医疗机构病历管理规定解析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗机构病历管理规定解析,36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生,医疗机构病历管理规定解析医疗机构病历管理规定解析36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生医疗机构病历管理规定解析（2013年版）首都医科大学附属北京友谊医院,张志忠个人简历主任病案技师 副主任医师,从事普外科专业39年，担任病案科主任24年,中国医院协会病案专业委员会副主任委员,病案管理专业委员会病案质量监控学组原主任委员,中华医学会北京病案专业学会原主任委员,北京市病案质量控制与改进中心专家委员,北京市高级职称评审委员会委员,北京市西城区病案质量与改进中心主任委员,长期以来，尤其是农村由于受应试教育的影响，语文教学过多地强调学生识字、阅读、写作能力的培养，口语交际教学因为不属于书面考试范围而备受冷落和忽视，造成农村小学生口语交际能力普遍较差。2007年10月，我们采用整群抽样的方法，在渭源县抽取了20个教学班，60余名语文教师和800余名1-5年级的小学生进行了问卷调查，从中可见一斑。,一、农村小学口语交际教学的现状,1、认识不到位，口语交际教学随意性强,有23.6的教师认为口语交际教学可有可无，这与提高学生成绩没有多大关系，所以根本不开设口语交际课。在被调查的20个教学班中，虽然有11个班在课程表中设置了口语交际课，但课时经常被识字、阅读、写作课挤占，教学随意性很强。,2、口语不规范、不流畅,农村小学生说话时常常受方言的严重影响(据调查有37.4的小学生从来没有讲过普通话)，口语交际具有即时性特点，方言影响了口语交际的规范和流畅程度。,3、心理障碍影响着小学生的口语交际,在调查中发现约16.59的小学生跟老师说话时感到“很紧张”，约37.07的小学生当众讲话时“不知说什么好”，约3.51的小学生在老师提问时“害怕得不希望叫到自己”。还有的学生在家里活蹦乱跳，能说会道，但进入校园则一言不发或很少说话，缺乏与教师、同学之间的沟通，存在“怕说”的心理障碍。,4、学生的口语交际能力存在明显的个体差异,二、提高农村小学生口语交际能力的有效途径,1、强化素质教育思想，提高教师的认识,在影响学生和教育过程中的众多因素中，教师是其中最重要的因素之一。在教学过程中，教师应摆正教为主导、学为主体的正确关系，树立“为人的可持续发展而教”的教育观念，借助正确的方法、手段，教导学生积极进行口语交际训练，全面提高农村小学生的口语表达能力。,2、紧扣农村特色，多管齐下，提高学生口语交际能力,(1)课本口语交际专题训练授之以渔,口语交际是一种互动的动态言语实践活动，必定需要语言方面的知识、交际方面的技巧、思维的灵活，这使交际能随交际对象的变化而不断变化。我们可充分利用课本口语交际专题训练，教给学生以方法，授之以渔精心设计每一次口语交际专题训练，认真指导，注重教给方法。一般做法是：一、创设学生感兴趣的情景，营造氛围；二、提供形象可感的交际范例，教师相机引导，渗透方法与技巧；三、学生分组尝试实践；四、引入竞争机制，激励学生在实践中创新。 (2)课堂教学中的口语交际训练得来全不费工夫 课堂教学是师生主动探究的互动过程，是口语交际训练的最佳途径。我们在教学时，必须认真挖掘教学中可用于口语交际的因素和时机，精心设计，让学生动起来，扎实地进行口语交际训练。如教学跳水时，我这样设计：让学生分别扮演船长、水手、孩子，表演孩子被救起以后的情景进行口语交际。扮演船长的学生就像一位严厉的父亲边安慰孩子边耐心地教育扮演孩子的学生；扮演孩子的学生真像一个做错事的孩子在父亲面前先是低头不语，尔后是小声认错；扮演水手的学生，先是忙着救孩子，后来是相互埋怨，争着给船长道歉。课堂气氛异常活跃，孩子情绪高昂，主动进入交际角色，自然愉快地交际。学生对文章内容有了更深刻的理解，效果肯定不错。只要我们有强化口语交际训练意识，认真挖掘，精心设计，也同样可达到在语文课堂教学中口语交际训练的境界，使学科间巧妙地融合。,(3)利用实践活动进行口语交际训练双赢的选择,实践活动是学生运用知识创新的过程。这一过程。学生不仅要思考、动手，还要合作、交流。这里孕育着诸多口语交际的时机和因素。在教学中，教师必须挖掘口语交际的时机和因素。抓住这一有利因素，边指导学生实践边要求学生进行口语交际训练，这是一种双赢的选择。如指导学生制作贺卡，先让学生说说：贺卡送给谁，为什么?怎么制作的?在制作好后，又利用互送贺卡的有利时机，要求学生进行口语交际。这样既教会学生制作贺卡，又强化了口语交际训练。尤其农村小学生参加的农业生产活动是进行口语交际教学的重要场景。,(4)利用特殊情景进行口语交际训练不失时机,在生活中，有许多诸如开家长会、过生日、教师节类似的特殊情景。教师应抓住这不可多得的特殊情景，不失时机地指导学生进行口语交际。学生在特别的日子里，特别的气氛中，当然会主动地进行交际。如：同学过生日，作为好朋友，当然会主动地表示祝福。这样，既丰富了学生的生活，又融洽了人与人之间的关系，增进了友谊，同时又强化了口语交际训练。,(5)利用家庭生活进行口语交际训练拓展的途径 家庭生活是学生生活的重要组成部分，也是进行口语交际训练拓展的途径之一。但是学生在交际时，教师无法亲临指导。这就要求家长积极地配合教师，督促孩子进行口语交际。为了保证口语交际训练的落实，我们采取了积极鼓励、联系卡监督的办法。要求家长依据孩子在家进行口语交际的实际情况如实填写。教师则每周检查一次，根据进行交际的次数给予奖励，强化口语交际训练。 新课程把培养学生的“口语交际能力”作为语文能力培养的重要目标之一，是对语文教学理论的丰富和发展。