心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机,1,心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机1,（一）定义,急性心肌梗死后室间隔穿孔,(Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction),发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。,2,（一）定义急性心肌梗死后室间隔穿孔2,（二）历史进程,1874,年,Latham,首先描述这种病理改变 ；,但直到,1923,年,Brunn,才首次做出临床诊断；,1957,年，,Cooley,和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后,11,周进行手术，但患者在术后,6,周死亡；,1963,年，美国著名的,Mayo,诊所首次报道了术后长期存活的病例。,1987,年，,David,团队报道针对此种病变的自体心包修补术。,3,（二）历史进程1874年Latham首先描述这种病理改变 ；,（三）发病率及相关危险因素,在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为,1,-3,。,随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至,0.2%,；发病多在心梗后,3-5,天,，通常认为心梗后,2,周,为高风险期。,危险因素：包括高龄、高血压、女性、,较差的,Killip,心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的基础心率数值等。,4,（三）发病率及相关危险因素4,（四）病理改变,穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。,在无再灌注治疗的情况下，梗死后第,3,到,5,天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。,梗死坏死心肌（左）；正常的心肌（右）,5,（四）病理改变穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。梗死坏死心,（四）病理改变,由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。,分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺 循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。,心肌梗死后室间隔穿孔,6,（四）病理改变由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心,（五）位置分型,（,1,）心尖缺损型,包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损，通常由于左前降支末端梗死造成。,7,（五）位置分型（1）心尖缺损型7,（五）位置分型,（,2）室间隔前部缺损型,主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。,8,（五）位置分型（2）室间隔前部缺损型8,（五）位置分型,（,3）室间隔后部缺损型,包括室间隔后部及左室下壁的缺损。,9,（五）位置分型（3）室间隔后部缺损型9,（六）临床诊断,根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊断。,1.,先兆症状：,梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。,2.,穿孔后症状：,突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。,重要体征：心脏杂音！,左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向腋下扩散。,二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。,因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！,10,（六）临床诊断 根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊,（六）临床诊断,1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：,有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。,心尖四腔切面可见血栓附着,在血栓附着处室间隔穿孔：左向右分流,11,（六）临床诊断 1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：,（六）临床诊断,2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。,心脏MRI可见心尖部穿孔,12,（六）临床诊断 2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。,（七）自然病程,如不治疗干预，该病的病死率极高：,该病发生后仅,75%,患者在,24,小时内存活；,1,周存活率为,50%,；,2,周存活率低于,30%,；,而大于,4,周的存活率仅在,10%20%,。,13,（七）自然病程如不治疗干预，该病的病死率极高：13,（七）自然病程,生存曲线,A 每月生存率,B 每天生存率,14,（七）自然病程,（八）治疗,8,.1,内科药物治疗,8,.2,主动脉球囊反搏,8.3ECOM应用,8,.,4介入封堵,8,.,5外科手术治疗,均为改善心功能的过度期治疗，为手术做准备，等待手术时机。,15,（八）治疗 8.1内科药物治疗均为改善,（八）治疗,8,.1,内科药物治疗,主要改善患者症状及心功能储备，为下一步介入或手术治疗创造机会。,（,1,）利尿治疗，减轻心脏负荷；,（,2,）硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者应该禁用。,（,3,）合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。,16,（八）治疗 8.1内科药物治疗16,（八）治疗,8.,2,主动脉球囊反（,Intra-Aortic BalloonPump,）,舒张压升高，冠状动脉灌注增加,心脏舒张期：,IABP,充气,心脏收缩期,:IABP,放气,减少心脏做功（最大）,15%,减少心脏耗氧,增加心输出量,17,（八）治疗 8.2主动脉球囊反（ Intra-Aortic,（八）治疗,8,.,2主动脉球囊反搏（,Intra-AortiBalloonPump,）,IABP,其主要作用在于帮助心脏做工，提高灌注压，防止延缓心力衰竭，尤其右心衰竭的发展。