急性缺血性脑卒中的溶栓治疗ppt教材课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,1,（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,2,溶栓问题,静脉溶栓,动脉溶栓,严格掌握,溶栓问题静脉溶栓动脉溶栓严格掌握,3,静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中,2013,版美国急性缺血性卒中治疗指南,2014年,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,静脉溶栓,作为救治缺血性脑血管病的最重要方法,严格筛选适应症及禁忌症：,缺血性脑卒中发病,3,小时内给予静脉溶栓治疗（I类，证据水平 A）,34.5 小时（I 类，证据水平 B）,静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中2013版美国急性缺血性卒中治疗,4,静脉溶栓适应症（3小时内）,发病,3,小时内,有神经功能缺损的急性脑梗死,年龄,18,岁以上,患者或家属签署知情同意书,2014,年,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,缺血性卒中发病 3小时内,静脉溶栓适应症（3小时内）发病3小时内缺血性卒中发病 3,5,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,病史相关：,近,3,个月有较重头颅外伤或脑梗死;,可疑蛛网膜下腔出血；,近,7,天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；,既往有颅内出血史;,有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;,近期颅内或椎管内手术;,活动性内出血,静脉溶栓禁忌症（3小时内）病史相关：,6,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,检查相关：,血压过高：收缩压,180mmHg,或舒张,100mmHg,血糖,1.,7或PT,15秒,急性出血倾向：包括血小板计数,100x10,9,/L,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围上限,),目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等）,CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）,静脉溶栓禁忌症（3小时内）检查相关：,7,3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,使用方法：静脉rt-PA(0.,途中谈话、签署知情同意,CT见低密度病灶为禁忌,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。,5 小时（I 类，证据水平 B）,IMS分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,有神经功能缺损的急性脑梗死,3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓,发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平 B）,静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,8mmol/L提示结局不良,最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。,紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（类，证据水平C）,1分钟=190万神经元坏死,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,3,小时内静脉溶栓的,相对禁忌症,：,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）,1.,轻型卒中或症状改善的卒中,2.,妊娠,3.,痫样发作后出现的神经功能损害症状,4.,近,2,周内进行过大的外科手术或严重外伤,5.,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,6.,近,3,月有心肌梗死病史,3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可,8,静脉溶栓适应症（3,4.5,小时内）,缺血性卒中发病 34.5小时内,发病,3,4.5,小时内,有神经功能缺损的急性脑梗死,年龄,18,岁以上,签署知情同意书,静脉溶栓适应症（34.5小时内）缺血性卒中发病 34,9,FAST初评：面-臂-言语-时间,患者或家属签署知情同意书,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,CT见低密度病灶为禁忌,2013版美国急性缺血性卒中治疗指南,8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。,CT见低密度病灶为禁忌,CT见低密度病灶为禁忌,时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑,1分钟=190万神经元坏死,CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平 B）,近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;,2015年，动脉溶栓的春天,缺血性卒中发病 34.,途中谈话、签署知情同意,静脉溶栓禁忌症（3,4.5,小时内）,年龄,80,岁,严重卒中（,NIHSS,25,）,口服抗凝剂，无论,INR,数值为何,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,其他同,3,小时内,FAST初评：面-臂-言语-时间静脉溶栓禁忌症（34.5,10,特殊情况的静脉溶栓问题,年龄：80岁以上，3小时内可以，4.5小时相对禁忌,轻型或快速恢复神经功能缺损,：,时间窗内未恢复的较严重神经功能缺损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治疗。,重症（NIHSS25分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓,3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓,颈动脉夹层所致的脑梗死：发病4.5小时内用静脉溶栓可能是合理的,特殊情况的静脉溶栓问题年龄：80岁以上，3小时内可以，4.5,11,2,015年，动脉溶栓的春天,ISC,四项血管内治疗研究大获全胜：,2015年，动脉溶栓的春天ISC四项血管内治疗研究大获全胜：,12,多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定,静脉溶栓,8,个患者,1,个获益,满足静脉溶栓条件患者少（,10%,）,静脉溶栓血管再通率低，特别是大血管、心源性卒中,多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定 静脉溶栓8 个患者1个获益,13,血管内介入推荐意见,静脉溶栓是血管再通的首选方法,（,I,类，证据水平,A,）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,（,I,类，证据水平,B,）,发病,6,小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（,I,类，证据水平,B,）,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病,24,小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（,类，证据水平,C,）,血管内介入推荐意见静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水,14,血管内介入推荐意见,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效,（,类，证据水平,B,），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（,类，证据水平,C,）,对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病,8,小时内）可能是