主动脉夹层患者护理查房ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,The peoples Hospital of Danyang,仁爱诚信奉献,和谐精业创新,一例主动脉夹层患者的,护理查房,丹阳市人民医院陈立音,2016.09.27,The peopl,主动脉夹层,(AD),的定义,主动脉夹层动脉瘤，是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。,主动脉夹层(AD)的定义 主动脉夹层动脉瘤，是指各种病因导,概述,发病率：,主动脉夹层的平均发病率为,0.51,万,/10,万人口，在美国每年至少发病,2000,例,主动脉夹层最常发生在,5070,岁的男性，男女性别比约,3,：,1,，,40,岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合症或先天性心脏病等。,40,岁以下的主动脉夹层患者,50%,发生于妊娠妇女,概述发病率：,发病机制,本病主要表现为主动脉夹层中层的退行性变，任何破环中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。约,60%,的撕裂发生于升主动脉，,10%,在主动脉弓，,30%,在胸降主动脉的第一部分。,主要易感因素,高血压，主动脉粥样硬化：约占,70%90%,主动脉中层病变,遗传性疾病：马凡综合症,内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,妊娠，主动脉炎，创伤等,壁中血肿蔓延,发病机制本病主要表现为主动脉夹层中层的退行性变，任何破环中层,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,病理分型,分类方法,对受累主动脉的部位及范围进行定义,DeBakey,法的,、,、,型,Stanford,法,和,型,解剖分类法,根据病程分类,病理分型分类方法,DeBakey,分型,DeBakeyI,型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或以及远端,DeBakey,型夹层仅累及升主动脉,DeBakey,型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓,DeBakey分型DeBakeyI型夹层起自升主动脉，累及主,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,Stanford,分型,Stanford,和,型,型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为,型,型 未累及升主动脉的夹层为,型,Stanford分型Stanford和型,解剖分类,解剖分类为近端夹层和远端夹层。,近端夹层包括,DeBakey,和,型或,Stanford,型,远端夹层包括,DeBakey,型或,Stanford,型,解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。,病程分类,急性期,起病,2,周以内为急性期,慢性期,起病超过,2,月为慢性期,亚急性期,主动脉夹层,2,周,2,月以内,未经治疗的主动脉夹层患者，发病第一个,24,小时内每小时死亡约,1%,，半数以上一周内死亡；约,70%,二周内死亡；约,90%,一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,病程分类急性期,临床表现,特点：,多样性，复杂性，易漏诊，易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功能不全症状,临床表现特点：,临床表现,1,、,胸痛,90%,病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效，心电图检查排除急性心肌梗塞。,2,、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,临床表现1、胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续,3,、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。,4,、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。,5,、主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。,3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,6,、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。,7,、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。,8,、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。,6、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,体征,主动脉夹层一个很重要的体征就是,肢体间脉搏、血压存在差异,，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。,DeBakey,型和,型,主动脉夹层患者如无名动脉受累，则,右上肢血压低于对侧,，,脉搏减弱,。,DeBakey,型,累及左锁骨下动脉开口时，,左上肢血压低于对侧,，,脉搏减弱,。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。