,在围手术期使用,IABP,可帮助患者争取手术机会及加快术后恢复，减少病死率。,18,（八）治疗 8.2主动脉球囊反搏（ Intra-AortiB,（八）治疗,8,.,3体外膜肺氧合,（,ExtraCorporeal Membrane Oxygenation,）,辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。为心肺组织的修复赢取时间。,我科安置的ECOM,19,（八）治疗 8.3体外膜肺氧合我科安置的ECOM19,（八）治疗,8,.4,介入封堵治疗,随着导管介入发展应用，经导管室间隔缺损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者，使用心导管介入封堵室间隔缺损可达到类似外科手术的效果。,介入封堵常与冠脉造影及支架植入术联合应用。,20,（八）治疗8.4介入封堵治疗20,（八）治疗,8.4介入封堵治疗,1.,行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变情况。（图,A,）,21,（八）治疗 8.4介入封堵治疗21,（八）治疗,8.4介入封堵治疗,2.,放入封堵器，封闭室缺；同时可检查冠脉血管狭窄程度：前降支狭窄,95%,（图,B,）。,22,（八）治疗 8.4介入封堵治疗22,（八）治疗,8.4介入封堵治疗的时机选择,(1),通常先行封堵术，后行支架植入术；,但当出现严重的冠脉病变，可能再次诱发心梗等情况下，可先行支架植入术。,(2),对于急性心梗患者，心肌易受损伤，有研究认为封堵术前需等待,3-6,月，给心肌充分的时间修复，待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在行封堵治疗。,23,（八）治疗 8.4介入封堵治疗的时机选择23,（八）治疗,8.4介入封堵治疗的局限性,(1),封堵器增加坏死面积：,心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。,(2),封堵器影响瓣膜功能：,由于室间隔缺损位置高低不同，封堵器可能影响二尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。,24,（八）治疗 8.4介入封堵治疗的局限性24,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,1,）心尖缺损型,25,（八）治疗 8.5外科手术治疗25,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,1,）心尖缺损型,26,（八）治疗 8.5外科手术治疗26,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,1,）心尖缺损型,27,（八）治疗 8.5外科手术治疗27,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,2,）前室间隔缺损型,28,（八）治疗 8.5外科手术治疗28,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,3,）后室间隔缺损型,29,（八）治疗 8.5外科手术治疗29,（八）治疗,8.5外科手术治疗,（,3,）后室间隔缺损型,30,（八）治疗 8.5外科手术治疗30,（八）治疗,8.5外科手术治疗时机选择,1.,穿孔发生后,4-6,周,：,既往认为，应当推迟,4,到,6,周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。,但是，大量研究表明心梗后室间隔穿孔后,1,周死亡率,70,；可以等到,4,周后的患者仅,15%,。,31,（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择31,（八）治疗,8.5外科手术治疗时机选择,2. ACC/AHA,指导标准是：,应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何。,32,（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择32,（八）治疗,8.5外科手术治疗时机选择,3.,手术时机不是具体的时间点：,a,.如果内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。,b,.血液动力学状态基本稳定者，尽量在,1,周后手术。,c,.经药物及,IABP,治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。,33,（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择33,（九）心梗后室缺修补术病例分享,时间（20）,病例数（）,手术类型（）,存活率（）,34,（九）心梗后室缺修补术病例分享时间（20）34,（九）心梗后室缺修补术病例分享,杨XX,性别：女,年龄：,68,岁,住院号：,0013039084,术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔,手术：冠脉搭桥术,+,室间隔穿孔修补术后,+,室壁瘤切除术,35,（九）心梗后室缺修补术病例分享杨XX,（九）心梗后室缺修补术病例分享,检查化验,阳性指证,心电图,窦性心律，广泛前壁,ST,段抬高,心肌坏死标志物,肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均升高,心脏彩超,左室前壁及侧壁运动减低、心尖部室壁瘤形成、收缩功能减低，室间隔穿孔。,冠状造影,冠状动脉三支病变累及前降支、回旋支及右冠脉,36,（九）心梗后室缺修补术病例分享检查化验阳性指证心电图窦性心律,（九）心梗后室缺修补术病例分享,术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、 米力农 等后血压、心功能不能维持。,IABP应用,37,（九）心梗后室缺修补术病例分享 术中应用:去甲肾上腺素、肾上,（九）心梗后室缺修补术病例分享,术后安返ICU：,持续呼吸机、,IABP,应用,多种血管活性药物支持心功能,抗炎、营养心肌药物应用,激素应用减轻全身炎症反应,38,（九）心梗后室缺修补术病例分享 术后安返ICU： 38,（九）心梗后室缺修补术病例分享,术后第9天转普通病房,持续给予扩冠强心利尿，抗菌保护胃粘膜等药物应用，现患者神志清，精神好转，生命体征正常，能在床上自行活动，食欲好，切口愈合良好，大小便正常,术后19天痊愈出院,39,（九）心梗后室缺修补术病例分享术后第9天转普通病房39,