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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/3,#,75% CAP,患者在门诊接受治疗,住院,CAP,患者,10,-20%,入住,ICU,30%,最终将死亡,死亡率,门诊患者,7mmol/dl, 20mg/dl),呼吸频速,R,espiratory rate,( 30,次,/,分,),低血压,low,B,lood pressure,( SBP 90, DBP 65,岁,),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,CURB-65 评分系统意识障碍Confusion (对人,11,厄他培南联合大环内酯类,CAP合并危险因素的病原学特点,Clavo-Snchez AJ,et al.,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.,能口服且胃肠道功能正常,大环内酯类、第一、二代头孢菌素；,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,易感产ESBL细菌的高危因素,CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者,怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。,CAP合并危险因素的病原学特点,易感产ESBL*细菌的危险因素,B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素,一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。,Paterson DL, Bonomo RA.,该评分系统与肺炎严重程度相关,首选大环内酯类，次选多西环素,三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；,氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）,CURB-65,评分系统,上述指标每项,1,分,该评分系统与肺炎严重程度相关,0-1,分：门诊治疗,2,分需要住院治疗,3,分需要入住,ICU,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,厄他培南联合大环内酯类CURB-65 评分系统上述指标每项,12,危险等级,分值,死亡风险,死亡率,(%),I (130),高,29.2,老年、合并基础疾病等是评估,CAP,患者死亡风险的重要指标，,合并这些危险因素的患者是高危,CAP,患者,患者基本特征,年龄,1,分,/,岁,男性,年龄,女性,年龄,-10,居住在养老院,+10,合并基础疾病,-,肿瘤,+30,-,肝脏疾病,+20,-,充血性心衰,+20,-,脑血管病,+10,-,肾脏疾病,+10,体格检查异常,-,意识不清,+20,-,呼吸频率,+20,-,收缩压,+20,-,体温,+15,-,心动过速,+15,实验室检查,/,影像学检查异常,-,动脉血酸碱度,+30,-,血尿素氮,+20,-,钠离子,+20,-,葡萄糖,+10,-,红细胞比容,+10,-,胸腔积液,+10,-,氧合作用,+10,CAP,患者的危险分层,-PSI,评分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,危险等级, 分值死亡风险死亡率 (%)I (50)低0.1,13,PSI,评分系统,肺炎严重度指数,Pneumonia Severity Index (PSI),评分系统,PSI,分级,I,和,II,级的患者：门诊治疗,PSI,分级,III,级需要入住观察病房或短期住院治疗,PSI,分级,IV,和,V,必须住院治疗,评分系统包含,20,个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,PSI 评分系统 IDSA/ATS Guidelines,14,两种评分系统与患者死亡率,得分,分级,死亡率,%,130,V,26.7,CURB-65 PSI,得分,死亡率,%,0,0.7,1,2.1,2,9.2,3,14.5,4,40,5,57,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%16g/ml),流行区域（耐药率,25%),考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者既,38,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,非,ICU,患者,呼吸道喹诺酮,内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，,但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者两,39,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢,曲松,、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素,或,内酰胺类呼吸道喹诺酮,青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南,怀疑社区获得性,MRSA,感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,40,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,怀疑绿脓杆菌感染,同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的,内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星,左氧氟沙星,750,上述,内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素,上述,内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代,上述,内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,41,静脉,/,口服的续贯治疗,血流动力学稳定,病情明确好转,能口服且胃肠道功能正常,静脉转口服最好为同类药物,静脉/口服的续贯治疗血流动力学稳定,42,静脉,/,口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断,及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV,治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,静脉/口服的续贯治疗的策略时 间口服治疗过渡治疗策略包括临床,43,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD,和,/,或吸烟,结构性肺病,(,支气管扩张等,),疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类,；,-内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):651-655.,合并危险因素,CAP,患者治疗推荐意见，,来自,2006,年我国,CAP,诊治指南,需要结合患者基础疾病考虑覆盖易感病原体COPD和/或吸烟肺炎,44,合并危险因素,CAP,患者治疗推荐意见，,来自,2007,年美国,IDSA/ATS,成人,CAP,指南,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007,;,44:S2772.,患者类别,患者状况描述,抗菌药物治疗方案,门诊患者,健康良好，就诊前,3,个月内未使用抗生素,大环内酯类或多西环素,有合并症，,如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前,3,个月内曾使用抗菌药物,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,耐大环内酯类肺链,(MIC16g/mL),感染高发地区,(,25%),，而且无上述合并症,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,非,ICU,住院患者,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,ICU,住院患者,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,IDSA/ATS,成人,CAP,指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,2007,年美国,IDSA/ATS,成人,CAP,指南推荐用药方案：,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，Mandell LA,45,合并危险因素,CAP,患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：,-,内酰胺类单用或联合大环内酯类,、,或呼吸喹诺酮类单药,治疗合并危险因素的,CAP,患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素,CAP,患者进行治疗？,选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物,根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素国内外指南推荐：如,46,Falguera M,et al.,其他易感产ESBL细菌危险因素,Clin Microbiol Rev.,2012 Dec;38(3):98-103.,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素CAP患者进行治疗？