,体征主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，,辅助检查,胸部,X,片,血管超声,CT/MRI,CT,强化造影,金标准：血管造影、数字减影,常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其他诊断的可能性,辅助检查胸部X片,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,诊断要点,1,、高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解,2,、疼痛伴休克样证候，而血压反而升高或正常或稍降低,3,、短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭,4,、突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,5,、胸片显示主动脉增宽或外形不规则,6,、本病确诊有赖于影像学诊断技术,诊断要点1、高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓,治疗原则,降压、镇痛等药物治疗,外科手术,创伤大,并发症多,风险、死亡率较高,介入治疗 动脉瘤的腔内支架治疗,治疗原则降压、镇痛等药物治疗,药物治疗,药物治疗的必要性,药物治疗是怀疑主动脉夹层或确诊主动脉夹层后立即进行的治疗,对于无并发症的远端夹层疗效明确，不亚于外科治疗,长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施,药物治疗有,二个,主要目标,一是,降低血压,至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低,二是抑制心脏左室收缩，,降低,dp/dt,（左室射血速度,），使搏动性张力下降,药物治疗药物治疗的必要性,药物治疗,较理想的药物为,受体阻滞剂,或其他同时具有负性肌力药物,抗高血压作用的药物：钙通道阻滞剂、利尿剂控制血压、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂,镇静剂，通便药，,对症、支持治疗,指征,：,1,、无并发症的,DeBakey,型,主动脉夹层,2,、稳定的孤立的主动脉弓夹层,3,、稳定的慢性夹层,4,、病情已不可能实施手术,药物治疗较理想的药物为,早期急症治疗：所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。,早期治疗的目的是,减轻疼痛,，及时把,收缩压,降至,100,110mmHg,或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予,-,阻滞药，,使心率控制在,60,75bpm,，以,减低动脉,dp/dt,，如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。,早期急症治疗：所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监,手术,手术治疗指征,近端夹层分离首选手术治疗,远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗,进展的重要脏器损害,局部压迫症状,直径大于,5,厘米,动脉破裂或接近破裂,主动脉瓣返流,逆行进展至升主动脉,马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别,急性期应内科治疗，期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压，则必须立即手术,手术手术治疗指征,导管介入治疗,对无导管介入禁忌症的,型夹层患者主要采取,1.,近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血液交通,2.,夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管，重建血运,3.,近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大,对于有远端并发症的,型夹层患者,可能与外科手术联合治疗,导管介入治疗对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,主动脉夹层的护理要点,、,绝对卧床休息，遵医嘱氧气吸入,、即予心电监护，严密观察病情变化（连续、动态、整体）监测生命体征,、迅速配合医生评估、完成各项检查和危险因素：,完成临床检查，包括病史，体格检查，、,CT,、,CTA,等,4,、观察患者疼痛的部位、时间、性质、有无放射、有无改善等。,5,、注意有无并发症的发生,主动脉夹层的护理要点、 绝对卧床休息，遵医嘱氧气吸入,主动脉夹层的护理要点,6,、遵医嘱药物治疗：控制血压、解除疼痛、观察药物的副作用和不良反应,7,、心理护理,8,、饮食护理,9,、基础护理,10,、健康教育,主动脉夹层的护理要点6、遵医嘱药物治疗：控制血压、解除疼痛、,案 例,护 理 评 估,一般资料：,抢,1,床，眭仲小，,ID,：,27005812,男，,67,岁，丹阳人,小学，农民,主诉：腹痛二小时,案 例护 理 评 估,现病史,患者因腹痛二小时于,2016-09-07 14:20,入抢救室，查体：,T36.3,，,P63,次,/,分，,R21,次,/,分，,BP164/123mmHg,，神志清，双侧瞳孔直径,3.0mm,，对光反射灵敏，,GCS15,分（,4+5+6,），,Braden,评分,20,分，跌倒危险因素评分,4,分，,Barthel,指数评分,40,分，,Autar,评分,10,分，,NRS,疼痛评分,10,分，病情分级二级。入院后予双鼻腔吸氧，流量,3L/,分，,0.9%NS250ml,静脉输液，急查血常规，肾功能，电解质，心电图等。