颅脑外伤的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,专题：颅脑外伤手术的麻醉,肥西县人民医院,张瑞宝,专题：颅脑外伤手术的麻醉 肥西县人民,一、颅脑外伤定义和分类,定义：,颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（,traumatic,brain,injury,，,TBI,），指外界暴力,直接或间接作用于头部造成的损伤。约占全,身创伤的,20%,，其致残率和死亡率在各种类,型的创伤中位居首位。,分类：,（,1,）原发性颅脑外伤：指机械撞击,和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造,成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡,、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干,损伤及下丘脑损伤,。,一、颅脑外伤定义和分类 定义：颅脑外伤，又称创伤,?,（,2,）继发性颅脑外伤,：通常在原发性颅脑,创作后数分钟、数小时或数天后发生的神,经组织的进一步操作。继发性损伤包括：,全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低,血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿,或血肿增大；持续的颅内高压症状。脑,缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的,主要原因。,?（2）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小,相关生理概念,?,?,?,?,?,?,?,脑代谢（,CMRO2,）,脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身,氧耗量的,20%,；,脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐,受差；,脑代谢率增加，脑血流与之相应增加,。,脑血流（,CBF,）,脑血流占心输出量的,12,15,；,脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力,相关生理概念 ?脑代谢（CMRO2） 脑是机体代,相关生理概念,?,?,?,?,脑灌注压（,CPP,）是平均动脉压与颈内静脉,压之差，正常,CBF,主要取决于颈内动脉压，,平均动脉压变化在,50150 mmHg,范围时,脑血流可保持相对恒定；,缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。,PaCO2,在,25-80mmHg,范围内，对脑血流量,的调节最敏感，完成该反射大约需,30s,。,颅内压（,ICP,）,颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三,个部分，任何一部分发生变化将影响到其,它两部分。若超过了生理限度，失去相互,相关生理概念 ?脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静,颅脑外伤的病理生理,?,?,?,?,1,、中枢系统,在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（,CBF,）和脑代谢率（,CMRO2,）降低。随着颅,内压（,ICP,）升高，颅内更多的组织出现低,灌注和低代谢。,当,ICP,持续升高时，,CBF,的自主调节能力被,削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑,组织缺血。,血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺,血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高,ICP,颅脑外伤的病理生理 ?1、中枢系统 在原发性脑创伤的,颅脑外伤的病理生理,?,?,2,、循环系统,由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高,压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合,性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过,缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞,米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作,和（或）合并其它器官损伤致大量失血，,都可使,TBI,患者出现严重的低血压、心动过,速、心律失常和心排血量下降。心电图常,见,T,波、,U,波、,ST,段、,QR,间期等异常表现。,颅脑外伤的病理生理 ?2、循环系统 由于继发性交感神,颅脑外伤的病理生理,?,?,?,?,3,、呼吸系统,颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼,吸模式（如：自主过度通气），并经常伴,有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可,引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。,4,、体温,发热可进一步加重脑损伤。,颅脑外伤的病理生理 ?3、呼吸系统 颅脑创伤患者,术前评估,?,?,?,1,、神经系统评估：（,1,）,Glasgow,昏迷评分,法（,Glasgow Coma Sale, GCS,）：从睁眼,反应、言语对答和运动反应三方面全面评,估患者的意识和神经系统状态，对预后具,有很好的预见性。根据,Glasgow,评分，,TBI,可分为：重度，,GCS=3,8,；中度，,GCS=9,12,；轻度，,GCS=13,14,；正常，,GCS=15,。（,2,）瞳孔（大小、光反射）反应和四肢,运动功能的检查等。,2,、其他器官损伤的评估：是否合并多器官,系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或,）腹腔内出血等。,3,、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤,术前评估 ?1、神经系统评估：（1）Glasgow昏迷评,气道管理,?,?,?,GCS,评分,8,的重度,TBI,患者必须立即行气,笾插管和机械通气,，从而有效控制气道和,ICP,。对于轻度或中度的,TBI,患者，若患者,不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时,，也可能需要气管插管。,气道评估：,TBI,患者可能存在饱胃、颈椎,不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增,加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、,通气或插管失败的风险。,快速顺序诱导：,所有脑外伤患者都应该被,认为“饱胃”,，约,10%,患者合并颈椎损伤,。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手,法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者,气道管理 ?GCS评分8的重度TBI患者必须立即行气笾,气道管理,?,?,对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致,声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支,气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严,重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要,进行气管切开。