产后失血与失血休克课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后失血与失血休克,1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。,2、秋菊有佳色，裛露掇其英。,3、日月掷人去，有志不获骋。,4、未言心相醉，不再接杯酒。,5、黄发垂髫，并怡然自乐。,产后失血与失血休克产后失血与失血休克1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。,2、秋菊有佳色，裛露掇其英。,3、日月掷人去，有志不获骋。,4、未言心相醉，不再接杯酒。,5、黄发垂髫，并怡然自乐。产后失血与失血性休克北京协和医院妇产科,盖铭英产后失血的原因-原发性 A无张力(tone)：,子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿,子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、激动剂、消炎痛、产生CO的药物）,产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤,现代小学英语课堂教学中，课堂时间少、教学内容多、知识难度大等问题广泛存在，小学生对知识点内容是记忆不够牢固，学习成效存在两极分化的情况。思维导图是一种全新的教学方式，其使用图文并茂的形式把涣散的知识点内容直观形象地展现在学生面前，可有效集中学生的注意力，使学生能在有限的课堂时间内把握更多的知识点内容，有助于学生创建健全的知识系统，有效提高学生的英语学习成效。,一、阐述思维导图,2.特点。人类大脑信息数据库是由数不清的放射性记忆点链接而成的，可是思维导图就是把信息数据库当中的文字、节奏、数字符号等信息内容用放射性、具体化的思维方式展现出来，用图文并茂的方式在人类大脑中创建更加直观、形象的记忆连接。思维导图属于高效的思考模式，不但有助于人脑思维能力的拓展，更有助于人脑对信息内容进行分析、学习、记忆与思考。对于心智反战尚不完善的小学生而言，在英语课程的实际教学中使用思维导图的教学方式，可练习学生的思维能力，激发出学生更多的潜能。,二、小学时期英语教学中使用思维导图的作用,1.集中学生的注意力，激发学生学习热情。在小学英语课程实际教学中使用思维导图教学方式，切实符合学生的形象思维特点。尤其是针对高年级小学生而言，集中注意力的时间虽然已经明显变长，但是图片、色彩对学生产生的吸引力依然大于文字，因此把思维导图运用到英语课程的实际教学中，可让课堂气氛更加活跃，使课堂教学变得更加生动、有趣，最为关键的是小学生在实际动手、口、脑的活动中，思维能力获得有效训练。另外，利用思维导图创建教学情境，会让学生有置身其中的感受，潜移默化地对所学习的知识内容产生浓厚兴趣，继而建立学习英语知识的自信。,2.适时切换教学模式。,（1）情境创设。在实际教学中使用思维导图，强调把知识点呢设置到问题情境当中去，使学生能在教学情境中逐渐学会地理思考和团结协作地解决问题，逐渐具备独立解决问题的能力。这佯作不但有助于学生逐渐养成自主、协作学习的能力，更能深化学生对知识点内容的理解，切实提升学生的学习成效。,（2）重视教师与学生之间的交流。传统教学模式当中，主要就是依靠教师作为主导的单方面交流，通常都是教师在讲桌前讲，学生在下面听讲的形式，导致学生思维能力被制约，学生进行学习的积极难以有效调动。,3.有助于学生创建知识体系。在小学英语课程的实际教学中，思维导图能把英语课程中各个零散的知识点进行层级链接，有助于学生逐渐形成比较健全的知识体系，切实提升小学生英语课程的学习成效。,（1）在单词讲解过程中使用思维导图。在小学生初期学习英语单词的时候，教师可把要学习的生词用形象、生动、趣味的思维导图方式为学生展现出来。例如，在讲授bag，pen，book，pencil等单词的时候，使用思维导图教学方式，将日常使用的学习工具链接起来，让学生对每个单词都有直观的认知，将生词与实物联系起来，不但能深化学生对生词的理解，更有效调动了学生进行学习的积极性，切实提升小学时期英语课程的教学成效。,（2）在阅读学习中使用思维导图。在小学高年级的英语实际教学中，英语阅读是所有英语教学中的关键组成部分，也是较难的一部分，其要求学生一定要具备较强的思维能力，思维导图在小学时期英语阅读课程中的使用，增强了教师与学生之间的沟通，使阅读内容更加简晰，学生更易于理解，切实提升了学生的英语阅读能力。,三、结束语,总而言之，在小学英语课程的实际教学中使用思维导图教学方式，可使知识点内容变得更加形象、直观、趣味，这不但切实帮助学生对知识进行建构，还能有效调动学生参与学习活动的积极性，让学生可真正在轻松、愉悦的课堂气氛中快乐学习。,在中职课堂教学中，传统的数学教学模式使数学往往显得“高深莫测”，大部分学生不知道数学用于何处，萌发了数学无用论的思想，他们害怕数学，排斥数学，甚至丧失了学习数学的兴趣和动机。,教育家于漪说过：“课的第一锤要敲在学生的心灵上，激发起他们思维的火花，或像磁石一样把学生牢牢地吸引住。”所以在中职数学的教与学过程中，有必要对数学部分知识进行摸索和创新，尝试创设一些有实效、有情节、富于思考性、?N近生活实际的教学情境，并且有意识地通过各种方式，将老师的期望通过带有情感的眼神、语气和肢体语言传递给学生，借此唤起中职学生真情实感、激发起学生解决实际问题的愿望，并以此掌握好解决问题的能力。,一、创设“设疑、思疑、答疑”引入法,古人说：“学起于思，思源于疑。”将疑在教学中引入，好似清泉之于水潭。通过教学中设疑、思疑、答疑的活动过程，让学生由未知到已知，由表及里，由浅入深。通过问题创设引入，调动学生的思维，刺激学生的好奇心，引导学生思考问题。,在学习双曲线的标准方程及性质新课时，“设疑”如下的情境：椭圆是平面内到两定点F1，F2的距离之和等于常数（且大于|F1F2|）的点的轨迹。由此是否推断出：平面内到两定点F1F2的距离之差等于常数的点的轨迹的存在？如果存在，是何种形状？有什么条件？,通过教师抛出这样的设疑引入，让学生去思考疑问，从椭圆的定义出发，思索双曲线的相关知识。,在讲解向量的加法和减法时，“设疑”如下的疑点：向量可以用有向线段来表示，有向线段可以相加或相减，就像一些数量之间，比如1+1=2那样，那么向量和、和之间可以相加或相减吗？它们相加或相减后的结果如何？跟我们所说的数字运算有何不同之处？带着这些疑问，引起了学生的共鸣，想方设法答疑出最佳答案。,在中职数学教学中结合学生的特点进行“设疑、思疑、答疑，无疑激发了学生的思维，创设了教学情境，为后续教与学打牢了基础。,二、创设“数学趣味”引入法,数学科学家的事迹和数学的发展史丰富多彩和变幻无穷，他们对数学的兴趣和专注研究，无疑推动了数学事业的向前发展。英国科学史家丹皮尔曾经说过：“再没有什么故事能比科学思想发展的故事更有魅力了。”鲁迅先生也曾说过：“无兴趣的学习，等于一种苦役，无兴趣的地方，等于没有智慧和灵感。”若我们在教学中能有意识地创设学习的兴趣，激发学生的热情，向学生讲述科学家的故事和数学史的知识，将会大大激起学生的好奇心，改变学生学习数学的刻板观念，从而找到学习数学的支撑点，达到激发学生探索数学的动力和形成战胜困难的坚韧意志品质，达到陶冶学生的情操。,在讲解等差数列的前n项和公式时，通过数学家高斯的故事来引出：200多年前，高斯的算术老师提出了一个问题：1+2+3+100=？