解读医疗核心制度PPT课件012

解 读 医 疗 核 心 制 度 15项 核 心 制 度 的 名 称 首 诊 负 责 制 度 三 级 医 师 查 房 制 度 危 重 患 者 抢 救 制 度 会 诊 制 度 查 对 制 度 值 班 与 交 班 制 度 疑 难 （ 危 重 ） 病 例 讨 论 制 度 核 心 制 度 的 名 称 术 前 病 例 讨 论 制 度 死 亡 病 例 讨 论 制 度 新 技 术 、 新 项 目 准 入 制 度 手 术 分 级 制 度 病 例 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 分 级 护 理 制 度 临 床 用 血 审 核 制 度 医 患 沟 通 制 度 执 行 现 行 医 疗 制 度 的 现 实 意 义 进 一 步 规 范 诊 疗 行 为 不 断 提 高 医 疗 质 量 ， 保 障 医 疗 安 全 医 务 人 员 的 自 我 保 护 落 实 核 心 制 度 的 记 录 是 关 键 医 疗 核 心 制 度 的 现 行 状 况 与要 点 解 读 首 诊 负 责 制 度 第 一 个 接 诊 患 者 的 科 室 为 首 诊 科 室 第 一 个 接 诊 患 者 的 医 师 为 首 诊 医 师 首 诊 医 师 必 须 认 真 做 好 患 者 的 诊疗 工 作 ， 并 认 真 书 写 病 历 需 请 会 诊 的 ， 要 及 时 会 诊 需 住 院 的 ， 负 责 收 住 入 院 要 求 询 问 病 史 、 详 细 查 体 、 必 要的 检 查 。 积 极 抢 救 急 、 危 、 重 症 患 者 首 诊 医 师 有 组 织 相 关 人 员 会 诊 和 决 定 收 住 科室 等 的 决 定 权 急 危 重 患 者 检 查 、 住 院 、 转 院 时 ， 首 诊 医 师或 其 他 医 务 人 员 要 陪 同 ， 并 做 好 随 时 抢 救 的准 备 急 危 重 症 患 者 住 院 、 转 院 时 ， 与 对 方 做 好 交接 首 诊 医 师 下 班 时 ， 与 接 班 医 师 详 细 交 接 并 做好 交 接 记 录 三 级 医 师 查 房 制 度 住 院 医 师 根 据 病 情 变 化 随 时 查 房 ， 每 日 至少 两 次 主 治 医 师 查 房 ， 一 般 新 入 院 病 人 ， 48小 时内 完 成 首 次 查 房 并 做 好 记 录 ;急 、 危 、 重 症患 者 入 院 要 及 时 查 房 ； 日 常 查 房 每 日 一 次 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 查 房 ， 对 新 入 院 患 者72小 时 内 完 成 首 次 查 房 ； 日 常 查 房 每 周 至少 两 次 存 在 问 题 不 能 按 规 定 及 时 查 房 （ 术 后 病 人 ） 查 房 记 录 缺 对 病 情 的 诊 断 、 鉴 别 诊 断 的 分 析 ， 体 现不 出 上 级 医 师 技 术 水 平 一 级 医 师 从 头 到 尾 都 是 一 个 人 书 写 各 项 记 录 （ 没 有其 他 人 查 房 记 录 ） 有 的 虽 然 有 上 级 医 师 查 房 标 记 但 缺 乏 具 体 内 容 ， 比如 一 个 术 后 的 病 人 主 治 医 师 查 房 ： 病 情 稳 定 ， 注 意观 察 病 情 变 化 。 第 2天 主 任 查 房 ： 病 情 稳 定 ， 注 意严 密 观 察 病 情 变 化 。 主 任 医 师 查 房 ， 住 院 医 师 记 录 不 及 时 缺 少 对 病 史 及体 征 的 补 充 ， 对 诊 断 的 修 正 、 分 析 、 治 疗 意 见 记 录不 详 细 。 危 重 患 者 抢 救 制 度 任 何 科 室 、 任 何 个 人 ， 不 得 以 任 何 理 由 拒绝 或 拖 延 抢 救 患 者 制 定 应 急 预 案 要 求 各 科 分 别 定 出 各 专 业 的应 急 预 案 制 定 急 、 危 、 重 症 抢 救 技 术 规 范 。 （ 各 科制 定 ） 日 常 一 切 抢 救 用 品 、 药 物 要 处 于 应 战 状 态 。 