常见细菌感染治疗原则-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,常见细菌感染治疗原则,1,ppt课件,常见细菌感染治疗原则1ppt课件,内容,血流感染的定义,引起血流感染,主要病原菌及其变迁,血流感染的诊断及治疗,引起,感染性心内膜炎的,主要病原菌及其变迁,感染性心内膜炎的,抗感染治疗原则及治疗方案,2,ppt课件,内容血流感染的定义2ppt课件,血流感染,菌血症（,bacteremia,）,细菌短暂入血，无毒血症,毒血症（,toxemia,）,细菌毒素所致，全身症状,败血症（,septicemia,）,细菌入血大量繁殖，毒血症表现,脓毒症（,sepsis,）,病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应,败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染,(bloodstream infection),3,ppt课件,血流感染菌血症（bacteremia）3ppt课件,血流感染,血流感染是第,13,位引起死亡的原因,血流感染的死亡率为,20%-50%,美国医院血流感染的发病率为,25000/,年,ICU,血流感染的影响,死亡率为,35%,，延长住院天数,24,天，每治疗,1,例患者需要支付医疗费用,40000,美元,Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.,Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.,Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.,4,ppt课件,血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因4ppt课件,病原学,细菌 需氧菌,90%,厌氧菌,5-7%,真菌,1-2%,院内外感染病原不同,5,ppt课件,病原学细菌 需氧菌 90%5ppt课件,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,6,ppt课件,MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,7,ppt课件,Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,NBSI,病原菌,金葡菌、,CNS,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,其它肠杆菌科,铜绿等假单胞,肠球菌属,不动杆菌属,窄食单胞菌,黄杆菌属,脆弱拟杆菌,白念珠菌等真菌,CBSI,病原菌,肺炎球菌等,大肠埃希菌,金葡菌、,CNS,草绿色链球菌,沙门菌属,流感嗜血杆菌,肠球菌属,厌氧菌,真菌（较院内明显少见）,8,ppt课件,NBSI 病原菌CBSI 病原菌8ppt课件,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）,近年来肠球菌感染增多,真菌败血症增多，,90,年代院内感染,占第,4,位，为,80,年代的,2-4,倍,9,ppt课件,病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝,入侵途径,10,ppt课件,入侵途径10ppt课件,发病及诱因（,1,）,发病处所,院内、院外病原菌不同,院内 不同科、病室不同,病室内流行菌株因时而异,免疫功能缺陷,常见粒细胞缺乏症,ANC80%,草绿链,45-50%,肠球菌,10-15%,中间型链球菌,25%,葡萄球菌：,金葡菌、,CNS,GNB,：,7-10%,，,60,年代,1.7%,PVE,增多占,20-30%,，,IVDA,发病多,铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等,真菌：,PVE,中多见，,10-20%,念珠菌属、曲霉,40,ppt课件,病原菌的变迁链球菌属：55%65% 早年80%40,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心,心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查,导致菌血症者：,龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等,草绿链、肠球菌属,静注毒品（污染注射器）,革兰阴性杆菌、葡萄球菌,长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、,PVE,真菌,60y,老人及,40y,高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史,肠球菌,老年、消化系恶性肿瘤患者,牛型链球菌,41,ppt课件,发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心41ppt课,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，,发热，体温,38,。,C,；,新出现的心脏杂音或杂音发生改变；,栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）,皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；,充血性心力衰竭；,心脏传导阻滞；,并合并有下列情况之一，外科手术或组织病,理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘,生物的依据。,42,ppt课件,临床诊断标准无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，42pp,SIE,患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤,43,ppt课件,SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性,感染性心内膜炎,治疗原则,:,治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。,根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。,应采用最大治疗剂量。,静脉给药。,疗程宜充足，一般,4,6,周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需,6,8,周或更长，以降低复发率。,部分患者尚需配合外科手术治疗。,44,ppt课件,感染性心内膜炎治疗原则 :治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变,草绿色链球菌,首选：青,G+,庆大或丁卡,过敏：头孢噻吩、唑啉,瓣膜修补术后心内膜炎,（,PVE,）：早期（术后,12,月）表葡、金葡、,G-,菌、真菌,去甲万古与万古磷霉素或利福平,静脉注射毒品：,沙雷菌、绿脓、金葡、真菌,哌拉西林,+,阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮,+,阿米卡星等,头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑,45,ppt课件,感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变 草绿色链球菌45pp,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：,青,G1000,万,u-2000,万,u/,日分,4-6,次联合庆大每日,3mg/kg q12h,方案： 青,G4,周 青,G2,周 青,G4,周,链,2,周 链,2,周,复发：,0,或低,10% 1-5%,不宜用青,G,者：,头胞噻吩,1-2g q4-6h +,氨基糖苷类,或头胞唑林,1g q4-6h +,氨基糖苷类,疗效差或耐药者、青霉素休克者,万古霉素每日,2g,（成人），分,2-4,次静滴,或去甲万古霉素每日,1.6g,（成人）分,2-4,次静滴,46,ppt课件,链球菌心内膜炎草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/,肠球菌心内膜炎,青霉素,G +,链霉素,或氨苄西林,+,或庆大霉素,（,12-16g/,日，成人）,青,G,过敏者 去甲万古,+,氨基糖苷类,严密观察耳、肾毒性,疗程宜长，至少,4-6,周或更长,复发率高约,12.5%,，病死率高，赘生物常较大,有效治疗投予前病程,3,月者，病死率,40%,47,ppt课件,肠球菌心内膜炎青霉素G + 链霉素47ppt课件,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林,（成人,6-12g/,日，分,4,次）,第一代头孢菌素：头孢噻吩（,6-8g/,日）头孢唑啉（,4-6g/,日）,氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合,属,MRSA,或,MRSE,：去甲万古,+,利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合,表葡菌心内膜炎：同上,48,ppt课件,葡萄球菌心内膜炎耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林48ppt课,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）,头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）,氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）,广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类,铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮,菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,49,ppt课件,革兰阴性杆菌心内膜炎广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）49,真菌性心内膜炎,两性霉素,B,小剂量,每日,0.5mg/kg,或隔日,氟胞嘧啶 每日,100-150mg/kg,，分,2,次静滴,酮康唑,200mg,，日,2-4,次（成人）,咪康唑,800-1200mg/,日静滴（成人）,氟康唑 在临床积累经验中,部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,50,ppt课件,真菌性心内膜炎两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或,感染性心内膜炎的病原治疗,51,ppt课件,感染性心内膜炎的病原治疗 51ppt课件,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗,由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者,由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者,已证实,PVE,由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞,细菌性,PVE,，投予适宜治疗血培养持续阳性者,修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,52,ppt课件,感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗52p,手术的相对指征,感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）,主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染,铜绿假单胞菌所致,PVE,NVE,最大剂量抗菌治疗后复发,超声心动图显示,10mm,的活动性赘生物,培养阴性的心内膜炎经验治疗,10,天以上仍存在不能解释的持续发热,由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎,53,ppt课件,手术的相对指征感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）53ppt课,