上述这些方法在很大程度上激发小学生学习语言、运用语言的兴趣。教师要让学生在自由、和谐、平等的氛围中，进行口语交际，有意识地逐步提高他们的口语交际能力。,我们现行的新教材，在适应学生差异性方面很有特色：既有全体学生需要达到的共同目标，也有为学有余力的学生设计安排的益智题，更有学生们喜闻乐见的生活中触手可及的趣味题，贴近学生的现实生活，同时拓展了学生的知识面，激发了学生学习数学的积极性。传统教学法注重全面，限制了学生个体差异的发展，很难做到因材施教。分层教学法则根据学生基础、能力等方面的表现，将学生分成A、B、C三组，从备课问题的设计到讲课的侧重点，再到作业的布置、考核的评定等都有所区别，让每组学生在完成自己任务的同时，渐渐有能力去完成上一组的一部分任务。我们也很欢迎学生通过自己的努力加入到新的小组，并对这样的学生给予嘉奖。对学生提出适合自己的学习要求，采取相应的教育教学手段，这就是分层次教学法的核心内容。利用分层次教学逐步树立学困生学习的信心，激发中等生的学习潜力，开发优等生的创造力。,一、学生的分层,先向学生说明分层次教学法的目的是为了因材施教，缩小学生之间的差异，达到班级的整体优化。首先让每位学生明确自己的学习现状，知道自己已掌握了哪些知识，明确自己能独立完成哪些题目，哪些题目只是一知半解，哪些题目又根本没有思路。通过学生的自我评估，让他们自己申报A、B、C、三个小组，教师制定每个小组课堂学习和课外练习的不同目标和要求。C组的学生能独立完成基础题目，熟练掌握理论知识，教师注意对其学习方法和学习习惯的培养；B组学生在完成C组学生任务的前提下，还要能灵活运用所学知识，独立解决一些综合性题目和生活中的实际问题，教师要注意培养B组学生的逻辑思维能力和分析问题、解决问题的能力。A组学生在B组学生的基础上也要有自己的优势，要能主动解决益智类题目以及综合运用知识并和生活息息相关的题目，教师注意对A组学生创新能力和发散思维的培养。但分组并不是一成不变的，每个学生通过自己的努力，能够达到上一小组的要求，就可以申请调到上一小组。这样学生不仅得到了鼓励，更增强了自信。,二、教学内容分层,教师在备课时就要为分层教学法做准备。要根据大纲要求和学生的实际差异，科学地制定初中数学教学分层内容和分层目标，把对每一层同学的要求定位在相应的层次上。教师在课堂教学中既不能忽视对全体学生的基本要求，又要照顾不同层次同学的个体差异。课堂教学的重点是每层学生都应该掌握的知识及其掌握程度，设计问题要由浅入深，注意知识的衔接性。知识的重点、要点要精讲精练，具有针对性，这样才能使各组的学生能够真正理解并掌握。在教学中以处于中层的B组学生为主线，为C组学生设计一些较简单，但必须熟练掌握理论知识才能回答的小问题，帮助C组学生体会“理论知识是基础不能忽视”，并深入了解知识的连贯性，也有助于他们对新知识的掌握和运用，同时列举一些生活中的小常识更能激发他们的学习积极性，如：我们要使一个东西牢固为什么做成三角形的；我们要从家去学校，为什么走直线最近等。教师为B组学生设计的问题，就要有一定的深度，还要注重知识的综合运用和实际应用。B组学生就不只是用课本上的理论知识对应解答一些生活中的小问题了，而是综合运用所学知识，解决一些综合性的题目。如：我军要去敌营营救我们的同志，怎样才能正好躲过敌军探照灯的照射而不被发现？这类题目需要知识的综合运用，更能激发学生为了营救战友脱险而义无反顾的责任心，为此，学生在计算中更会一丝不苟，也会使学生为了出色完成任务而更专注于学习。A组学生的问题比较随性一些，我通常打破了老师问学生答的惯例，而是让他们通过所学知识提出自己的问题，或是运用本节课的理论知识联系生活实际给同学们出些题目。这样既激发了学生的主动性，也通过他们问题的提出，了解了他们对知识的掌握及运用情况，先是同学之间进行交流，最后老师做一下点评。A组学生的思维必须给其留有悬念，而且是最能吸引他们的，又不能让他们处在胜利之中。我把一些有趣的、贴近生活的小智力题，作为奖励分发给他们，既让他们感受老师的关注，又让他们以高涨的荣誉感、饱满的热情、愉悦的心情，主动去做这些题目，为此达到的效果会更佳。教师在要求学生回答相应层次问题的前提下，还要激励学生回答高一组学生的问题，如果回答准确，会赢得全班同学认可的掌声，既激发了学生的学习积极性，又使学生的自信满满，为升到高一组而更加努力。正因如此，分层次教学法能保证C组学生“吃得了”；B组学生“吃的好”；A组学生“吃得饱”。例如，在“三角形内角和的证明”一节，C组学生根据自己的理解，掌握一种证明方法即可；B组学生至少掌握两种证明方法；A组学生需要以教师讲的方法为基础，拓展思路，寻求不同的证明方法。,三、课内、外作业和课外辅导的分层,对于各组学生的作业，我每天都要细心安排。C组学生的作业是为了更好地掌握基础知识和基本技能，外加一道较灵活的题目，逐步提高C组学生对知识运用的灵活性。B组学生的作业除了基础性题目，还要有综合性、灵活性，并能运用所学知识解决生活中的实际问题，让学生深深感悟到，知识来源于生活，也服务于生活，使学生在复习巩固基础知识的基础上，激发出学习兴趣，树立学生的自信心。A组学生的作业不失综合性、灵活性，实际应用，同时还要注重创新和发散思维的培养，注意一题多解，侧重于应用实践型作业，让学生在运用知识的过程中形成一定的技能，对知识的理解达到一定的深度，让他们做出固定题目的同时，还要求他们在此基础上提出更高层次的问题，或是自己出一道生活中运用这些知识点的题目。这样学生不会被知识禁锢，而是作为知识的主人，通过不同的调配方法，提出不同的问题，得出不同的解题思路和解题方法。课外辅导的分层主要在学生之间完成，C组学生选出自己做着困难的题目，说出困惑之处，然后由B组学生说清知识点和思路帮忙解答。而A组学生则以教师的角色参与其中，要进行最后点评。