抢 救 由 在 场 医 务 人 员 中 职 称 最 高 者 统 一 指挥 ， 上 级 医 师 要 尽 快 到 达 抢 救 现 场 抢 救 中 的 口 头 医 嘱 ， 护 士 必 须 重 述一 遍 ， 方 可 执 行 。 适 时 与 患 者 家 属 沟 通 ， 书 面 告 知 要及 时 签 字 及 时 书 写 抢 救 记 录 。 因 抢 救 而 未 能及 时 记 录 的 ， 抢 救 结 束 后 6小 时 内 如实 补 记 ， 并 加 注 明 抢 救 结 果 ， 报 告 医 务 科 。 存 在 问 题 抢 救 记 录 缺 乏 动 态 记 录 包 括 措 施 不详 细 （ 具 体 用 药 、 液 体 不 详 ） 记 录 要 求 病 情 变 化 抢 救 起 止 时 间 具 体 动 态 的 抢 救 措 施 包 括 用 药 计 量 、 方 法及 效 果 参 加 抢 救 人 员 的 技 术 职 称 及 姓 名 由 亲 自 参 加 抢 救 人 员 书 写 结 果 报 医 务 科 会 诊 制 度 门 诊 会 诊 ： 首 诊 医 师 认 真 书 写 门 诊病 例 由 年 资 较 高 的 医 师 审 签 ， 患 者持 门 诊 病 历 前 往 被 邀 科 室 会 诊 ， 被邀 科 室 医 师 认 真 填 写 会 诊 意 见 。 急 诊 会 诊 ： 电 话 邀 请 或 标 有 “ 急 ”字 的 会 诊 单 邀 请 ， 被 邀 科 室 医 师 必须 在 10分 钟 内 到 达 申 请 科 室 。 院 内 会 诊 ： 被 邀 科 室 收 到 会 诊 单24小 时 内 派 主 治 医 师 以 上 人 员 会诊 。 节 日 期 间 一 般 由 值 班 医 师 当班 完 成 院 外 会 诊 ： 按 卫 生 部 有 关 规 定 执行 。 医 务 科 要 做 好 每 次 院 外 会 诊登 记 查 对 制 度 开 医 嘱 、 处 方 或 治 疗 时 ， 要 查 对 执 行 医 嘱 时 ， 要 三 查 四 对 使 用 药 品 时 要 查 对 给 药 前 要 查 对 手 术 、 输 血 时 要 查 对 医 级 科 室 要 制 定 本 科 室 的 查 对 制 度 值 班 与 交 班 制 度 值 班 医 师 必 须 是 有 职 业 资 格 并 在 本 单 位 注 册 的 本 专业 医 师 一 、 二 线 值 班 医 师 实 行 坐 班 制 不 得 擅 离 职 守 。 要 求值 班 医 师 应 处 在 应 战 状 态 ， 保 持 联 系 电 话 畅 通 ； 及时 书 写 接 诊 病 人 病 历 及 处 理 记 录 ； 认 真 填 写 交 班 记录 。 对 危 重 病 人 、 新 入 院 病 人 、 手 术 病 人 要 进 行 床 旁 交接 班 ， 双 签 字 重 大 问 题 ， 及 时 报 告 科 主 任 或 医 务 科 ， 夜 间 报 告 总值 班 。 存 在 问 题 危 重 病 人 交 接 班 记 录 不 全 （ 仅 些 详间 病 历 ） 。 ICU缺 危 重 病 人 交 接 班 记 录 制 度 ） 记 录 要 求 患 者 一 般 情 况 病 情 危 重 的 主 要 表 现 包 括 神 志 ， 生 命体 征 等 当 班 所 给 与 的 处 置 及 效 果 交 班 时 的 主 要 病 情 下 班 需 要 的 连 续 性 治 疗 疑 难 （ 危 重 ） 病 例 讨 论 制 度 凡 确 诊 困 难 ， 疗 效 不 确 切 ， 病 情 危 重的 患 者 ， 都 要 及 时 组 织 讨 论 。 三 天 未 确 诊 ， 治 疗 组 讨 论 ； 一 周 未 确诊 ， 全 科 讨 论 ； 二 周 未 确 诊 或 病 情 复杂 ， 涉 及 多 个 学 科 ， 全 院 讨 论 。 讨 论 记 录 内 容 ： 时 间 、 地 点 、 主 持 人 、参 加 人 员 经 治 医 师 报 告 病 历 讨 论 目 的 讨 论 意 见 （ 每 人 发 言 记 录 ） 结 论 或 主 持 人 意 见 术 前 病 历 讨 论 中 等 以 上 手 术 都 应 进 行 术 前 病 例 讨 论 。