合理的（,类，证据水平,B,）,紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（,类，证据水平,C,）,血管内介入推荐意见机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物,15,指南的更新,2010,年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,溶栓年龄,18-80,岁,发病,3,小时内,18,岁,3-4.5,小时,80,岁相对禁忌,重症（,NIHSS,25,分）禁忌,3小时内静脉溶栓或动脉溶栓,CT,见低密度病灶为禁忌,CT低密度1/3MCA供血区可溶栓治疗,严重的心肝肾功能不全是禁忌,未列入禁忌症,适应症放宽,禁忌症减少,动脉溶栓被推荐,血管再通率在提高,指南的更新2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年中,16,静脉溶栓中生命体征的管理,吸氧与呼吸支持,1.,合并低氧血症患者（血氧饱和度低于,92%,或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，,气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。,2.,无低氧血症的患者不需常规吸氧。,静脉溶栓中生命体征的管理吸氧与呼吸支持,17,静脉溶栓中生命体征的管理,NIHSS,评分,溶栓前,1,次,溶栓后,1,小时内每,15min,一次,溶栓后,3,小时内,1,小时一次,溶栓后,12,小时内,3,小时一次,溶栓后,24,小时内,6,小时一次,共,12,次,静脉溶栓中生命体征的管理NIHSS评分,18,静脉溶栓中生命体征的管理,血压（很重要）：,在溶栓前要快速降压，使收缩压,18,0,mmHg,且舒张压,1,0,0mmHg(I,级推荐，,B,级证据）。,静脉溶栓后至少,24,小时内维持其低于,180/10,0,mmHg,。,治疗初,2 h,每,15min,一次,（收缩压,180 mmHg,或舒张压,105 mmHg,，要提高测血压的频率）。,随后,6 h,每,30 min,测一次。,最后每小时一次直至静脉溶栓后,24 h,。,静脉溶栓中生命体征的管理血压（很重要）：,19,静脉溶栓中生命体征的管理,血糖（很重要）：,溶栓后,24 h,内持续高血糖,7.8mmol/L,提示结局不良,l.,血糖超过,11.1 mmol/L,时给予胰岛素治疗。,2.,血糖低于,2.8 mmol/L,时给予,10%20%,葡萄糖口服或注射治疗。,维持在,7.810.3mmol/L,静脉溶栓中生命体征的管理血糖（很重要）：,20,美国,2013,版急性缺血性卒中治疗指南：,不推荐使用除,rtPA,外的其他任何静脉溶栓药物。,2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：,1,.,首选,rtPA,2,.,推荐脑卒中6小时内使用尿激酶100万150万IU溶栓治疗,rtPA,除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,静脉溶栓药物选择,美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：静脉溶栓药物选择,21,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,溶栓小组多学科协作团队,缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶栓治疗（I类，证据水平 A）,气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。,血压过高：收缩压180mmHg或舒张100mmHg,急性出血倾向：包括血小板计数1.,轻型卒中或症状改善的卒中,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓,有神经功能缺损的急性脑梗死,不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。,5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。,轻型卒中或症状改善的卒中,近2周内进行过大的外科手术或严重外伤,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,途中谈话、签署知情同意,缺血性卒中发病 3小时内,8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。,静脉溶栓适应症（3小时内）,IMS分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%,CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）,轻型卒中或症状改善的卒中,近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;,患者或家属签署知情同意书,溶栓后12小时内3小时一次,静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,痫样发作后出现的神经功能损害症状,（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑,2015年，动脉溶栓的春天,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。,（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,严格筛选适应症及禁忌症：,严重的心肝肾功能不全是禁忌,有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;,近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,绿色通道专用章：先诊疗后缴费,2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,轻型卒中或症状改善的卒中,特殊情况的静脉溶栓问题,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,溶栓后1小时内每15min一次,2015年，动脉溶栓的春天,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等）,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（类，证据水平 C）,紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（类，证据水平C）,缺血性卒中发病 34.,2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,静脉溶栓中生命体征的管理,48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限),同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,rt-PA溶栓使用方法,CT低密度1/3MCA供血区可溶栓治疗,静脉溶栓禁忌症（3小时内）,CT低密度1/3MCA供血区可溶栓治疗,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）,8mmol/L提示结局不良,3小时内静脉溶栓或动脉溶栓,已口服抗凝药INR1.,20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果,无低氧血症的患者不需常规吸氧。,严格筛选适应症及禁忌症：,6小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入,溶栓小组多学科协作团队,痫样发作后出现的神经功能损害症状,5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。,5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。,2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,1分钟=190万神经元坏死,静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（类，证据水平B）,优化绿色通道,与卒中中心建设前相比，,DNT,时间明显缩短，,DNT60min,比例由,18%,提高到,31%,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史IMS分析显示：血管内再通间,33,