,对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围,有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者,可能存在颅底骨折。,当怀凝患者存在颅底,骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止,行经鼻气管插管。,气道管理 ?对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露,机械通气,?,?,建立气道后，给予非去极化肌松药进行机,械通气。管理目标为：维持,PaCO,2,33.5,37.5mmHg(4.5,5kPa),，,PaO2,95,mmHg(13.0kPa),。,目前研究证实，,TBI,患者创伤区域脑组织内,CBF,的急剧下降，过度通气（,PaCO2,25mmHg,）可加,重患者局灶性脑缺血的程,度，因此,不主张在,TBI,患者中采用过度通气,。在对,TBI,患者实施过度通气（,PaCO,2,33.5,37.5mmHg,，,4.5,5kPa,）时，医护人员,机械通气 ?建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管,监测,?,?,一般监测：包括,呼气末二氧化碳,（,PETCO2,）、脉搏氧饱和度（,SpO2,）、有创动脉血,压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测,。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解,质、血糖、渗管压等监测。如果患者血流,动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性,药物无效，应该进行有创的心或无创的心,排出量监测。,神经功能监测：,ICP,监测、脑氧监测、脑血,流监测、电生理监测、脑温度监测,监测 ?一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏,控制循环稳定,?,（,1,）管理目标：,维持脑灌注压（,CPP,）在,50,70 mmHg,，收缩压,90mmHg,，,MAP,80mmHg,。,测定有创动脉血压的压力换,能器应放置在乳突水平，以反映脑循环的,情况。应当避免采用过于积极的手段（如,：液体复苏和升压药）来维持,CPP,70mmHg,，后者将增加急性呼吸窘迫综合,征（,ARDS,）的发生率。围手术期低血压,(,收,缩压,90mmHg),可增加,TBI,患者术后的死亡,率，因此麻醉医生必须严格控制患者的术,控制循环稳定 ?（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50,控制循环稳定,?,?,?,?,?,?,（,3,）液体复苏：,使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正,常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑,水肿的发生。,高渗盐水已被用于,TBI,患者的液体复苏。,4%,白蛋白可增加,TBI,患者的死亡率。,含糖液体的使用与神经功能的不良预后密,切相关，应当避免使用,。,（,4,）,高血压多为,ICP,增高的反应，不需处,理,，如用降压药可能导致脑灌注下降，从,而引起脑缺氧，适得其反。,控制循环稳定 ?（3）液体复苏： 使用无糖的等张,血糖控制,?,TBI,患者高血糖（血糖,200mm/dl,，,11.1mmol/L,）与创伤后高死亡率以及神经,功能的不良预后密切相关。引起围手术期,高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑,损伤。、年龄,65,岁、术前存在高血糖、,硬膜下血肿、全身麻醉和手术后应激反应,。,目前推荐维持围手术期血糖在,6,10mmol/L,，并且避免血糖的剧烈波动。,血糖控制 ?TBI患者高血糖（血糖200mm/dl，11,体温控制,?,大脑温度过高与,TBI,患者术后神经功能不良,转归密切相关。围手术期应当,避免患者发,热,，并需要对发热给予有效的降温处理。,对动物实验提出低温具有神经保护作用，,大脑温度每降低,1,，理论上可降低脑代谢,5%,7%,。然而，多中心临床度验发现，与,正常体温组患者相比，,低体温,TBI,患者死亡,率并无改善,。目前，无相关数据支持对,TBI,患者进行围手术期低温治疗。,体温控制 ?大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切,麻醉药物的选择,?,?,?,建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测,，滴定法给予麻醉药物，维持血流协力学,的平稳。以,TBI,患者颅内的病理改变和全身,状况作为麻醉药物的选择依据。,吸入麻醉：,高浓度卤代吸入麻醉药具有降低,CMRO2,、,扩张脑血管、增加,CBF,和,ICP,、削弱,CO2,反应,的作用。,严重颅脑损伤合并颅内压高的患,者可在切开硬脊膜后复合吸入麻醉，建议,卤代吸入麻醉药的使用浓度低于,1MAC,。,麻醉药物的选择 ?建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测,麻醉药物的选择,?,?,?,静脉麻醉药：,丙泊酚具有降低,CMRO2,、,CBF,和,ICP,、保留,脑血管自主调节的作用，可用于控制,ICP,。,丙泊酚的使用不改善,TBI,患者的死亡率和,6,个月后的神经功能恢复。全凭静脉（,TILVA,）麻醉,（丙泊酚,+,瑞芬太尼）有利于,TBI,患,者术后的快速神经功能评价。,当出现手术和其他药物无法控制的顽固性,颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下,使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压,麻醉药物的选择 ?静脉麻醉药： 丙泊酚具有降低CMR,麻醉药物的选择,?,?,?,肌肉松驰剂：足量的肌松药可辅助气管插,管、机械通气和降低,ICP,。,琥珀胆碱可引起,肌肉抽搐和,ICP,升高。,预注少量非去极化肌,松药可减少上述不良反应的发生。对于存,在困难气道的,TBI,患者，琥珀胆碱仍是最佳,选择。,罗库溴胺（,0.6,1.0mg/kg,）起效迅速，方,便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学,影响小。,泮库溴铵可阻滞迷走神经，引起心动过速,麻醉药物的选择 ?肌肉松驰剂：足量的肌松药可辅助气管插,颅内压的控制,?,?,?,（,1,）过度通气：,避免长时间的过度通气,（,PaCO,2,28,33.5mmHg,，,4.5,5.5kPa,）时，并,同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。,（,2,）高渗液体治疗：,甘露醇负荷剂量为,0.25,1g/kg,，,酌情重复给药，但不推荐持续输注,。其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解,质紊乱和,ICP,反跳性升高。,（,3,）,高张盐水具有降低,ICP,和液体复苏的治,疗作用，适用于合并低血容量的,TBI,患者,。建,议：,3%,高张盐水负荷量,250,300ml,或者,7.5%,高张盐水,100,250ml,持续输注，并定期,监测血钠。若血钠,155mEq/L,，应停止使用,颅内压的控制 ?（1）过度通气：避免长时间的过度通气（P,总,结,?,颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是,改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害,。全面严格地管理患者的循环、呼吸、代,谢和温度等，尤其应注意防止颅内压急剧,升高，以求术中维持较低的颅内压水平，,这样才能有利于患者的抢救成功率，减少,术后伤残率。,总 结 ? 颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注,谢谢！,！,谢谢！,