,现病史 患者因腹痛二小时于2016-09-07 14:2,时间,血压,心率,治疗,14:32,CT,检查,14:42,188/104mmHg,65,次,/,分,15:00,189/110mmHg,78,次,/,分,遵医嘱予,0.9%NS100ml,加入东崀菪碱,20mg,静脉输液,15:15,电解质示：血钾,2.25mmol/L,，搞病重、心电监护，,MEWS,评分,2,分,15:40,199/119mmHg,遵医嘱予,0.9%NS500ml,加入,10%,氯化钾,15ml,、,20%,硫酸镁,10ml,静脉输液，,NRS,疼痛评分,9,分,16:00,194/113mmHg,16:15,188/107mmHg,时间血压心率治疗14:32CT检查14:42188/104m,时间,血压,心率,治疗,16:30,185/109mmHg,遵医嘱予,0.9%NS100ml,加入硝酸甘油,10mg,以,20ml/h,静脉泵入,16:45,158/104mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,10ml/h,静脉泵入,16:48,遵医嘱予增强,CT,检查,17:10,167/89mmHg,P70,次,/,分,患者返回抢救室,17:25,129/95mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,5ml/h,静脉泵入，增强,CT,示：胸腹主动脉夹层，,NRS,疼痛评分,8,分,17:45,151/114mmHg,18:00,163/89mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,8ml/h,静脉泵入,时间血压心率治疗16:30185/109mmHg遵医嘱予0.,时间,血压,心率,治疗,18:30,168/96mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,15ml/h,静脉泵入，,0.9%NS500ml,加入,10%,氯化钾,15ml,、,20%,硫酸镁,10ml,静脉输液,18:35,181/113mmHg,患者现呕吐一次，为咖啡样液体，约,350ml,，予头偏向一侧,18:45,189/121mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,20ml/h,静脉泵入，奥美拉唑,40mg,静脉注射，血凝酶,2ku,静脉注射,19:00,160/98mmHg,75,次,/,分,19:15,169/106mmHg,19:30,161/92mmHg,19:45,174/113mmHg,时间血压心率治疗 18:30168/96mmHg遵医嘱予调整,时间,血压,心率,治疗,20:00,162/117mmHg,遵医嘱予,0.9%NS250ml,加入地左辛,5mg,静脉输液，,NRS,疼痛评分,7,分,20:15,178/104mmHg,遵医嘱予调整硝酸甘油以,30ml/h,静脉泵入,20:30,177/107mmHg,P70,次,/,分,NRS,疼痛评分,6,分,20:45,179/106mmHg,21:00,108/109mmHg,遵医嘱予,0.9%NS100ml,加入硝酸甘油,10mg,以,40ml/h,静脉泵入，,NRS,疼痛评分,6,分,21:15,153/110mmHg,21:30,182/108mmHg,时间血压心率治疗 20:00162/117mmHg遵医嘱予0,时间,血压,心率,治疗,21:45,178/116mmHg,22:00,164/89mmHg,NRS,疼痛评分,6,分,22:15,183/104mmHg,22:30,160/124mmHg,22:45,183/118mmHg,23:00,172/70mmHg,NRS,疼痛评分,8,分,23:15,187/102mmHg,23:30,158/92mmHg,70,次,/,分,时间血压心率治疗21:45178/116mmHg22:001,23:45,患者神志清，双侧瞳孔直径,3.0mm,，对光反射灵敏，现两路输液：一路硝酸甘油,40ml/h,静脉泵入，一路地佐辛常规输液；准备转运物品：急救箱、简易呼吸气囊、心电监护、氧气瓶、输液泵等在首席医生、护士及担架员陪同下安全转运,患者于,23:53,安全到达九病区，患者,T36.5,，,P69,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP195/103mmHg,，患者神志清，双侧瞳孔直径,3.0mm,，对光反射灵敏,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,入院查体：,T:36.3,，,P,：,76,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,164/123mmHg,，患者神志清，精神一般，腹部无隆起,心电图示：窦性心律,实验室检查：,血常规：白细胞,11.32109/L,红细胞,5.961012/L,，血红蛋白,218g/L,电解质：血葡萄糖,6.32mmol/L,，钾,2.25mmol/L,，氯,90.2mmol/L,入院查体：,全腹部,CT,示：,膀胱后壁增厚，双侧输尿管轻度扩张；肝脏密度不均匀，肝内多发小囊肿；,胸腹主动脉密度不均匀,；左侧肾上腺稍增粗；前列腺钙化；,L1,椎体锲形变；左肺下叶索条影。,全腹部增强,CT,示：,肠系膜上动脉栓塞；,胸腹主动脉附壁血栓,；肝脏多发小囊肿；静脉期左肾低密度影，考虑为陈旧性梗塞可能；左侧肾上腺稍增粗；前列腺钙化；,L1,椎体锲形变；左肺下叶索条影。,全腹部CT示：膀胱后壁增厚，双侧输尿管轻度扩张；肝脏密度不均,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,既往、过敏、家族史,既往史：,高血压、脑梗塞病史,过敏史：,无食物药物过敏史,家族史：,否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性病,家族中存在“糖尿病、高血压”等家族性遗传性疾病史。,既往、过敏、家族史既往史：高血压、脑梗塞病史,五方面,饮食：,患者入院后未进食,睡眠：,患者人院后睡眠约,2-3,小时,排泄：,大便,4-5,次，稀便，床上解小便,4,次，颜色淡黄,嗜好：,烟酒不良嗜好,自理情况：,Barthel,指数评分,40,分，大部分需他人照护,心理社会：,患者单身，经济条件差，五保户,五方面饮食：患者入院后未进食,护理诊断、措施,1,09-0714:20,疼痛：与胃肠道痉挛有关,护理目标：患者在抢救室期间疼痛较前缓解,护理措施：,1,、嘱患者卧床休息，安慰病人，稳定患者的情绪。