,存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）,根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案,有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内曾使用抗菌药物,IV (91-130),首选大环内酯类，次选多西环素,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,N Engl J Med.,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，,旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,首选大环内酯类，次选多西环素,CID 2007:44(Suppl 2).,Liapikou A,et al.,Falguera M,et al.,CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险,Fine MJ,et al.,Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772.,不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少,合并危险因素,CAP,患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：,-,内酰胺类单用或联合大环内酯类,、,或呼吸喹诺酮类单药,治疗合并危险因素的,CAP,患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素,CAP,患者进行治疗？,选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物,根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,Falguera M,et al.合并危险因素CAP患者治疗,47,CAP,常合并的危险因素,老年、,COPD,和糖尿病，这部分患者,存在多种用药危险,所选择的抗菌治疗方案应满足,2,点要求：,不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少,药物不良反应危险小,考虑合并相关危险因素的患者特点，,选择抗菌治疗方案,CAP常合并的危险因素老年、COPD和糖尿病，这部分患者存,48,小结,；,了解合并危险因素对,CAP,患者病情和预后的影响；,明确合并危险因素,CAP,患者的病原学特点及耐药现状；,对,CAP,患者进行危险分层及严重程度评价,根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。经验性治疗避免选择近,3,月内使用过药物；,评价治疗效果，及时调整治疗方案。,小结；,49,谢谢！,谢谢！,50,合并,COPD,的,CAP,患者病情更严重,与未合并,COPD,的,CAP,患者相比，,合并,COPD,的,CAP,患,者,PaO,2,/FiO,2,更低，,PSI,评分更高，,呼吸衰竭和肺炎更为严重,Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008,年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并,COPD,对住院,CAP,患者预后的影响。研究共纳入,1379,例,CAP,患者，其中,212,例为合并,COPD,的,CAP,患者,动脉血氧分压,/,吸入氧浓度,P,0.01,P,0.01,PSI,评分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,合并COPD的CAP患者病情更严重与未合并COPD的CAP患,51,社区获得性肺炎严重度评价,社区获得性肺炎严重度评价,52,国外：,老年,CAP,患者的病原学特点,53,53,一项为期,12,年的前瞻性研究，纳入,2149,例成人老年,(,65,岁,)CAP,患者，其中，伴合并症的,CAP,患者,1710,例,(79.6%),。旨在评估年龄,65,岁的,CAP,患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,国外：老年CAP患者的病原学特点5353一项为期12年的前瞻,53,CAP,合并糖尿病患者的病原学特点,合并糖尿病的,CAP,患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，,主要为肺炎链球菌、非典型病原体等,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,检出率,(%),一项为期,5,年的前瞻性研究，分析,660,例,CAP,连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对,106,例合并糖尿病的,CAP,患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,CAP合并糖尿病患者的病原学特点合并糖尿病的CAP患者，与未,54,易感产,ESBL,*细菌的危险因素,长期住院的重病者,有创医疗器械,导尿管,气管插管,中央静脉导管,ESBL*,：,Extended-Spectrum b-Lactamases,，超广谱,-,内酰胺酶,易感产,ESBL,细菌的高危因素,其他易感产,ESBL,细菌危险因素,抗生素过度应用,(,尤其是第三代头孢菌素,),应用其他抗生素继发,ESBL,菌感染,(,如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等,),近期手术,血液透析治疗,褥疮,营养状况差等,Paterson DL, Bonomo RA.Clin Microbiol Rev. 2005 Oct;18(4):657-86.,产,ESBL-,菌的危险因素与常见的,CAP,的危险因素有较大差异,易感产ESBL*细菌的危险因素ESBL*：Extended-,55,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,非住院者,既往健康，,3,月内未使用抗菌素者,首选大环内酯类，次选多西环素,存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，,3,月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）,呼吸道喹诺酮,-,内酰胺类大环内酯,在耐大环内脂肺炎链球菌,(MIC16g/ml),流行区域（耐药率,25%),考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者既,56,呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类 + 大环内酯类,既往健康，3月内未使用抗菌素者,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.,根据相关的评分标准(PSI)区分患者病情严重程度,Bangladesh Med Res Counc Bull.,经验性治疗避免选择近3月内使用过药物；,Clavo-Snchez AJ,et al.,老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级,合并COPD的CAP患者病情更严重,既往3个月内曾应用抗生素等,有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内曾使用抗菌药物,Liapikou A,et al.,合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似，,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高,CAP合并危险因素的病原学特点,研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，,2012 Oct;13(8):727-31.,2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。,研究共纳入488例患者，其中116例(23.,大环内酯类、第一、二代头孢菌素；,静脉,/,口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断,及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV,治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类 + 大环内酯类静,57,CURB-65评分系统,该评分系统与肺炎严重程度相关,了解合并危险因素对CAP患者病情和预后的影响；,2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：,其他易感产ESBL细菌危险因素,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.,血小板减少症（PLT 100,000/ul）,低血压low Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg),Clin Microbiol Rev.,2006;29(10):651-655.,CID 2007:44(Suppl 2).,能口服且胃肠道功能正常,Falguera M,et al.,评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,Paterson DL, Bonomo RA.,该评分系统与肺炎严重程度相关,参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案,氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）,根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者,共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者,研究共纳入935例患者，其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统,了解合并危险因素对CAP患者病情和预后的影响；,静脉转口服最好为同类药物,血小板减少症（PLT 100,000/ul）,CID 2007:44(Suppl 2).,CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者,IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,合并相关危险因素(如老年，COPD，糖尿病)，,该评分系统与肺炎严重程度相关,Liapikou A,et al.,呼吸道喹诺酮,Clavo-Snchez AJ,et al.,青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南,共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD,和,/,或吸烟,结构性肺病,(,支气管扩张等,),疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类,；,-内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):651-655.,合并危险因素,CAP,患者治疗推荐意见，,来自,2006,年我国,CAP,诊治指南,CURB-65评分系统氮质血症（BUN 20mg/dl，,58,
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