冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复,1,ppt课件,冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 1ppt课件,冠状动脉粥样硬化性心脏病康复,内容,概 述,康复评定,康复治疗,2,ppt课件,冠状动脉粥样硬化性心脏病康复 内容2ppt课件,概 述,定义,脂质斑块,在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞,心绞痛,心肌梗死,心源性猝死,3,ppt课件,概 述定义心绞痛心肌梗死心源性猝死3ppt课件,病理生理机制,心肌,耗氧,和,供氧,失平衡,供氧,需氧,4,ppt课件,病理生理机制供氧需氧4ppt课件,发达国家，冠心病成为第一位死亡原因,功能障碍？,残疾人？,5,ppt课件,发达国家，冠心病成为第一位死亡原因功能障碍？残疾人？5ppt,概述,心绞痛,以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征,心绞痛分为,稳定性心绞痛,（劳力性心绞痛）和,不稳定型心绞痛,不稳定心绞痛：,静息性心绞痛,新近发作性心绞痛,恶化性心绞痛,心绞痛分级法,(,加拿大心血管学会，,CCSC),6,ppt课件,概述心绞痛6ppt课件,概述,急性心肌梗死,指长时间心肌缺血导致心肌组织出现,不可逆,的组织坏死,诊断标准参见中华医学会,2010,年标准,7,ppt课件,概述急性心肌梗死7ppt课件,冠心病的主要功能障碍,循环功能障碍,呼吸功能障碍,全身运动耐力减退,代谢功能障碍,行为障碍,8,ppt课件,冠心病的主要功能障碍8ppt课件,冠心病的康复意义,生理、心理、社会活动等方面均达理想状态,阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程,减少再次心梗或猝死的危险,影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识,有利于尚未患冠心病的人改变不良生活方式,预防疾病,9,ppt课件,冠心病的康复意义9ppt课件,冠心病的康复疗效,有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低,20%30%,。同时致死性心肌梗死发生率也显著降低,10,ppt课件,冠心病的康复疗效10ppt课件,冠心病的康复治疗分期,I,期：,急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复,II,期：,患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止,III,期：,指病情处于较长期稳定状态，或,II,期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病,11,ppt课件,冠心病的康复治疗分期11ppt课件,适应证,I,期：,患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率,110,次,/,分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常,II,期：,与,I,期相似，患者病情稳定，运动能力达到,3METs,以上，家庭活动时无显著症状和体征,III,期：,临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器后,12,ppt课件,适应证I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110,禁忌证,凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证,稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗理念都有关系,不理解或不合作者不宜进行康复治疗,13,ppt课件,禁忌证凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证1,冠心病康复治疗原理,I,期康复,通过适当活动，减少或消除,绝对卧床,休息所带来的不利影响,14,ppt课件,冠心病康复治疗原理14ppt课件,血容量下降,每搏量和心输出量下降,动脉血流速度降低（除冠状动脉外）,血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加,体位性低血压,肺的活动障碍,运动能力减弱,情绪障碍,绝对卧床的弊端,15,ppt课件,血容量下降绝对卧床的弊端15ppt课件,II,期康复,保