同样，A组学生帮忙解答B组学生的疑惑，如果有疑问，A、B组学生可以进行讨论或辩论，如果得出大家公认的结论那是最好，但最后的裁定者是教师。这样的方法，C组学生提出问题后，通过B组学生的解答，能够清楚了解自己对知识掌握的薄弱环节，找到了症结所在，更能做到有的放矢。B组学生通过解答C组学生的问题，提高了自己对知识的理解，更会以此作为自己的责任，督促自己要认真学习来帮助同学。A组学生责任感会更浓厚一些，遇到的问题会更困难一些，但他们有讨论或是辩论的交流机会，为了能最终取胜，就需要更灵活、更全面地掌握知识，使他们对数学的学习兴趣更为浓烈。,四、考核和评价分层,对于学生的平时考核，我们在试卷上有所标注，A、B、C三组学生一看便知哪些是他们必做的题目，每组学生在完成本组题目之后，还可以做其他组的题目，如果做的是高一组的题目，就当做附加题给予高分。如果做的是低一组的题目，就只给基础分。如果做低一组的题目出现了错误，则要重重扣分。这样既巩固了学生对基础知识的掌握，又注重了对学生能力的培养。通过平时的努力和考核的成功，总有学生会怀揣成功的喜悦，自信满满地升到高一组，这不仅是学生学习的胜利与肯定，也让我们教师认定了分层次教学法是诸多教学方法中很成功的个例。,医疗机构病历管理规定解析36、如果我们国家的法律中只有某种神,1,医疗机构病历管理规定,解析（,2013,年版）,首都医科大学附属北京友谊医院,张志忠,医疗机构病历管理规定解析（2013年版）首都医科大,2,医疗机构病历管理规定解析课件,3,医疗机构病历管理规定解析课件,4,医疗机构病历管理规定解析课件,5,医疗机构病历管理规定解析课件,6,第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、,切片,等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,病历、病案的定义,切片，归病理科管理,病理报告，归病案科管理,第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。,第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的,7,第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是医师的工作记录,.,法律界称病历为法律书证。,病历,-,病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为,和病案管理人员管理,过程的综合定义。在病房期间称为病历。,病例,-,指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。,病案,-,是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、装订成册、归档上架即称病案。 在病案科的称为病案。,“,病案,”,名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称,“,诊籍,”,、,“,医案,”,、,“,脉案,”,、,“,病史,”,等；现代称病案；国外称,“,医学记录（medical,record,）,”,、,“,健康记录（,health record,）,”,、,“,病例历史（,case history,）,”,等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。,1953,年国家卫生部正式定名为,“,病案,”,.,第二条说明病历和病案生成与定义。病历或,8,medical,records-,病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。,health records-,通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ，形成了完整个人档案。,health records,的含义更广泛，应该包括,“,case history,”,和,“,medical,record,”,。,medical records-,9,第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。,适用范围,第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专,(,兼,),职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。,第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对,10,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。,没有说明是,“,法律效力,”,可以按,“,同等法律效力,”,执行,第四条在医疗机构建有门,(,急,),诊病历档案的，其门,(,急,),诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门,(,急,),诊病历档案的，其门,(,急,),诊病历由患者负责保管。,住院病历由医疗机构负责保管。,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。