特 别 是 病 情 较 重 ， 基 础 病 较 多 ， 病 情复 杂 ， 手 术 难 度 较 大 、 疑 难 、 致 残 、主 要 器 官 摘 除 、 新 开 展 手 术 、 特 殊 手术 均 必 须 讨 论 。 包 括 一 类 手 术 但 年 龄大 、 体 质 差 、 基 础 病 较 多 、 报 医 务 科审 批 的 也 必 须 讨 论 。 讨 论 记 录 内 容 ： 时 间 、 地 点 、 主 持 人 、 参 加 人 员 明 确 诊 断 手 术 指 征 （ 包 括 本 次 手 术 的 理 由 ） 手 术 准 备 情 况 （ 包 括 患 者 精 神 状态 、 告 知 、 签 字 是 否 完 善 ） 手 术 方 案 （ 具 体 方 案 ） 麻 醉 、 术 中 、 术 后 可 能 发 生 的 问题 及 防 范 措 施 。 术 后 主 要 治 疗 、 护 理 措 施 术 中 用 血 的 选 择 围 手 术 期 抗 菌 素 的 选 择 死 亡 病 例 讨 论 制 度 凡 住 院 死 亡 包 括 入 院 不 足 24小 时 死 亡 和 已 经住 院 ， 但 未 来 的 及 办 好 住 院 手 续 死 亡 者 都 必须 要 组 织 讨 论 。 一 般 在 死 亡 后 一 周 内 讨 论 ， 特 殊 情 况 24小时 内 讨 论 。 尸 检 病 例 、 待 病 理 报 告 发 出 后 一周 后 讨 论 讨 论 记 录 内 容 ： 时 间 、 地 点 、 主 持人 、 参 加 人 病 历 报 告 个 人 发 言 记 录 ， 重 点 是 诊 断 、 治 疗及 抢 救 过 程 、 死 亡 原 因 、 最 后 诊 断 、经 验 教 训 。 小 结 新 技 术 、 新 项 目 准 入 制 度 必 须 符 合 有 关 法 律 、 、 法 规 、 伦 理 道 德 不 能 开 展 安 全 性 、 有 效 性 未 经 临 床 实 践的 技 术 项 目 要 与 科 室 专 业 技 术 水 平 相 当 不 能 开 展 跨 科 室 、 跨 专 业 技 术 项 目 审 批 程 序 ： 科 室 论 证 报 告 与 申 请 表 医 务 科审 核 院 专 家 委 员 会 论 证 并 记录 院 领 导 审 签 医 务 科 备案 通 知 科 室 开 展 开 展 过 程 中 ， 医 务 科 进 行 全 程 监 管并 作 好 监 管 记 录 ， 及 时 降 低 风 险 成本 科 室 定 期 总 结 评 价 及 时 记 录 新 技 术 、 新 项 目 立 即 终 止的 情 况 尊 重 患 者 的 知 情 权 、 选 择 权 手 术 分 级 管 理 医 师 分 级 ： 住 院 医 师 （ 高 年 资 、 低 年 资 ） ；主 治 医 师 （ 高 年 资 、 低 年 资 ） ； 副 主 任 医师 ； 主 任 医 师 手 术 分 类 （ 一 类 、 二 类 、 三 类 、 四 类 ） ，并 附 有 各 科 室 给 类 手 术 目 录 ， 交 医 务 科 审批 备 案 。 手 术 类 型 要 与 医 师 级 别 相 符 合 重 大 手 术 、 特 殊 手 术 审 批 制 度 凡 疑 难 、 高 危 、 致 残 、 新 开 展 和 特 殊 手 术 ， 要 执行 上 报 审 批 制 度 。 审 批 程 序 ： 科 内 进 行 术 前 讨 论 填 写 （ 重 大 手术 、 特 殊 手 术 审 批 表 ） 医 务 科 审 核 主 管院 长 或 院 长 审 批 施 行 手 术 。 急 诊 抢 救 手 术 电 话 报 告 科 主 任 、 医 务 科 或 主 管 院长 。 手 术 结 果 报 告 医 务 科 分 级 护 理 制 度 临 床 用 血 审 核 制 度 严 格 掌 握 输 血 适 应 症 临 床 输 血 申 请 单 由 主 治 医 师 审 查 签 字 。1000毫 升 以 上 科 主 任 签 字 ； 输 全 血 报 医 务科 审 批 。 履 行 告 知 手 续 ， 并 在 输 血 治 疗 同 意 书 上 签 字 。 急 诊 不 能 签 字 者 报 医 务 科 并 在 病历 中 记 录 。 