资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素在风湿科的合理应用,糖皮质激素在风湿科的合理应用,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,内容提纲,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选,肾上腺皮质激素,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,球状带,束状带,网状带,糖皮质激素,glucocorticoids,肾上腺皮质分泌，内源性生理物质,1942,年人工提取,1949,年用于类风湿治疗,肾上腺皮质激素和糖皮质激素,肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖,糖皮质激素效应,抗炎,免疫抑制,抗休克,刺激造血,中枢神经,消化系统,糖代谢,蛋白代谢,脂肪代谢,水和电解质代谢,素,激,生理效应,药理效应,糖皮质激素效应 抗炎糖代谢生理效应药理效应,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,内容提纲,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选,胞浆中的激素受体（,cGR,）介导,1,细胞膜受体,(mGR),介导的生化效应,2,激素与细胞膜的物理化学反应,3,cGR,又可分为基因组机制（经典途径）,非基因组机制,激素作用途径,胞浆中的激素受体（cGR）介导1 细胞膜受体(m,cG-cGR,经典途径,较小剂量时的主要作用途径,作用机制,影响基因转录,特点,起效需时间，数小时到数天,受体可饱和,当用量达约,100-200mg/d,，增加剂量本途径的作用不增,G,G/GR/GRE,G/GR,mRNA,G/GR/nGRE,mRNA,抑制炎症因子表达,G,糖皮质激素,GR,糖皮质激素受体,GRE,糖皮质激素反应成分,nGRE,负性糖皮质激素反应成分,cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径GG/GR/GR,cG-cGR,非基因组机制,PG,LT,PAF,G,GR,HSP90,lipocortin-1,磷酸化,PLA2,MAPK,激酶,抑制性蛋白,HSP90,热休克蛋白,MAPK,丝裂原激活的蛋白激酶,Lipocortin-1,脂皮素,PLA2,磷脂酶,A2,PG,前列腺素,LT,白三烯,PAF,血小板活化因子,cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lip,cG-cGR,非基因组机制,cG,还可以通过类似机制快速抑制内皮,NO,合酶（,eNOS,），抑制,NO,合成，起到抑制渗出、减轻组织损伤及抗炎的作用,大剂量作用途径，不影响基因转录,特点 快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用,Acute cardiovascular protective effects of corticosteroids are mediated by non-transcriptional activation of endothelial nitric oxide synthase.Nat Med 2002; 8(5):473-9,cG-cGR非基因组机制 cG还可以通过类似机制快速,mGR,介导的生化效应,特异性糖皮质激素膜受体,核受体基因编码的膜受体（,NmGR,）,非核受体基因编码的膜受体（,nNmGR,）,与机体的炎性反应及某些自身免疫性病发病有关,较大剂量激素作用途径,抗炎,免疫抑制,+,第二信使介导的信号转导通路,（,Ca2+,、,IP3,、,cAMP,、,PKC,等）,胞膜,胞核,mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体 抗炎+第二信使,大剂量冲击疗法主要作用方式,作用机制,激素与细胞膜的物理化学反应,特点,起效迅速,激素与细胞膜的物理化学反应,胞膜,线粒体膜,激素,Ca,2+,（,-,）,淋巴细胞活化受阻,炎症过程受抑,大剂量冲击疗法主要作用方式激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线,原因,长期大量用药,使用不恰当的种类和剂型,不适当的停药方式,激素不良反应,冲击剂量,大剂量,中剂量,小剂量,强的松,15mgd,1,以下,强的松,30mgd,1,强的松大于,40mgd,1,甲基强的松龙,1gd,1,，,静脉滴注，连用,3,天,原因激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mgd,药源性肾上腺皮质功能亢进,医源性肾上腺皮质功能不全,诱发和加重感染,诱发和加重溃疡,骨质疏松与自发性骨折,无菌性骨坏死,影响儿童生长发育和生殖功能,行为与精神异常,不良反应,5,6,1,2,3,4,7,8,激素常见不良反应,药源性肾上腺皮质功能亢进不良反应56123478激素常见不良,药源性肾上腺皮质功能亢进,表现,向心性肥胖,满月脸,痤疮、多毛,乏力,低血钾,水肿,高血压,糖尿病等,停药后可自行消失,药源性肾上腺皮质功能亢进 表现,医源性肾上腺皮质功能不全,原因,大剂量长期使用激素，抑制,ACTH,分泌，激素分泌减少,表现,预防要点,合理地逐渐撤药或给与一定量的,ACTH,撤药反应,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴反应迟钝,突然停药,连续应用中等剂量激素,2,周,医源性肾上腺皮质功能不全原因撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反,诱发或加重感染,原因,机体防御机能降低,表现,金葡菌、霉菌、病毒感染以及结核病灶的扩散,特点,小剂量激素主要起抗炎作用,强的松,15mg/d,，抗感染的免疫功能受损，,PPD,假阴性,剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高,诱发或加重感染 