,11,病案记录存储载体：,岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛,纸质,IC,卡,胶片,磁盘,硬盘,光盘,其他设备,病案记录存储载体：,12,病案信息现在阶段与最终目标,第一阶段：病案手工管理阶段,第二阶段：病案手工管理病案质量管理阶段,第三阶段：病案手工管理病案质量管理病 案信息专业管理阶段,病案书写形式：,手写,+,听打,+,计算机打印,+,有纸化电子病历,病案管理方法：,手工计算机缩微扫描高拍,病案信息现在阶段与最终目标,13,第四阶段：病案信息开发利用阶段,最高阶段：,新病案书写形式：完全无纸化电子病历,旧病案管理形式：高速扫描高速拍照影 像化存储数字化存储病案信息化,最终目标：,医院局域病案信息共享地方医疗机构病案信息全国医疗机构病案信息共享,利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律,减轻医师劳动强度，利于质量监控,减少医院房间、空间、存储设备经济投入,减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围,第四阶段：病案信息开发利用阶段,14,第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专,(,兼,),职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。,医院设置病案管理的组织部门（科或室）,医院设有病案专职或兼职人员管理,医院应当建立健全病案管理制度,医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度,病历质量管理归医务部门负责,第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制,15,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。,医院、医务人员有责任保护患者病情和形体隐私,正常医疗、教学、研究活动是可以的、但禁止拍照、录像。,严禁在发表论文、社会调研、宣教广告等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身份证号码、电话号码等。,第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。,因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格,16,第二章 病历的建立,第七条医疗机构应当建立门,(,急,),诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门,(,急,),诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。,病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根据。每一病人只能有一个病案号，不能采用多号制或冠年编号制。,病案号可以与就诊卡号、身份份证号等号关联，有利于检索、查找。,纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由医师标识，其他人员标识易出现错误。,第七条医疗机构应当建立门,(,急,),诊病历和住院病历编号制度。,门,(,急,),诊病历和住院病历应当标注页码。,第二章 病历的建立 第七条医疗机构应,17,第八条 医务人员应当按照,病历书写基本规范,、,中医病历书写基本规范,、,电子病历基本规范（试行）,和,中医电子病历基本规范（试行）,要求书写病历。,医护人员书写病历必须以,“,规范,”,为依据书写病历，否则很难合格。,医技报告资料也应该规范，病历书写基本规范中缺少实质内容要求。,第八条在医疗机构建有门,(,急,),诊病历档案患者的门,(,急,),诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。,在患者每次诊疗活动结束后,24,小时内，其门,(,急,),诊病历应当收回。,第八条 医务人员应当按照病,18,住院病历应当按照以下顺序排序,第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。,病历各种资料在病房期间排列顺序,第九条,医疗机构应当将门,(,急,),诊患者的化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料等在检查结果出具后,24,小时内归入门,(,急,),诊病历档案。,住院病历应当按照以下顺序排序 第九条,19,体温单,医嘱单,入院记录,病程记录,术前讨论记录,手术同意书,麻醉同意书,麻醉术前访视记录,手术安全核查记录,手术清点记录,麻醉记录,手术记录,麻醉术后访视记录,术后病程记录,病重（病危）患者护理记录,出院记录、死亡记录,输血治疗知情同意书,特殊检查（特殊治疗）同意书,会诊记录,病危（重）通知书,（,21,）,病理资料,（,22,）,辅助检查报告单,（,23,）,医学影像检查资料。, 体温单,20,病案应当按照以下顺序装订保存,病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。,出院病历整理装订的排列顺序,病案应当按照以下顺序装订保存 病案,21,住院病案首页,入院记录,病程记录,术前讨论记录,手术同意书,麻醉同意书,麻醉术前访视记录,手术安全核查记录,手术清点记录,麻醉记录,手术记录,麻醉术后访视记录,术后病程记录,出院记录,死亡记录,死亡病例讨论记录,输血治疗知情同意书,特殊检查（特殊治疗）同意书,会诊记录,病危（重）通知书,(21),病理资料,(22),辅助检查报告单,(23),医学影像检查资料,(24),体温单,(25),医嘱单（长期、临时）,(26),病重（病危）患者护理记录,。