社区获得性肺炎教学查房ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,关爱 品质 精湛,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎教学查房,二十病区,.,1,社区获得性肺炎教学查房二十病区 .1,教学查房计划书,医院,：兰溪人民医院,科室,：呼吸科,级别,：二级甲等,项目名称,：社区获得性肺炎教学查房,教学对象,：一、二、三年级的规培住院医师,依托病例,：典型的社区获得性肺炎患者,准备材料,：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等,关键提问,：,1.,社区获得性肺炎的概念。,2.,如何区分感染和非感染。,3.,如何判断病情严重程度。,4.,常见的致病菌及不同人群特征。,5.,经验性抗菌药物的选择。,6.,如何评价治疗效果。,教学要点,：,1.,社区获得性肺炎的诊断标准。,2.,社区获得性肺炎六步诊疗法。,3.,肺部影像学的判读。,实施手段,：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。,.,2,教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项,对各年级段学员要求,一年级学员：以,临床基本功,为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。,二年级学员：以,临床技能,为主，需掌握读片、,CT,、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。,三年级学员：以,临床决策,为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用,。,.,3,对各年级段学员要求一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资,设置的主要问题,1.,社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？,2.,如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。,3.,肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？,4.CRUB-65,评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？,5.CAP,的常见致病菌、,HAP,的常见致病菌，特殊人群的特征？,6.,抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？,7.,选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？,8.,抗菌药物的,PK/PD,？,9.,什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？,10.,病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？,11.,炎性指标有哪些？意义如何？,12.,如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？,.,4,设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？.,第一阶段,一、采集病史,二、体格检查,.,5,第一阶段一、采集病史.5,检查病人注意事项,一 注意保护患者隐私,请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。,注意医风医貌,衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语,。,注意院内感染,戴口罩，手卫生操作,（两前三后）,.,6,检查病人注意事项一 注意保护患者隐私 .6,病史介绍,患者,xxx,，男，,XX,岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰,1,周。”于,2018-01-24,入院。,现病史：患者于,1,周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温,39,，,夜间居多，无寒战盗汗,，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无,胸闷气闭，无胸痛及放射痛，,无铁锈色痰,，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，,无腰痛眼眶痛,，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗,3,天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。,患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。,.,7,病史介绍患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周,病史介绍,既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。,个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，,有吸烟史,10,余年，,1,包,/,日,，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。,婚育史：患者,21,岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有,1,子,1,女，子女健康状况良好。,家族史：父母健在，有,1,弟,1,妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。,.,8,病史介绍既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史,病史介绍,查体：,T38.2,，,P102,次,/,分，,R16,次,/,分,，,Bp122/78mmHg,，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，,口唇有疱疹,，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺,呼吸音粗,，右下肺可闻及少许,湿性啰音,，,HR 102,次,/,分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，,NS,（,-,）。,辅助检查：,2018.01.24,我院胸片提示右下肺炎。血常规：,WBC 12.2*109/L,，,N92.0%,。,.,9,病史介绍查体：T38.2，P102次/分，R16次/分，B,初步,诊断？,.,10,初步诊断？.10,初步诊断：社区获得性肺炎 非重症,社区获得性肺炎的定义？,.,11,初步诊断：社区获得性肺炎 非重症.11,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎（,community-acquired pneumonia,简称,CAP,）,是指在医,院外罹患,的,感染性,肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,.,12,社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-ac,CAP,临床诊断标准,1,、,社区发病,2,、,肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶,/,段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3,、,胸部影像学检查,CAP,的临床,诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,发热,肺实变体征和,(,或,),闻及湿啰音,外周血白细胞（,WBC）1010,9,/L,或,1,g/L,对诊断,CAP,的敏感性为,90%,、特异性为,83%,2,病毒性疾病时,PCT,不增高或仅轻度增高，一般,不会超过,1-2,g /L,1,CRP,是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，,升高幅度与感染程度呈正相关,3,CRP6 mg/L,，其诊断,CAP,敏感性,90%,，特异性,38%,2,PCT,PCT,：降钙素原,CRP,：,C,反应蛋白,其他,血常规白细胞数升高,血沉加快,胸水有核细胞增加、胸水,LDH,显著升高,.,19,区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判,实变影多是细菌或真菌感染的征象,，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影,磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据,重点分析,实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影,的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断,张波,.,中国实用内科杂志,. 