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加,III,期康复锻炼,16,ppt课件,II期康复16ppt课件,III,期康复,外周效应,中心效应,危险因素控制,17,ppt课件,III期康复17ppt课件,III,期康复,治疗,机理,外周效应：外周肌肉、循环系统效应,肌肉适应性效应,运动肌氧利用能力和代谢能力改善,交感神经兴奋性降低,肌肉收缩作功的效率增加,最大运动能力提高,18,ppt课件,III期康复治疗机理18ppt课件,外周效应：肌肉适应性效应,毛细血管密度及数量,毛细血管开放数和口径,血液细胞气体交换面积和效率,19,ppt课件,毛细血管密度及数量毛细血管开放数和口径血液细胞气体交换,外周效应,肌细胞线粒体数量及质量,线粒体氧化酶活性,肌细胞胰岛素受体激活数量,葡萄糖进入细胞速率和数量,运动肌对氧的利用能力及代谢能力,20,ppt课件,外周效应运动肌对氧的利用能力及代谢能力20ppt课件,外周效应：神经适应性效应,交感神经兴奋性下降,血液儿茶酚胺含量下降,心率运动反应下降,收缩压运动反应下降,运动时心肌耗氧量下降,21,ppt课件,外周效应：神经适应性效应心率运动反应下降运动时心肌耗氧量下降,外周效应：生物力学效应,肌肉收缩动作合理性增加,肌纤维收缩效率增加,定量运动时肌肉功率输出较大,能耗相对较小,22,ppt课件,外周效应：生物力学效应定量运动时肌肉功率输出较大22ppt课,III,期康复,治疗,机理,中心效应,训练对心脏的直接效应,心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加,心肌内在收缩力提高,23,ppt课件,III期康复治疗机理23ppt课件,中心效应,心肌缺血阈,运动负荷水平,外周效应,运动能力提高,心肌缺血阈不变,中心效应,运动能力提高,心肌缺血阈提高,24,ppt课件,中心效应心肌缺血阈运动负荷水平外周效应中心效应24ppt课件,中心效应,心肌氧需求与供应失衡,毛细血管扩张,压力梯度增加,毛细血管微血管化、小血管化,形成侧支循环,改,善,25,ppt课件,中心效应毛细血管扩张 毛细血管微血管化、小血管化形成侧支循环,中心效应,动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心效应,最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的保护作用,反复缺血预适应的实质是,生理性缺血训练,，其研究也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段,26,ppt课件,中心效应26ppt课件,危险因素控制,改善脂质代谢异常,改善高血糖及糖耐量异常,控制高血压,改善血液高凝状态,帮助戒烟,27,ppt课件,危险因素控制27ppt课件,冠心病康复评定,运动试验,心电运动试验,超声心动图运动试验,行为类型评定,28,ppt课件,冠心病康复评定28ppt课件,行为类型评定,评估患者的行为特征,Friedman,和,Rosenman (1974),A,类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。,应激反应较强烈，冠心病发病率较高,B,类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性,29,ppt课件,行为类型评定评估患者的行为特征29ppt课件,冠心病的康复治疗,I,期康复治疗,II,期康复治疗,III期康复治疗,30,ppt课件,冠心病的康复治疗 I期康复治疗30ppt课件,I,期康复治疗,治疗目标,低水平运动试验阴性,可按正常节奏连续行走,100200,米或上下,12,层楼而无症状和体征,运动能力达到,23 MET,能够适应家庭生活,患者理解冠心病的危险因素及注意事项，,生理和心理上适应疾病发作,31,ppt课件,I 期康复治疗31ppt课件,治疗方案,循序渐进增加活动量,生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始,根据患者的自我感觉,可以耐受的日常活动,一般在心脏科进行,32,ppt课件,治疗方案 32ppt课件,I,期康复治疗,床上活动,呼吸训练,坐位训练,步行训练,大便,上楼,心理康复与常识宣教,33,ppt课件,I 