,住院病案首页,22,第三章 病历的保管,第十条 门,(,急,),诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。,门急诊病历（包括医疗手册）原则由患者保存，为我们减负, 专科医院有门急诊病历档案室或电子病历，须征得病人或法定代理人同意可以放在医院。,住院病历必须由医院保存。,第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。,病区应当在收到住院患者的化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料等检查结果后,24,小时内归入住院病历。,住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专,(,兼,),职人员负责集中、统一保存与管理。,第三章 病历的保管 第十条 门(急),23,第十一条 门,(,急,),诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。,多指,门急诊病历手册,门急诊各项检查结果归还者保管,第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。,第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗,24,第十二条 门,(,急,),诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后,24,小时内，将检查检验结果归入或者录入门,(,急,),诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门,(,急,),诊病历归档。,建有门诊编号、带病历套的,门急诊病历,可以归医院保管。,归医院保管的,门急诊病历,必须在收到检查结果,24,小时内归档。,医院供应门急诊使用的,门急诊病历,必须当日回收归档。,第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：,(,一,),患者本人或其代理人；,(,二,),死亡患者近亲属或其代理人；,(,三,),保险机构。,第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管,25,第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后,24,小时内,归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专,(,兼,),职人员统一保存、管理。,职责清楚、为防止病历丢失或泄密 ，由本院专职人员携带病历到其他科室会诊、检查、治疗,医护人员应该及时粘贴、归档各种检查报告单和相关资料，出院病历未回收之前丢由病区、医师负责,对于诊断关键的检查报告丢失，法院认定医院负全责。等同于整份病历丢失，全额赔偿。,出院病历有病案科统一保管，回收到病案科的病案丢失由病案科负责,第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专,(,兼,),职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：,(,一,),申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；,(,二,),申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；,(,三,),申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；,(,四,),申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；,(,五,),申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,第十三条 患者住院期间,26,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,涂改、伪造、隐匿、销毁指医院、医护人员而言,抢夺、窃取病历多指患者或家属而言,以上两种都属于违法行为,第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，,27,第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。,卫生、计生、医保管理部门、医院管理、医护有权查阅病历。,个人不得擅自查阅患者病历，包括,:,公检法、保险公司、患者单位等，患者本人、家属、律师、保险员等个人。,第四章,病历的借阅与复制,第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门,(,急,),诊病历和住院病历中的住院志,(,即入院记录,),、体温单、医嘱单、化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料、特殊检查,(,治疗,),同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,第十五条除为患者提供诊疗服务的医务,28,第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在,3,个工作日内归还,。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。