输 血 前 检 查 血 型 、 凝 血 系 列 、 免 疫 系 列 。 急 诊 用 血 输 血 前 必 须 先 抽 取 血 样 备 检 严 格 执 行 临 床 书 写 技 术 规 范 输 血 四 单 必 须 入 病 历 一 次 备 血 量 大 于 2000毫 升 要 报 批 科 室 建 立 输 血 登 记 本 取 回 血 后 要 交 接 麻 醉 安 全 管 理 麻 醉 诊 疗 常 规 （ 含 麻 醉 技 术 操 作 规 范 ） 麻 醉 意 外 处 理 预 案 麻 醉 前 访 视 与 麻 醉 后 随 访 制 度 访 视 与 随 访 记 录 入 病 历 手 术 病 人 交 接 制 度 ， 并 做 好 交 班 记 录 开 展 麻 醉 讨 论 医 患 沟 通 制 度 一 、 医 患 沟 通 的 内 容 （ 一 ） 医 疗 、 护 理 、 急 救 、 门 诊 、 后 勤 等 各 个 部 门 在 医 患 沟 通 过 程 中 ，医 护 人 员 主 要 应 向 病 人 及 家 属 介 绍 所 患 疾 病 的 诊 断 情 况 、 主 要 治 疗 手 段 、重 要 检 查 目 的 及 结 果 ， 病 情 的 转 归 及 其 预 后 ， 某 些 治 疗 可 能 引 起 的 严 重后 果 、 药 物 不 良 反 应 、 手 术 方 式 、 手 术 的 并 发 症 及 防 范 措 施 ， 医 药 费 用清 单 等 内 容 。 并 听 取 病 人 及 其 家 属 的 意 见 和 建 议 ， 回 答 其 所 要 了 解 的 问题 （ 二 ） “ 医 患 沟 通 ” 的 三 个 层 面 1.是 普 通 疾 病 患 者 ， 由 主 管 医 生 在 床 旁 查 房 时 就 将 病 情 、 预 后 、 治 疗 方案 、 详 细 地 与 患 者 或 家 属 进 行 沟 通 。 2.是 疑 难 、 危 重 病 人 ， 由 病 人 的 主 管 医 生 、 主 治 医 师 （ 包 括 科 主 任 ） 和责 任 护 士 （ 包 括 护 士 长 ） 直 接 与 患 者 和 家 属 进 行 正 式 沟 通 。 3.是 带 有 共 性 的 多 发 病 、 常 见 病 ， 由 护 士 长 及 相 关 医 生 、 护 士 一 起 召 集病 人 或 家 属 开 会 ， 集 中 进 行 沟 通 。 二 、 医 患 沟 通 的 主 要 形 式 和 要 求 1.床 旁 首 次 沟 通 ： 一 般 疾 病 ， 要 求 主 管 医 师 查 房 结 束 时 ， 及 时 将 病 情 、初 步 诊 断 、 治 疗 方 案 ， 以 及 进 一 步 诊 治 检 查 方 案 等 与 患 者 进 行 沟 通 交 流 ；护 士 在 病 人 入 院 12小 时 内 要 介 绍 医 院 及 科 室 概 况 、 住 院 须 知 ， 并 安 慰 病人 卧 床 休 息 ， 并 把 沟 通 内 容 记 在 护 理 记 录 上 。 2.住 院 期 间 沟 通 ： 在 病 人 住 院 期 间 ， 要 求 ： 主 管 医 生 和 分 管 护 士 必 须 对病 人 所 患 疾 病 的 诊 断 情 况 、 主 要 治 疗 手 段 、 重 要 检 查 目 的 及 结 果 ， 某 些治 疗 可 能 引 起 的 严 重 后 果 、 药 物 不 良 反 应 、 手 术 方 式 、 手 术 并 发 症 及 防范 措 施 及 费 用 等 内 容 进 行 经 常 性 的 沟 通 ， 并 将 沟 通 内 容 记 载 在 病 程 记 录 、护 理 记 录 上 。 3.集 中 沟 通 ： 对 带 有 共 性 的 常 见 病 、 多 发 病 、 季 节 性 疾 病 等 ， 由 科 主 任 、护 士 长 、 主 管 医 师 、 护 士 等 一 起 召 集 病 区 病 人 及 家 属 ， 集 中 进 行 该 病 发生 、 发 展 、 疗 程 、 预 后 、 预 防 及 诊 治 过 程 中 可 能 出 现 的 情 况 等 进 行 沟 通 ，回 答 病 人 及 家 属 的 提 问 。 至 少 每 月 一 次 ， 并 记 录 在 工 休 座 谈 记 录 本 上 。 4.