期康复治疗33ppt课件,康复方案调整与监护,训练过程中无不良反应，运动时心率增加,10,次,/min,，次日训练可进入下一阶段,运动心率增加在,20,次,/,分钟左右，继续同一级别的运动,运动心率增加超过,20,次,/,分钟，或出现任何不良反应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练,在医学或心电监护下开始所有新活动,34,ppt课件,康复方案调整与监护34ppt课件,出院前评估及治疗策略：,达到训练目标后可以安排出院,出现合并症或运动试验异常,需进一步检查，并适当延长住院时间,发展趋势：,国际主张,35,天出院,早期康复治疗不要遵循固定的模式,35,ppt课件,出院前评估及治疗策略：35ppt课件,II,期康复治疗,康复目标,逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等,运动能力达到,4,6MET,，提高生活质量,对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期,此期在患者家庭完成,36,ppt课件,II 期康复治疗36ppt课件,治疗方案,散步，医疗体操，气功，家庭卫生,活动强度为,40%50%HRmax,，,RPE1315,一般活动无须医务监测,较大强度活动时，可用远程心电图监护系统监测,无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动,避免所有上肢超过心脏平面的活动,能量节约策略,每周需要门诊随访一次，任何不适应暂停运动,37,ppt课件,治疗方案 37ppt课件,III,期康复治疗,康复目标,巩固,II,期康复成果,控制危险因素,改善或提高体力活动能力和心血管功能,恢复发病前的生活和工作,可在康复中心完成，也可在社区进行,38,ppt课件,III 期康复治疗38ppt课件,治疗方案,有氧训练,循环抗阻训练,柔韧性训练,医疗体操,作业训练,放松性训练,行为治疗,心理治疗,39,ppt课件,治疗方案 39ppt课件,有氧训练,定义,中等强度、大肌群、动力性、周期性运动,，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。,靶强度为,50%80%VO,2,max,或,70%85%HRmax,达到靶强度时间至少,15min,每周,3,次以上,40,ppt课件,有氧训练40ppt课件,运动方式,步行,登山,游泳,骑车,中国传统形式的拳操,慢跑,因运动强度较大，运动损伤较常见，近年来已经不主张使用,41,ppt课件,运动方式41ppt课件,间断性运动,基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低,可获得较强的运动刺激，时间较短，不会引起不可逆的病理性改变,需要不断调节运动强度，操作麻烦,连续性运动,训练靶强度持续不变,简便，患者相对比较容易适应,42,ppt课件,间断性运动42ppt课件,运动量,基本要素为强度、时间和频率,合理的每周总运动量为,700,卡,2000,卡（相当于步行,1032,公里）,运动量,2000,卡,/,周则不增加训练效应,43,ppt课件,运动量43ppt课件,运动强度,靶强度,最大心率（,HRmax,）、心率储备、最大吸氧量 （,VO,2,max,）、,MET,、,RPE,等。,一般为,40%85% VO,2,max,或,METs,60%80%HR,储备,70%85%HRmax,运动时间：,靶强度运动持续,1060,分钟,训练频率：,每周,35,天,44,ppt课件,运动强度靶强度44ppt课件,合适运动量的主要标志：,运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感,中低强度训练的机制是外周适应作用,高强度训练的机制是中心训练效应,45,ppt课件,合适运动量的主要标志：45ppt课件,训练实施,准备活动,预热,(warm-up),运动强度较小,运动方式包括牵伸运动及大肌群活动,确保全身主要关节和肌肉都有所活动,训练活动,结束活动,冷却,(cold-down),适应运动停止后血液动力学改变,运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小,46,ppt课件,训练实施46ppt课件,注意事项,选择适当运动，避免竞技性运动,在感觉良好时运动,注意周围环境因素对运动反应的影响,理解个人能力的限制，充分的身体检查，避免过度训练，药物治疗变化后相应调整运动方案,警惕症状,持之以恒,47,ppt课件,注意事项 选择适当运动，避免竞技性运动47ppt课件,运动处方的制定,确定每周活动总量,确定每周活动频率,确定活动强度,确定活动方式及每种方式活动时间,注意事项,每周总,MET,值,每天,MET,值,48,ppt课件,运动处方的制定每周总MET值每天MET值48ppt课件,性功能障碍及康复,III,期康复应将恢复性生活作为目标,简易判断试验：,上二层楼试验，同时作心电监测,观察患者能否完成,56 MET,的活动,恢复性生活前应充分康复训练,教育患者采用放松姿势和方式，避免大量进食后进行,必要时采用心电监测,49,ppt课件,性功能障碍及康复III期康复应将恢复性生活作为目标49ppt,