,查阅、借阅病历权限是医院上级主管部门、医院、本院医护人员,借阅者必须办理借阅手、借条有借阅者签名、盖章、借阅日期、所借的病案号,节约病历必须在,72,小时内归还。,实习生（博、硕、本、专）进修生、轮转生（他科、社区）必须由本院医师借条，不直接借阅,第十六条,医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。,第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研,29,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。,复制或查阅对象,病案科无法提供患者、死亡患者继承人查阅任务,第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专,(,兼,),职人员通知负责保管门,(,急,),诊病历档案的部门,(,人员,),或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构,30,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。,病案管理人员或统计或其他人员复制病历，必须熟悉工作程序,审核申请人、申请人证明材料符合法律要求后方可复制。,第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费,。,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人,31,（一）,申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明,;,（二）,申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；,患者本人来复制复印病历只提供身份证,申请人（或家属）复印复制病历，,必有提供患者身份证,患者授权委托书、,或代理人与患者代理关系法定证明材料、,代理人的身份证，核实后方可复印复制。,（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身,32,（三）申请人为死亡患者法定继承人的，,应当提供患者死亡证明、,死亡患者法定继承人的有效身份证明，,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；,（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提,33,（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，,应当提供患者死亡证明、,死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。,本市死亡证明一式四份，火化、销户口、报卫生管理部门、医院统计室或病案科存根。外地死者五份，带走外地一份。,现在死亡医学证明书为网络直报，火化计算打印。,补写死亡医学证明书，必须提供与死者继承人有效法律证明材料，继承人的身份证。查证确认死者确实在本院死亡而且保存有死亡病例、死亡医学证明书存根。,（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，,34,第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的,体温单、,医嘱单、,住院志（入院记录）、,手术同意书、,麻醉同意书、,麻醉记录、,手术记录、,病重（病危）,患者护理记录、,出院记录、,输血治疗知情同意书、,特殊检查（特殊治疗）,同意书、,病理报告、,检验报告等辅助检查报告单、,医学影像检查资料等病历资料。,标号为客观病历资料,门急诊病历中不包括入院记录,病案首页可以复印和复制,第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专,(,兼,),职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。,封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专,(,兼,),职人员保管。,封存的病历可以是复印件。,第十九条医疗机构可以为申请人,35,第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、,查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历,:,第二十条,门,(,急,),诊病历档案的保存时间自 患者最后一次就诊之日起不少于,15,年,第二十条公安、司法、人力资源社会保障、,36,（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门,出具的调取病历的法定证明；,（二）,经办人本人有效身份证明；,（三）,经办人本人有效工作证明,（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。,公检法、医学会、行政机关、保险公司仲裁、鉴定等需要查阅、复制复印病例客观或主客观病历资料必须具备经办人有效身份证件单位证明材料,交通肇事方、律师需要查阅、复制复印病历资料，必须提供病人身份证和病人委托书，或干脆不予接待。,除刑事案件取证（公安局、检察院、交通队）一般不予查阅接待，需要时提供全部手续予以复印复制。