据说，当其他同学忙于把100个数逐项相加时，10岁的高斯却用下面的方法迅速得出了正确答案：（1+100）+（2+99）+（3+98）+（50+51）=10150=5050。同学们，你们是不是这样想的呢？此问题一经抛出，便引起了大家的极大兴趣。高斯的算法实际上解决了求等差数列1，2，3，n，的前n项和的方法及求和公式。通过这个简单的故事，不但使学生产生求知的热情和浓厚的兴趣，而且为学习等差数列的前n项和公式顺理成章。,三、创设贴近生活实际引入法,生活处处皆数学，数学知识来源于生活，又服务于生活。当课堂上讲解的知识是学生熟悉而又易于明白的，学生自然而然就有一种亲近感，就能引起学生的关注，就有助于提高课堂学习的注意力。,例如：在学习排列与组合这节课时，举了一个这样的例子：全校共有11个班报名参加了班际男子篮球比赛，按照比赛规程，比赛时先分为两个组，第一组有6个队，第二组有5个队，每组先进行单循赛。然后每组获胜的前两名共四个球队再进行循环赛决出冠、亚军，共需要进行多少场比赛？由于学校正进行班际篮球比赛，许多学生参与其中。经老师这一提问，学生的兴趣一下了就调动起来，很快就进入了学习状态。,四、创设演示实验引入法,中职学生对数学普遍缺乏兴趣，主要还是因为数学内容抽象、枯燥，加之传统的教学形式不够生动活泼，思维高度紧张，老师教得苦，学生学得也苦，如若教师能借助信息技术为平台，为学生创造出图文并茂、丰富多彩的学习环境，充分地调动学生的多种感官去操作、观察、试验、猜想、归纳、类比来获取知识，并在授课过程中融入对学生的欣赏和爱，不断肯定学生，让学生在受人重视、受人关注的氛围中感受数学是直观、形象和具体的，学生会倍感亲切，激发我要学数学的欲望，就能使教学达到事半功倍的效果。,总之，中职数学课堂教学中创设生活化、情境化的引入方法，能有效地组织新课教学，引起学生的注意力，激发起学生的学习兴趣，以便于有一种自身的内在动力去推动学生自主学习、积极探究，从而达到提高课堂教学的效率。,产后失血与失血休克1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。产后失血与,1,产后失血与失血休克课件,2,产后失血与失血休克课件,3,产后失血与失血休克课件,4,产后失血与失血休克课件,5,产后失血的原因-,继发性,子宫感染,胎盘残留,胎盘部位复旧不全,产后失血的原因-继发性子宫感染,6,失血量与临床表现,Hct%减少 失血量 BP 症状 体征,10-15 500-1000 正常 心悸、头晕、心动过速,15-25 1000-1500 轻低 弱、出汗、心动过速,25-35 1500-2000 70-80 不安、苍白、少尿,35-45 2000-3000 50-70 虚脱、呼吸急促、无尿,失血量与临床表现 Hct%减少 失血量,7,估计失血量与预后,肉眼的评估十分不准，有报道,估计的失血常为测量的一半,重要的是在产科全部或部分失血可为,隐性,需认识到在急性失血时，,即刻的红细胞压积不能反应真正的失血,估计失血量与预后肉眼的评估十分不准，有报道 估计的失血常为测,8,估计失血量与预后,在失血1000ml后，在第一小时，Hct仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡,在急性明显的失血时，初期的Hct总是最高的,估计失血量与预后在失血1000ml后，在第一小时，Hct仅下,9,估计失血量与预后,产科出血时,尿量,是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注,对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持,至少30ml/h,最好60ml/h,估计失血量与预后产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，,10,估计失血量与预后,严重出血需放置尿管测尿量,在低血容量休克时,利尿剂应避免,。速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流，进一步减少心排出量,估计失血量与预后严重出血需放置尿管测尿量,11,估计失血量与预后,尚无肉眼定量方法,A 失血量：湿沙垫数，方法,称重法,B,Hct的变化,，或需输血RBC,C,失血的快慢,：严重150ml/分，（20分钟,50%的血容量）或突然出血1500-2000ml （子宫无张力，失去25-35%d的血容量）,估计失血量与预后尚无肉眼定量方法,12,估计失血量与预后,D,血容量缺失,：Benedett,描述分类4类,（1）60kg血容量在孕30w为6000ml，40%, 深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡,估计失血量与预后（3）18002100ml足以引起明显的低,14,休克指数,休克指数,:,脉搏/收缩压,正常,:0.5-1,:出血20%,1 -1.5,出血30-50%,1500-2500 ml,=2,出血 50-70%,休克指数 休克指数:脉搏/收缩压,15,失血性休克,休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况,灌注不足表现,为： 心动过速、苍白、少尿、 乳酸酸中毒及精神状态改变,休克可分为： 低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性,低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致， 低血压为晚期征象。,失血性休克 休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一,16,失血性休克-,生理,未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%),心排出量是4-6升/分钟,未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min,失血性休克-生理 未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg,17,生理,孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-30%,(60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml）,心排出量在24周为孕前的50%,在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平,生理孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-3,18,生理,静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20次/分,血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如： 对血管紧张素II（ATII)的反应 ， 部分是由于CO的 ，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上腺素的有关。