尿路感染的抗菌治疗原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染的抗菌治疗原则,泌尿外科,业务学习,1,尿路感染的抗菌治疗原则泌尿外科1,流行病学,尿路感染为院外感染的第,2,位原因，但最近资料显示为第,3,位,全球每年,1.5,亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为,60,亿美元,美国每年超过,800,万人就诊（多为膀胱炎），超过,10,万人住院（多为肾盂肾炎）,尿路感染占院内感染的,35-45,，为院内,GNB,败血症的首位原因,院内尿感约,50-80,系留置导尿管或其它装置所致,2,流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3,尿路感染发生率,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,前瞻性研究显示青年女性,(18-35,岁,),发生率为,0.5-0.7,次,/,人,.,年,40-50,女性一生中曾发生症状性尿路感染,65,岁以上老人尿路感染发生率女性为,9.3,，男性为,2.5,11,女性菌尿发生率,65-70,岁为,10-15%,，,80,岁为,15-20,3,尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,3,菌尿的发生率,Infect Med 1999,16:533-40,4,菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致,血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌,淋巴途径：非重要途径,5,入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致5,尿路感染的分类,感染部位：,-,下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）,-,上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）,发作形式,初发或孤立发作,反复发作性感染：每年发作,3,次或每半年发作,2,次,(,不包括本次发作,),复发：病原菌同前，多发生于停药后,2,周之内,再感染：病原菌不同，多发生于停药后,2,周之外,病程：急性、慢性,基础疾患：单纯性、复杂性,无症状菌尿,6,尿路感染的分类感染部位：6,尿路感染的分类,Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎,急性单纯性肾盂肾炎,复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）,反复发作性尿路感染（复发，再感染）,无症状性菌尿,7,尿路感染的分类Clin Infect Dis 1992,1,病原学,单纯性膀胱炎,大肠杆菌,80,、,腐葡,菌,5,15,，偶见肺杆、奇变及其他病原菌,单纯肾盂肾炎,大肠杆菌,80,以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等,复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、,肠球菌,、腐葡外的,CoNS,院内尿感,G-b,约占,70,，主要为肠杆菌科和假单胞菌；,G+c,约占,20,，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,8,病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,9,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,10,单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tr,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,11,复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary trac,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,12,导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tr,院内尿感病原学,13,院内尿感病原学13,急性单纯性膀胱炎的危险因素,39,th,ICAAC ,Abstr1353,P769,性交,近期尿路感染史,应用阴道隔膜,-,杀精子剂,(,或仅杀精子剂,),性交后未及时排尿,近期应用抗生素,14,急性单纯性膀胱炎的危险因素39th ICAAC ,Abst,反复发作尿路感染的危险因素,39,th,ICAAC, Abstr:1353, P769,母亲或家庭尿路感染病史,初次发病年龄,7,日,近期尿路感染史,应用阴道隔膜或,/,和杀精子剂者,年龄,65,岁,孕妇,宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,避免应用氟喹诺酮类及多西环素,26,急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于26,急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性,JAMA 1999,281:736-38,27,急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性JAMA 1999,281:,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of,E. coli,中国抗感染化疗杂志,2002; 2(1):1-9,28,Comparison of bacterial resist,急性肾盂肾炎,门诊治疗,适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者,选用,SMZco,、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸、口服氟喹诺酮类,疗程,14,天,29,急性肾盂肾炎门诊治疗29,急性肾盂肾炎,住院治疗,适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇,根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：,可选用氨苄西林或氨苄西林,/,舒巴坦,氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类,氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类,肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林,/,舒巴坦,氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素,热退后（通常,48-72h,）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、,SMZco,，如为,G+c,予以阿莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸,疗程,14,日，传统疗法需静脉给药,4-6,周,30,急性肾盂肾炎住院治疗30,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素,由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物,门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染,口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸、氟喹诺酮类 ，,SMZco,适用于敏感菌所致感染,疗程,10,14,天,孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,31,复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素31,复杂性尿路感染,住院治疗,适用于重度感染或,/,和疑及菌血症者,首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：,静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类,热退后序贯继以口服剂,总疗程,14,21,天，至少,10,14,日,32,复杂性尿路感染住院治疗32,复杂性尿路感染病原菌的耐药性,Infect Med 1999,16:533-40,33,复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999,男性尿感,50,岁以下罕见，特别是年龄,40,岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或,/,和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染,易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、,HIV,感染,/AIDS,患者,CD,4,200/mm,3,治疗：,SMZco,、,TMP,、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素,疗程,10,14,日，至少,7,日,禁用短程疗法,34,男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄100,万,院内,GNB,败血症的首位原因,治疗,首选拔除或更换留置时间超过,2,周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素,B,静脉继以口服总疗程,14,天,35,导尿管相关尿感 Infct Dis Clin Pract,反复发作性尿路感染,治疗策略,发作时抗菌药物治疗,长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作,2,次或每年发作,3,次、,5,岁以下儿童,3,4,度返流，疗程至少半年,性生活后预防,绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率,36,反复发作性尿路感染治疗策略36,无症状菌尿,一般不需治疗,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者,根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物,5,岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害,孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿,孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素,3,日疗法,神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,37,无症状菌尿一般不需治疗37,病原治疗,38,病原治疗38,前列腺炎,约,50,男性一生中曾罹患前列腺炎,感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散,易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等,常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因,治疗原则,药物必须渗透至前列腺,药物对病原体具抗菌活性,分类：急性、慢性、无菌性,39,前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎39,急性前列腺炎,通常为青年男性,临床表现,发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征,前列腺肿大,禁止按摩,前列腺分泌物,WBC15/HP,病原菌：,大肠埃希菌,75%,，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见,选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效,疗程至少,14,天，通常需,4,周,40,急性前列腺炎通常为青年男性40,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原因,临床表现,非特异性尿路感染症状,许多患者可无症状,前列腺通常正常大小,前列腺分泌物,WBC15/HP,病原菌：,大肠埃希菌,80%,、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，,衣原体,亦为常见病原，亦可为混合感染,选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类,疗程,4,12,周，一般为,4,6,周,部分病例需手术治疗,41,慢性前列腺炎男性尿路感染反复发作的最常见原因41,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致,抗菌药物,四环素类：多西环素、米诺环素,大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素,疗程,2,周,必要时手术治疗,42,无菌性前列腺炎病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原,43,43,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因,临床滥用；,其他领域的应用；,耐药机制：质粒介导耐药机制的发现,44,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因临床滥用；44,喹诺酮类抗菌药在动物中的使用,沈叙庄,杨永弘,.,中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展, p.75,1997,年国内喹诺酮类使用情况,45,喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄, 杨永弘. 中国细菌耐,喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较,46,喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较46,