2010(2):184-186,.,20,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺,患者的,CT,片,部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？,.,21,患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？.21,病人门诊治疗还是收住院呢？,.,22,病人门诊治疗还是收住院呢？.22,第二步：,评估,CAP,病情严重程度，选择治疗场所,建议使用,CURB-65,评分,作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准,根据重症,CAP,主要临床特征建立的,PIRO,评分,系统：易感因素,(Predisposition),、感染,(Infection),、临床应答,(Response),、器官功能障碍,(Organ dysfunction),.,23,第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURB,C-,意识障碍,U-,尿素氮,7 mmol/l,R-,呼吸频率,30/min,B-,血压,(,收缩压,MIC,：,表示在给药后，血药浓度大于,MIC,的持续时间,PAE(,抗生素后效应,),：,指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应,PK/PD,C,max,/MIC AUC,24h,/MIC TMIC,抗菌药物,PK/PD,研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一,主要参数,.,50,50药代动力学(PK)药效学(PD)PK/PD抗菌药物PK/,多数,-,内酰胺类,多数大环内酯类,克林霉素等,主要参数,AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数,TMIC,主要参数,AUC/MIC,阿奇霉素,万古霉素,氟康唑等,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,甲硝唑等,时间依赖且,PAE,较长,抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度,致病菌,4-5 MIC,时达到饱和,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,时间依赖性且,PAE,较长,时间依赖性,浓度依赖性,抗菌药物的,PK/PD,分类,.,51,多数-内酰胺类主要参数主要参数主要参数阿奇霉素氨基糖苷类时,抗菌药物杀菌模式和,PK/PD,参数,.,52,抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数.52,浓度依赖性抗菌药物,在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的,Cmax,，从而使,Cmax,MIC,、,AUC,MIC,比值增大，提高临床疗效,AUC,MIC,Cmax,Cmax,Cmax,Cmax,.,53,浓度依赖性抗菌药物AUCMICCmaxCmaxCmaxCm,时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加,给药次数,可,增,加,TAM,（,%TMIC),可获得更高的,细菌学疗效,.,54,时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加.54,第四步：,CAP,初始经验性抗感染药物选择,病人类别,用药推荐,门诊治疗,（推荐口服给药）,无基础疾病青壮年,（,1,）氨基青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）一代、二代头孢菌素；（,3,）四环素类；（,4,）,呼吸喹诺酮类,；（,5,）大环内酯类,有基础疾病或老年人,（年龄,65,岁）,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）二代、三代头孢菌素（口服）；（,3,）,呼吸喹诺酮类,；（,4,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类,/,大环内酯类,需入院治疗、但不必收住,ICU,（可选择静脉或者口服给药）,无基础疾病青壮年,（,1,）青霉素,G,、氨基青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（,3,）上述药物联合四环素类,/,大环内酯类；（,4,）,呼吸喹诺酮类,；（,5,）四环素类；（,6,）大环内酯类,有基础疾病或老年人（,65,岁）,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（,3,）上述药物单用或者联合四环素类,/,大环内酯类；（,4,）,呼吸喹诺酮类,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,.,55,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐门诊,病人类别,用药推荐,需入住,ICU,（推荐静脉给药）,无基础疾病青壮年,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类,/,大环内酯类；（,2,）,呼吸喹诺酮类,有基础疾病或老年人,（年龄,65,岁）,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类,/,大环内酯类；（,2,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类,联合呼吸喹诺酮类,有铜绿假单胞菌感染危险因素,CAP,，需住院或者入住,ICU,（推荐静脉给药）,有结构性肺病患者,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类；（,2,）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（,3,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（,4,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步：,CAP,初始经验性抗感染药物选择,.,56,病人类别用药推荐需入住ICU无基础疾病青壮年（1）青霉素类/,如何评价治疗效果？,治疗时间多长？,什么时候出院？,.,57,如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？.57,第五步：,初始治疗后,72h,内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后,72,小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物,(I A),大多数,CAP,患者在初始治疗后,72,小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,.,58,第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后72,初始治疗有效,(1),体温,37.8,(2),平静时心率,100,min,。,(3),平静时呼吸,24,min,。,(4),收缩压,90 mm Hg,。,(5),不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。,符合以上五条达到临床稳定。,.,59,初始治疗有效(1)体温37.8.59,治疗多长？,应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后,3-5,天停药,。,一般建议疗程：,流感嗜血杆菌,10-14,天；,肠杆菌科细菌和不动杆菌,14-21,天；,军团菌、支原体,14-21,天；,铜绿假单胞菌,21-28,天；,金葡菌,21-28,天,.,60,治疗多长？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下,6,项标准时，可以出院,(,原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外,),(1),体温正常超过,24 h,。,(2),平静时心率,100,min,。,(3),平静时呼吸,24,min,。,(4),收缩压,90 mm Hg,。,(5),不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。,(6),可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,.,61,出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下,第六步：,随访，健康宣教,治疗后随访：,症状是否完全消失，复查影像学,健康宣教：,1.,戒烟、避免酗酒、保证充足营养,2.,保持 口腔健康；,3.,保持良好的手卫生；,4.,接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）,.,62,第六步：随访，健康宣教治疗后随访：.62,结束语,医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任,;,还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！,.,63,结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;.63,