抗体常阴性；,?,(5),可于妊娠期或产后发病。,2019/4/14 FT1DM诊断 ?必须满足以下3点才可确,2019/4/14,FT1DM,治疗,?,抓住抢救时机：应迅速建立两条静脉通道，一路胰岛素持续静脉滴注，,另一路扩容及其他抗感染等治疗。同时做好心跳骤停的准备，随时进行,早期心肺复苏；,?,及时治疗合并症：注意患者是否有肌肉乏力、肿痛以及茶色尿，常规检,测血清血肌酸激酶,CK,，监测动态变化，早期诊断和处理横纹肌溶解症；,?,注意鉴别诊断：注意与糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎相鉴别。患者,虽有胰酶水平升高，但腹部,CT,和,B,超检查无胰腺水肿坏死，且随着酮症酸,中毒的好转，胰酶在,2-3,周内能恢复正常；,?,妊娠相关,FT1DM,患者及时治疗：缩短高血糖时间及时纠正酮症酸中毒并及,时行剖宫产术可能是挽救胎儿生命的关键；,?,重视酮症酸中毒纠正后的血糖控制：患者酮症酸中毒纠正后，长期的降,糖治疗方案一般需要速效或超短效胰岛素联合长效胰岛素皮下泵强化治,疗；部分患者应使用持续皮下胰岛素输注以改善控制血糖。,2019/4/14 FT1DM治疗 ?抓住抢救时机：应迅速建,胰岛自身抗体检测,已被列入,2010,年中国,1,型糖尿病临床路径,1,型糖尿病临床路径（,2010,年版）,诊断依据,：,具备,1,型糖尿病特点：,空腹或餐后的血清,C,肽水平低或缺乏；可,出现免疫标记：胰岛素自身抗体（,IAA,）、胰岛细胞抗体（,ICA,）、谷氨,酸脱羧酶抗体（,GAD,）、胰岛抗原抗体（,IA-2,）；需要胰岛素治疗；可,伴有其他自身免疫性疾病。,住院期间必需的检查项目：,糖化血红蛋白，胰岛,细胞自身抗体（,ICA,、,GAD,、,IAA,），,C,肽激,发试验,(,病情允许时,),，空腹胰岛素（未用胰岛素前）及,C,肽,胰岛自身抗体检测 已被列入2010年中国1型糖尿病临床路径,中国,1,型糖尿病诊治指南：,T1DM,诊断流程，需关注胰岛功能,疑诊,1,型糖尿病,自身免疫性,特发性,1,型糖尿病,临床特征和胰岛功能随访,依赖胰岛素治疗或,C,肽迅速降低,胰岛素自身抗体检测,阳性,阴性,中华医学会糖尿病学分会,.,糖尿病天地临床刊,.2012,6(11):488-493.,中国1型糖尿病诊治指南： T1DM诊断流程，需关注胰岛功能,T1DM,发病的地域异质性，增加诊断标准化,难度,?,不同国家,T1DM,发病率差异显著,1,The DIAMOND project group. Diabetic Medicine.2006;23:857-866,王克安，等,.,中华内分泌代谢杂志。,1999;15(1):3-7,?,中国不同城市,T1DM,发病率差异显著,2,T1DM发病的地域异质性，增加诊断标准化难度 ?不同国家T1,T1DM,发病的人种异质性，增加诊断标准化难度,?,中国不同民族,1,型糖尿病发病率差异可达,12,倍,1,王克安，等,.,中华内分泌代谢杂志。,1999;15(1):3-7,T1DM发病的人种异质性，增加诊断标准化难度 ?中国不同民族,中国,T1DM,患者特征不同于非中国人群，需探索适,合中国人群的诊断参考标准,?,Meta,分析显示：中国人群,T1DM,与,HLA,DA,的某些等位基因具有关联性，且存在区,别于其他非中国人群的特殊性,:,DQB1*0401,是高加索,T1DM,患者的保护基因，却中,国,T1DM,患者的易感基因。,薛付忠，等,.,中华内分泌代谢杂志,.2005;21(1):39-42,T1DM,作为多基因遗传病，与,T1DM,相关的,HLA,基因,有决定,T1DM,发病的易感基因和保护性基因，因,HLA,呈高度多态性，不同种族间基因频率分布差异显著,中国T1DM患者特征不同于非中国人群，需探索适合中国人群的诊,总,结,?,1,型糖尿病具有广泛的异质性，各指南、共识对,1,型糖尿病,有详细描述，但无客观诊断或分型标准。,?,从国际现行权威指南以及大型研究出发，结合我国,1,型糖,尿病患者特征的相关报道，尝试探索一条制定适合中国,1,型糖尿病诊断参考标准的道路,总 结 ?1型糖尿病具有广泛的异质性，各指南、共识对1型糖尿,1,型糖尿病诊断规范化，,我们正在路上,1型糖尿病诊断规范化， 我们正在路上,