急性心梗的心电图诊断陷阱-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,急性心梗的心电图,诊断陷阱,1,ppt课件,急性心梗的心电图诊断陷阱1ppt课件,2,BRAUNWALD E.,教授,2011,送给我们的礼物（,ACS),2,ppt课件,2 BRAUNWALD E. 教授2011 送给我们的,要注意新出现经典的,CLBBB,的图形,慢性肺心病患者，出现低血压状态，应该如何处理？,3,ppt课件,要注意新出现经典的CLBBB的图形,立即进导管室,SAVE THE PATIENT!,4,ppt课件,立即进导管室 SAVE THE PAT,CLbbb,5,ppt课件,CLbbb 5ppt课件,CLBBB,伴,ACS,6,ppt课件,CLBBB伴ACS6ppt课件,要注意非常见部位的心梗图形,75,岁女性，胸痛,2,小时来诊，,cTnT(-) .,12,导联心电图没有,ST,断抬高，能否排除,STEMI,？,7,ppt课件,要注意非常见部位的心梗图形,后壁心肌梗死的心电图表现,右胸导联,V1,、,V2 R,波伴右胸导联,V1-V3 ST,段压低和,T,波倒置,8,ppt课件,后壁心肌梗死的心电图表现右胸导联V1、V2 R波伴右胸导联,要注意不典型的心梗图形,9,ppt课件,要注意不典型的心梗图形9ppt课件,要注意急性心梗的极早期表现,10,ppt课件,要注意急性心梗的极早期表现10ppt课件,要注意假性异常,Q,波,11,ppt课件,要注意假性异常Q波11ppt课件,急性胸痛,+ST,+cTnT,STEMI,？,三联征的鉴别诊断,-,实例分析,12,ppt课件,12ppt课件,病例,1,57,岁男性，既往体健，晨起步行时突发胸痛，位于胸中部呈钝痛，伴气短、乏力，患者无冠心病危险因素。,急诊检查：血压,80/60mmHg,呼吸,25,次,/,分，神清，平卧位，面色苍白，两肺未闻及明显湿罗音，心率,100,次,/,分，律齐，未及杂音，吸纯氧后外周血氧饱和度,95%,。,cTnT,：,5.0ng/mL,。,心电图见下页。,13,ppt课件,病例1 57岁男性，既往体健，晨起步行时突发胸痛，,发病,2,小时心电图,14,ppt课件,发病2小时心电图14ppt课件,初步诊断：,STEMI,病程经过：患者被急送入导管室，拟行急诊,PCI,治疗，但,CAG,检查发现左右冠状动脉均无狭窄。,补充体检发现右下肢静脉曲张。,D-,二聚体：,1172ug/L,入院诊断：肺栓塞,15,ppt课件,初步诊断：STEMI入院诊断：肺栓塞15ppt课件,床边鉴别要点：,急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸气时加重（,80%,），多伴有呼吸频率加快和气短、严重的低氧血症，低血压状态等,心电图表现为右心负荷过重的表现：,1,、电轴右偏,2,、完全性或不完全性,RBBB,3,、,S,-Q,-T,4,、下壁导联及前间壁导联同时出现倒置,P,波。,5,、可有,、,AVF,导联抬高（,导联同时抬高者较少），,且一般不演变为异常,Q,波，少数在,V1-V3,出现,ST,段抬高,（右室压力负荷增加 心肌缺血所致）,16,ppt课件,床边鉴别要点：急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸,一例呼吸困难伴胸痛,2,小时病人，心电图示窦速，,V1-V5,与,、,AVF,导联,T,波倒置，此外尚有,S1Q3T3,图形，结合临床，被确诊为急性肺栓塞。,17,ppt课件,一例呼吸困难伴胸痛2小时病人，心电图示窦速，V1-V5与、,35,岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降，,ECG,提示,V1-V4 ST,段抬高，结合临床诊断为急性肺栓塞,18,ppt课件,35岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下,病例,2,50,岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近一周来因,家庭纠纷而沉默寡言,，早晨起来时因,突发胸痛、气短、头痛,2,小时,来急诊。查体：,BP,：,148/90mmHg,，端坐位，呼吸,20,次,/,分，两肺底少许湿罗音，心率,110,次,/,分，律齐，,cTnT 1.5ng/ml.,心电图见下页,急诊诊断：,STEMI,建议急诊,PCI,，但,CAG,（,-,）。,19,ppt课件,病例2 50岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近一周来因家,STEMI,！ ？,20,ppt课件,STEMI ！ ？20ppt课件,应激性心肌病,心尖部运动异常,心尖部水肿,心尖部血栓,21,ppt课件,应激性心肌病心尖部运动异常心尖部水肿心尖部血栓21ppt课件,Takotsubo,综合症,又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。该综合征因左心室造影影像,(,左室收缩末期底部圆隆，颈部狭小,),颇似日本古代捕捉章鱼的工具，故命名,Tako-tsubo,心肌病,(Tako-Tsubo cardiomyopathy),，研究发现，情绪应激事件或极度劳累是导致发病的主要诱因。由于交感神经的过度激活在该病发病过程中起关键作用，其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑。,22,ppt课件,Takotsubo综合症又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。,床边鉴别要点：,急性期：,ST,段抬高占,81.6%,，改变主要在胸导联，但缺少镜像改变，但其特征是,V1,导联,ST,段不显抬高（此可用于和急性前间隔心梗鉴别）；部分患者胸前导联出现异常,Q,波（,31.8%,），酷似急性心肌梗死改变。,在亚急性期,:,异常,Q,波消失，肢体导联及胸前导联,T,波深倒置（,64.3%,）,，,QT,间期延长。,心肌生化标记物轻度升高（,cTnT,升高者占,86.2%,）。,心室造影显示左室心尖呈球囊状改变而左室基底部运动增强。,超声心动图显示心尖部和左室中部室壁运动消失或减弱。,冠状动脉造影显示无闭塞及明显狭窄。,23,ppt课件,床边鉴别要点：急性期：ST段抬高占81.6%，改变主要在胸导,24,ppt课件,24ppt课件,病例,3,28,岁肥胖男性，平素健康，吸烟,15,年，因,突发剧烈前胸痛,2,小时伴呼吸困难就诊，胸痛无放射、无游走，,用镇痛剂后胸痛有所缓解,。,查：,BP 180/90mmHg,，两肺呼吸音清，心率,100,次,/,分，律齐，余无特殊发现。,在当地医院处理后胸痛有所缓解。于发病后,30,小时转上级医院拟行,PCI,治疗。,25,ppt课件,病例328岁肥胖男性，平素健康，吸烟15年，因突发剧烈前胸痛,26,ppt课件,26ppt课件,冠脉造影结果,27,ppt课件,冠脉造影结果27ppt课件,28,ppt课件,28ppt课件,床边鉴别要点：,主动脉夹层发病率日渐增多，临床漏诊和误诊不少，尤其是合并急性心梗图形者，若误诊为急性心梗而给予抗栓或溶栓治疗，可导致灾难性后果，为此，临床医生要熟悉本病的典型和不典型表现，对有上述三联征的患者应常规列入鉴别诊断范围，以减少漏诊。,胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者多见于急性心梗，主动脉夹层之胸痛常突然发病且一开始即达最大强度，并多伴严重高血压及相关累及器官特征。,最近,Braunwald,2012,版教科书称发病,24,小时内测定,D -,二聚体,500ng/mL,对本病的阴性预测值为,95%,，而发病,6,小时内,1600ng/mL,其阳性可能性比值达,12.8%,，故该项生物标志物的测定有助于主动脉夹层的诊断，值得进一步研究。,29,ppt课件,床边鉴别要点：29ppt课件,病例,4,张某，,57,岁农民，,有高血压病史，平素体健康，突发心窝部疼痛,5,小时就诊。血压,120/90mmHg,体温：,37.5,，心率,88,次,/,分，无心衰表现。当地医院按,STEMI,保守治疗，,4,天后转上级医院，,cTnT 15ng/mL,CAG,（,-,）及,MRI,见后图。,诊断：急性心肌炎,30,ppt课件,病例4张某，57岁农民，有高血压病史，平素体健康，突发心窝部,发病,2,天后心电图,31,ppt课件,发病2天后心电图31ppt课件,冠脉造影结果,32,ppt课件,冠脉造影结果32ppt课件,急性心肌炎的,MRI,显像,A,：心包积液,B,：,T2,加权系列,侧壁高信号,C,：侧壁心外膜,下结节状延,迟增强（,LGE,）,D,：广泛性延迟增强,33,ppt课件,急性心肌炎的MRI显像33ppt课件,心梗,MRI,心肌炎,MRI,侧壁透壁性心梗（充盈缺损）,左室侧壁水肿引起超强信号,反转恢复成像显示外膜下心肌延迟增强,34,ppt课件,心梗MRI心肌炎MRI侧壁透壁性心梗（,床边鉴别要点：,急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透 壁性心肌梗死，目前鉴别的主要手段是急诊冠脉造影，如急诊,CAG,不可行时，首选的无创检查办法为,MRI,。,MRI,诊断急性心肌炎的特异性和敏感性均达,90%,左右。,由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯侧壁，故创伤性心内膜活检的应用价值有限。,35,ppt课件,床边鉴别要点：急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透,STEMI,与急性心肌炎的鉴别,STEMI,急性心肌炎,病前病毒感染史,少见 见于,90%,的患者,年龄,较大 较年轻,冠心病危险因素,大多数 较少,ST,段抬高导联,与单支冠脉供血 不一致且可兼有心,范围一致 包炎的心电图特征,异常,Q,波,不可逆性 可逆性,MRI,心内膜下高信号 心外膜下高信号、,40%,伴心包积液征,36,ppt课件,STEMI与急性心肌炎的鉴别,中年女性，胸闷伴气短,2,天，下壁,+,前壁,ST,段抬高，还要什么异常吗？,37,ppt课件,中年女性，胸闷伴气短2天，下壁+前壁ST段抬高，还要什么异常,除了相关导联,ST,段抬高，尚有下壁导联,PR,段压低、,AVR,导联,PR,段抬高！,38,ppt课件,除了相关导联ST段抬高，尚有下壁导联PR段,结论,提出了胸痛,+ST,抬高,+cTnT,升高三联征的临床概念，目的是引起临床医生对上述三联征的重视。,应该强调的是上述三联征并不是,STEMI,的同义词，急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、应激性心肌病等均有可上述三联征的表现，故需注意鉴别诊断。,cTnT,明显升高的原因，一是急性心肌梗死，二是急性爆发性心肌炎！,39,ppt课件,结论提出了胸痛+ST抬高+cTnT升高三联征的临床概念，目的,Practice makes you perfect!,谢谢！,40,ppt课件,Practice makes you perfec,