,（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗,37,保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料,;,患者死亡的,，应当提供保险合同复印件、,死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,保险公司需要审核、查阅、复印病历资料必须提供经办人身份证原件单位法定证明材料患者委托书保险合同复印件患者死亡的要提供死亡患者法定继承人或代理人同意的法定证明书，证件必须吻合否则不与接待。,对于死亡患者的财产分割和其他事宜，必须提供法定继承人证明材料提供身份证原件提供死亡证明书或经查证在本院死亡的死亡证明书存根。证件吻合可以复印客观病历资料。,保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历,38,第二十一条按照,病历书写基本规范,和,中医病历书写基本规范,要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。,封存件医患双方在场下封存,封存件医务部门保管打官司使用,封存件是在法庭上起封,原件病历不封存，继续使用。,患者方带走的只是客观病历资料的复印件。,未出院新产生的病历资料可以再复印封存。,第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。,第二十一条按照病历书写基本规范和,39,第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。,复印复制病历应在病案科工作范围内,由病案管理人员负责复印复制病历,复印复制后患者或家属认可加盖复印专用章,第二十二条,本规定由卫生部负责解释。,第二十二条医疗机构受理复制病历资料申,40,第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。,北京市发改委下发,(2005),1561,文件规定复印复制费：,A4,每张,0.40,元，,A3,每张,0.70,元，收取工本费。,第二十三条,本规定自,2002,年,9,月,1,日起施行,。,第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按,41,第五章 病历的封存与启封,第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件,患方提出封存病历,院方提出封存患者手中持有门急诊病历,封存病历时必须按照程序封存,第五章 病历的封存与启封 第二十四条,42,第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。,封存病历由医务部人员或医院值班人员、复印病历的病案管理人员、患者或患者家属双方同时在场情况下封存。,封存病历为主、客观的病历复印件，原始病历不得封存继续院方保管、使用。,病人未出院时由经治医生携带病历，封存后原件带回病房继续使用。,封村加盖的是,“,XXXX,复印专用章,”,第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件,43,第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照,病历书写基本规范,和,中医病历书写基本规范,要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。,病人未出院时封存病历先封存完成部分,需要二次封存时再封存后新产生的病历资料,第二十六条 封存后病历的原件可以继续记,44,第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。,一般启封是在法庭上,法律诉讼时效,2,年,通过法律解决的病例可以启封、或再保存,2,年以上自然解封。,第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。,45,第六章 病历的保存,第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条,门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于,15,年,；,住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于,30,年,。,第六章 病历的保存 第二十八条 医疗机构,46,第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由,变更后医疗机构继续保管。,医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门,指定的机构,按照规定,妥善保管,。,医院变更名称或变更所有权，病历有新名称医院或新所有权的医院继续保管病历，不得丢失或销毁病历资料。,医院撤销后由上级主管部门指定医院继续保管病历资料，不得丢失和销毁。,第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病,47,第七章 附则,第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条,本规定自,2014,年,1,月,1,日起施行。,原卫生部和国家中医药管理局于,2002,年公布的,医疗机构病历管理规定,（卫医发,2002193,号）同时废止。,第七章 附则 第三十一条本规定由国家卫,48,谢谢！,谢谢,49,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,50,