原因,诱发或加重溃疡,消化性溃疡发生,/,加重,激素应用,增加胃酸,胃蛋白酶分泌,减少胃粘液分泌,降低,PLA2,合成,PG,合成受抑,防御能力下降,抵抗力下降,与剂量有关,诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重激素应用增加胃酸减少胃粘液,骨骼系统不良反应,与激素积蓄用量和使用时间有关,无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、,VitD,，必要时加双磷酸盐制剂,骨质疏松和自发性骨折,无菌性骨坏死,大剂量激素治疗，少数,1,月,-,数年发病,股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节,软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折,骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关骨质疏松和自发性,其他不良反应,生殖功能,月经周期紊乱，停药后可恢复,对胎儿的影响 争议,强的松,VS,地塞米松,生长发育,行为和精神异常,其他不良反应生殖功能,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,内容提纲,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选,激素选择前提,1,激素应用适应症,2,备选激素制剂特点,3,激素计划疗程,4,不良反应,激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程,激素选择要点,？,激素,疗程,不良反应,垂体轴,过敏,强的松,/,地米,短,X,X,SLE,强的松,长,重视,保护,长效激素,临时用药，不宜于用长疗程,短效激素,肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效激素,自身免疫性疾病首选,激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXS,激素选择依据,短效激素 可的松、氢化可的松,长效激素,地塞米松,中效激素,强的松,、强的松龙、甲泼尼龙,激素选择依据短效激素 可的松、氢化可的松,激素选择依据,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,血浆,17-,羟类固醇,ug/100ml,正常分泌,中效激素,长效激素,中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松,激素选择依据208AM4PM12Mid.daynight8A,Right or wrong?,一名,60Kg,体重需用强的松每日,0.5mg/kd,的患者：,10mg,，每日,3,次,30mg,，临睡前一次,60mg,，隔日一次,每日三次,夜间睡前一次,Right or wrong?一名60Kg体重需用强的松每日,2,周,强的松,3,次,/,日,强的松,1,次,/,日,生理曲线,强的松,隔日一次,短期,长期,维持,激素的科学给药方法,给药方法,2周 强的松 强的松 短期长期维持激素的科学给药方法给药方,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和类风湿关节炎,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,内容提纲,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激,激素的合理使用,再肯定,肯定,否定,激素在类风湿关节炎中的应用,激素滥用,拒绝激素,激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥,类风湿的合理激素应用,口服激素（全身给药）,小剂量,强的松 ,10mg/d,，晨起,1,次，疗程,3,月,进展型类风湿关节炎联合甲氨蝶呤等慢作用药,权衡激素治疗利与弊,ACR,认为激素具有样作用！,根据病情适当延长激素的疗程,关节腔注射（局部给药）,寡关节受累者可以局部注射激素,间隔,3,月以上，每年,3,次,类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和类风湿关节炎,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,内容提纲,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激,激素治疗,B,A,C,D,血管炎,皮肌炎,系统性,红斑狼疮,累及内脏的,结缔组织病,多需大剂量激素治疗,激素在弥漫性结缔组织病的应用,激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性累及内脏的多需大剂量激素治,急性期,稳定后,缓解后,隔日一次,每日,1,次晨,8,时顿服,分,3,次口服,目的,控制炎症，缓解病情,方法,起始 强的松,1,2 mg/kg/d,大剂量激素用法,急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服 目,大剂量激素减药方法,减药指征,病情控制后两周开始减量,对激素反应慢或无效者，大剂量用够,6-8,周必须减量,出现严重不良反应,出现机会性感染不能控制时,减药方法,初始剂量,1mg/kg,，,6-8,周开始减量，每,10,天减,10%,初始剂量,2mg/kg,，尽量在,1-3,周内减至,1mg/kg,剂量减至,0.5mg/kg,时，维持,2-3,个月,实际应用时，应根据病情需要而定,大剂量激素减药方法 减药指征,1,病情决定剂量和疗程,2,避免过分依靠激素和延长疗程,3,适时用合适免疫抑制剂,减药,/,停药困难,缓解疾病，控制疾病,大剂量激素应用注意,1病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适,1970,年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应,后应用于,SLE,或血管炎,严重并发症,一般使用甲基强的松龙（,MEP,）,又称甲泼尼龙冲击疗法,激素冲击疗法在风湿病的应用,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应激素,严重的中枢神经系统损害,1,急进性狼疮性肾炎,2,严重血管炎,3,严重的狼疮性肺炎,4,严重的血液系统损害,5,其它,6,SLE,冲击指征,严重的中枢神经系统损害1急进性狼疮性肾炎2严重血管炎3严重的,冲击方法,甲泼尼龙,5001000mg3d,病情笃重者首程可用,5,天，间隔期,530,天,间隔期和冲击后强的松,0.5-1mg/kg/d,口服,疗程和间隔期长短视病情而定,多在,12,个疗程后可有转机,冲击方法 甲泼尼龙5001000mg3d,冲击不良反应防治,甲泼尼龙冲击治疗,不良反应,水钠潴留,高血压,上消化道出血,感 染,神经精神症状,冲击不良反应防治甲泼尼龙冲击治疗不良反应水钠潴留高血压上消化,谢谢,谢谢,
展开阅读全文