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Clin Ther. 2001 Oct;23(10):1637-71.,35,最低值理想值,Ferritin 100 200-500ng/ml, TSAT 20% 35%-45%, %HRC 10% 35pg,35pg,Ferritin,:铁蛋白,,TSAT,:转铁蛋白饱和度,,%HRC,:低色素,RBC,百分比,,CHr,:网织红细胞血红蛋白含量,铁剂治疗的目标值,36,最低值理想值铁剂治疗的目标值36,铁剂治疗,成人,CKD,贫血患者未给予,铁剂或,ESA,治疗,,出现以下情况时,建议尝试静脉铁剂治疗,(,或,CKD,非透析患者或可尝试,1-3,月口服铁剂治疗,)(2C),:,非必须,*,开始使用,ESA,时,有望使,Hb,浓度升高,TSAT,30%,并且铁蛋白,500ng/ml(,500ug/l),取决于患者的症状和总体临床目标,包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。,37,铁剂治疗成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗,出现以下情,铁剂治疗,需要补铁治疗的,CKD,非透析患者,,根据缺铁的严重度,静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。,随后,CKD,患者铁剂治疗,的指导,需根据近期铁剂治疗后,Hb,的反应、持续地血液丢失、铁状态检测,(TSAT,和铁蛋白,),、,Hb,浓度、应用,ESA,治疗的患者中,ESA,无反应和,ESA,剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。,38,铁剂治疗需要补铁治疗的CKD非透析患者,根据缺铁的严重度,静,铁剂治疗,2.1.5,合并贫血且未使用铁剂或,ESA,治疗的儿童,CKD,患者,,当,TSAT,20%,且铁蛋白,100ng/ml(,100ug/l),时,推荐口服铁剂,(,或,CKD,透析患者应用静脉铁剂,),治疗。,(1D),2.1.6,已接受,ESA,、未接受铁剂治疗的所有儿童,CKD,患者,,推荐口服铁剂,(,或,CKD,透析患者应用静脉铁剂,),治疗,以维持铁蛋白,100ng/ml(100ug/l,)。,(1D),39,铁剂治疗2.1.5 合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童,口服铁剂治疗,口服铁剂,硫酸亚铁,0.1-0.2, 3/,日,琥珀酸亚铁,0.1-0.2, 3/,日,其它,:,蔗糖铁,右旋糖酐铁,静脉用铁,:,蔗糖铁,右旋糖酐铁,40,口服铁剂治疗口服铁剂40,达标方法,两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式,阶段性补铁,每当铁营养状况低于目标值时,给予静脉铁剂治疗,持续维持治疗,小剂量铁剂规律性持续治疗,维持铁营养状况达标,两种方式的铁剂累积剂量相当,维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为,20-60 mg/wk,41,达标方法两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式41,蔗糖铁,总累积剂量,相当于总缺铁量,决定于血红蛋白水平和体重。,蔗糖铁,的剂量和用法应该遵循个体化原则,总缺铁量可按照下列公式计算得出:,体重低于,35kg,:目标,Hb=130g/l,,储存铁,=15mg/kg,体重,体重超过,35kg,:目标,Hb=150g/l,,储存铁,=500mg,*,系数,0.24=0.00340.071000,血红蛋白铁含量,0.34%,,血容量,7%,体重;,1000,,毫克至克换算,剂量和给药方式,总缺铁量,(mg),=,体重,kg, (,目标,Hb-,实际,Hb),g/l ,0.24,+,储存铁,mg,42,蔗糖铁总累积剂量,相当于总缺铁量,决定于血红蛋白水平和体重。,给药方式,:,蔗糖铁仅通过静脉给药,为,强碱性溶液(,pH,值为11),绝对不能通过,皮下或肌肉给药,,,以避免静脉周围渗漏。,必须用0.9氯化钠溶液稀释后才能输注,剂量和给药方式,43,给药方式:剂量和给药方式43,静脉滴注,:,每,5ml,铁剂,(,100,毫克)用,100,ml,0.9,氯化钠溶液稀释,,至少滴注,15,分钟以上,。(每周,3,次,每次不超过,200,毫克),静脉注射:,每,5ml,铁剂(,100,毫克)在,5,分钟内注完(每周,3,次,每次不超过,200,毫克),注射至透析器中:,在血液透析的中期,可以将,维乐福,直接注射至透析器的静脉端,操作同静脉注射,。,剂量和给药方式,44,静脉滴注:每5ml 铁剂(100毫克)用100ml 0.9,HD,患者:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著提高,Hb,水平,治疗后,Hb,水平,g/dl,*,差异均具,有统计学,显著性,*,*,*,45,HD患者:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治,静脉铁剂显著降低,ESA,剂量,平均,ESA,剂量,IU/kg/16wk,平均,ESA,剂量,IU/,次*,静脉铁剂组,口服铁剂组,*,*,*,差异均具有统计学显著性,HD,患者:静脉铁剂显著降低,ESA,剂量,*,差异均具有统计学显著性,46,静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk,不良因素的干扰,47,不良因素的干扰47,rHuEPO,治疗的低反应性(,EPO,抵抗),定义:,皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/W,或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/W (30000IU/W),治疗,4,个月后,,Hb,仍不能达到或维持靶目标值,称为,EPO,抵抗。,EPO,抵抗最常见的原因是铁缺乏。,EPO,抵抗的其它原因:,炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、,EPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(,PRCA,)等,。,48,rHuEPO治疗的低反应性(EPO抵抗)定义:皮下注射rHu,继发性甲旁亢对骨髓的影响,49,继发性甲旁亢对骨髓的影响49,营养不良程度与血清铁蛋白的关系,血,清,铁,蛋,白,蛋白,-,热量,营养不良程度,50,营养不良程度与血清铁蛋白的关系血蛋白-热量50,铁代谢 “新标志物”,-,铁调素,(,Hepcidin,),51,铁代谢 “新标志物”-铁调素(Hepcidin)51,27:18,铁调素,(,Hepcidin,),与血清铁蛋白的关系,铁,调,素,铁蛋白,52,27:18 铁调素(Hepcidin)与血清铁蛋白的关系铁铁,血透病人血清,CRP,与铁蛋白的关系,53,血透病人血清CRP与铁蛋白的关系53,血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与,每月平均转铁蛋白饱和度的变化,转,铁,蛋,白,饱,和,度,血,清,铁,蛋,白,54,血透病人静脉补铁后血清铁蛋白水平与转血54,结 语,CKD,贫血的治疗: 把握贫血治疗的靶目标,:,HB: 11-12g/dl(110-120g/l),ESA,治疗的选择,目前以应用传统,ESA,应用为主,长效,ESA,应用将逐步普及、扩展,-,口服,ESA,姗姗来迟(后来居上?!),铁剂的应用:,必不可少; 同样要达到靶目标 静脉制剂重要性 “新标志物”铁调素的角色,重视其它因素的识别与纠正,:,(非,ESA,,非铁剂),55,结 语 CKD贫血的治疗: 把握贫血治疗的靶目标:,谢谢,56,谢谢56,
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