出 院 防 视 沟 通 ： 对 已 出 院 的 病 人 ， 医 护 人 员 采 取 电 话 访 视 或 登 门 拜 访 的 方 式 进 行 沟 通 ， 并 作 好 记 录 在 出 院 访 视 记 录 中 。 三 、 医 患 沟 通 的 技 巧 与 方 法 （ 一 ） 基 本 要 求 尊 重 、 诚 信 、 同 情 、 耐 心 1.一 个 技 巧 倾 听 请 多 听 病 人 或 家 属 说 几 句 ， 介 绍 （ 解 释 ） 请多 向 病 人 或 家 属 说 几 句 ， 2.二 个 掌 握 掌 握 病 情 、 治 疗 情 况 和 检 查 结 果 ； 掌 握 医 疗 费 用 的 使 用 情况 。 3.三 个 留 意 留 意 对 方 的 情 绪 状 态 、 教 育 程 度 及 对 沟 通 的 感 受 ； 留 意 对方 对 病 情 的 认 知 程 度 和 对 交 流 的 期 望 值 ； 留 意 自 身 的 情 绪 反 应 ， 学 会 自我 控 制 。 4.四 个 避 免 避 免 强 求 对 方 及 时 接 受 事 实 ； 避 免 使 用 易 剌 激 对 方 情 绪 的词 语 和 语 气 ； 避 免 过 多 使 用 对 方 不 易 听 懂 的 专 业 词 汇 ； 避 免 刻 意 改 变 和压 抑 对 方 情 绪 ， 适 时 舒 缓 。 （ 二 ） 沟 通 方 法 1.预 防 为 主 的 沟 通 ： 在 医 疗 活 动 过 程 中 ， 只 要 发 现 可 能 出 现 问 题 的 苗 头 ，并 把 此 类 作 为 重 点 沟 通 对 象 ， 针 对 性 的 进 行 沟 通 。 在 晨 会 交 班 中 ， 除 交医 疗 问 题 外 ， 可 把 当 天 值 班 中 发 现 的 不 满 意 苗 头 作 为 常 规 内 容 进 行 交 班 ，使 下 一 班 医 护 人 员 有 的 放 矢 的 作 好 沟 通 工 作 。 并 记 录 在 晨 会 记 录 本 中 。 2.交 换 沟 通 对 象 ： 在 某 医 生 与 病 人 或 家 属 沟 通 困 难 时 ， 可 另 换 一 位 医 生或 主 任 与 其 沟 通 。 3.书 面 沟 通 ： 对 丧 失 语 言 能 力 或 某 些 特 殊 检 查 、 治 疗 的 患 者 可 用 书 面 沟通 。 4.先 请 示 后 沟 通 ： 当 下 级 医 生 对 某 种 疾 病 的 解 释 不 肯 定 时 ， 先 请 示 上 级医 生 ， 然 后 再 沟 通 。 5.协 调 统 一 沟 通 ： 论 断 不 明 或 疾 病 恶 化 时 ， 在 沟 通 前 ， 医 医 之 间 ，医 护 之 间 ， 护 护 之 间 要 相 互 讨 论 ， 统 一 认 识 后 ， 由 上 级 医 师 对 家 属进 行 解 释 ， 以 避 免 各 自 的 解 释 矛 盾 对 家 属 产 生 不 信 任 和 疑 虑 的 心 理 。 四 、 “ 医 患 沟 通 制 ” 的 制 度 保 障 把 “ 医 患 沟 通 制 ” 纳 入 医 院 质 量 管 理 体 系 ， 医 务 部 、 护理 部 、 质 量 考 核 办 将 定 期 每 月 抽 查 一 次 ， 查 病 历 了 解 “ 医 患沟 通 ” 记 录 情 况 ， 还 将 不 定 期 进 行 督 查 ， 了 解 医 患 沟 通 的 实施 情 况 ， 听 取 病 人 意 见 。 并 由 考 核 办 通 报 实 施 效 果 ， 并 加 以评 价 ， 提 出 改 进 措 施 或 意 见 ， 向 全 院 通 报 。 对 拒 不 执 行 “ 医患 沟 通 制 ” 和 在 执 行 过 程 中 仍 有 病 人 投 诉 ， 病 人 不 满 的 ， 则按 相 关 规 定 给 予 处 理 。 医 疗 核 心 制 度 的 执 行 与 监 管 修 改 、 补 充 、 完 善 医 疗 核 心 制 度 ， 并 汇集 成 册 ， 发 放 员 工 。 组 织 学 习 科 主 任 、 护 士 长 首 先 应 该 认 真 学习 ， 熟 知 掌 握 ， 模 范 执 行 。 加 大 监 管 力 度 科 室 监 管 院 方 监 管 ： 环 节 监 管 终 末 监 管