,2,、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉。,3,、遵医嘱用药治疗，积极采取止痛治疗，观察药物的疗效及不良反应。,护理诊断、措施109-0714:20,护理诊断、措施,2,09-0714:20,焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关,护理目标：患者在抢救室期间焦虑感减轻,护理措施：,1,、心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。,2,、保持病室安静，防止不良刺激。,3,、向患者解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾,病的控制。,4,、指导患者配合治疗和护理活动。,护理诊断、措施209-0714:20,护理诊断、措施,3,09-0715:15,潜在并发症：心律失常、猝死,护理目标：患者抢救室期间如发生心律失常得到及时发现并处理,护理措施：,1,、抢救药品物品完好无损，处于备用状态。,2,、严密观察病情变化，严密心电监测，观察心率、心律、血压、尿量的变化，发现病情变化应及时处理。,3,、患者一旦发生猝死，立即进行心肺复苏术，并及时通知医生并配合抢救 。,4,、遵医嘱予补钾治疗，监测电解质变化。,护理诊断、措施309-0715:15,护理诊断、措施,4,09-0715:15,知识缺乏,:,缺乏低钾血症的相关知识,目标：患者主动了解低钾血症的相关知识,护理措施：,1,、告知患者低钾血症的病因、发展、危害。,2,、向患者解释检查治疗的目的、重要性，取得合作。,3,、告知患者如有胸闷心悸，疼痛的性质和变化情况要随时报告。,4,、指导患者平时进食含钾高的饮食，告知食物名称及种类：如橙汁、土豆、菇类。,护理诊断、措施409-0715:15,护理诊断、措施,5,09-0717:10,潜在并发症：夹层破裂,护理目标：患者住院期间血压控制在理想范围内,护理措施：,1,、患者绝对卧床休息，床档保护防止坠床意外。,2,、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉,3,、遵医嘱用药治疗，观察药物的疗效及不良反应。,4,、准备好抢救设备及药品，除颤仪、呼吸机等。,5,、避免使用腹压的动作，如用力排便、咳嗽等。,护理诊断、措施509-0717:10,护理诊断、措施,6,09-0717:10,疼痛：与血管撕裂有关,护理目标：患者抢救室期间疼痛较前缓解,护理措施：,1,、嘱患者绝对卧床休息，减少干扰，安慰病人，稳定患者的情绪。,2,、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉,3,、遵医嘱用药治疗，积极采取止痛治疗，观察药物的疗效及不良反应。,4,、使用疼痛评分量表对患者进行动态疼痛评估。,护理诊断、措施609-0717:10,护理诊断、措施,7,09-0717:10,恐惧：与担心疾病预后有关,护理目标：患者恐惧心理减轻,护理措施：,1,、心理护理，讲解本病的可治愈性，帮助患者树立战胜疾病的信心。,2,、保持病室安静，防止不良刺激。,3,、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病的控制。,4,、指导患者配合治疗和护理活动。,护理诊断、措施709-0717:10,护理诊断、措施,8,09-0717:10,知识缺乏,:,缺乏主动脉夹层的相关知识,目标：患者主动了解主动脉夹层的相关知识,护理措施：,1,、告知患者保守治疗的重要性。,2,、向患者解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。,3,、告知患者要随时报告疼痛的性质和变化情况。,护理诊断、措施809-0717:10,护理诊断、措施,9,09-07,自理能力下降：与医源性限制及疼痛有关,护理目标,:,患者卧床期间生活护理得到满足,护理措施：,1,、指导患者呼叫护士及护工寻求生活上的需要。,2,、经常巡视病房，满足患者的需要。,3,、保持床单元的整洁，为患者提供一个安静整洁舒适的环境 。,护理诊断、措施909-07,转运护理诊断,潜在并发症：心律失常、猝死、夹层破裂,护理目标：患者转运期间如发生心律失常等得到及时发现并处理,护理措施：,1,、转运前评估患者生命体征能否转运，根据患者病情备齐抢救药品物品，处于备用状态。,2,、通知转运科室准备患者病床、监护仪器等。通知电梯等待接送患者，做到转运无缝衔接，首席医生护士全程陪护保证患者安全。,3,、转运途中严密观察患者病情变化，心电监测，观察心率、心律、血压的变化，及时听取患者主诉，发现病情变化应及时处理。,4,、患者一旦发生猝死，立即进行心肺复苏术，并及时通知医生并配合抢救 。,转运护理诊断潜在并发症：心律失常、猝死、夹层破裂,护理评价,09-07,患者抢救室期间未发生心律失常、猝死,09-07,患者抢救室期间夹层未破裂,09-07,患者抢救室期间疼痛缓解,09-07,患者焦虑、恐惧心理有所减轻,09-07,患者抢救室期间生理、心理需求得到基本满足,09-07,患者对低钾血症、主动脉夹层的知识有所了解，了解自己的病情,09-07,患者转运途中未发生病情变化,护理评价09-07 患者抢救室期间未发生心律失常、猝死,预防,有高血压的患者，应每天至少,2,次监测血压的变化，采用健康的生活方式，合理的应用药物控制血压在正常的范围，适当限制体力活动，避免运动量过大诱发疾病的发生。在伴有,主动脉瓣二叶瓣化畸形,和,马凡综合征,的患者更应限制剧烈活动，定期体检，监测病情变化，及时手术治疗预防主动脉夹层的发生,预防有高血压的患者，应每天至少2次监测血压的变化，采用健康的,谢 谢,大 家,谢 谢,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,主动脉夹层患者护理查房ppt课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