,生理静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20,19,生理,低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响.,例如：先兆子痫血容量，血管的反应性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能 ，全身血管的阻力不能，因此在补液时易发生肺水肿,生理低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病,20,生理,正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-1000ml,另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到80%,对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常,生理正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-100,21,生理-,休克的临床过程,大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低,总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。,生理-休克的临床过程 大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血,22,生理-,休克的临床过程,血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制,至少70%的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制,出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加,生理-休克的临床过程血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，,23,生理-,休克的临床过程,上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的阻力及心肌的收缩力来完成,通过选择性地、中心调控的小A收缩，心排出量及血容量再分布,到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注， 相应地维持血流到心、脑及肾上腺,生理-休克的临床过程上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的,24,生理-,休克的临床过程,血容量丢失,25%，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起临床情况的急剧恶化,尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡,生理-休克的临床过程血容量丢失25%，代偿机制常不能维持心,25,生理-,休克的临床过程,出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失,低血容量休克使血小板的集聚，引起某些血管活性介质的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注,生理-休克的临床过程出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮,26,生理-,休克的临床过程,血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗失血性休克中重要,钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克的重要部分,在急性失血性休克补血与血林格氏液，前者存活率减少,生理-休克的临床过程血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗,27,复苏及紧急处理,产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道的损伤,至少1或2个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血,在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好,复苏及紧急处理 产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的,28,液体补充-,液体,严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶体液复苏，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的循环中,因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计,失血的3倍,液体补充-液体 严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶,29,液体补充-,液体,使用胶体液复苏有争论,在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复苏死亡率高4%,1998 Cochrane 报道：在未孕妇女用白蛋白治疗的休克妇女死亡率高6%,液体复苏应晶体加血,液体补充-液体 使用胶体液复苏有争论,30,液体补充-,补血,血色素降至7克 心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于25%推荐输血,Morrison,推荐：Hct24%或Hb5000,在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长者，应输FFP10-15mg/kg,若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白元100mg,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）在出,49,产后出血性休克的治疗,监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。,产后出血性休克的治疗监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP,50,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,口渴 ,颈静脉充盈 不良 良好,S/D BP, 近正常,脉压 40mmHg,产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现,51,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,毛细血管充盈时, 正常,尿量,30ml /h 30ml/h,皮肤 湿冷紫 暖干红,CVP 6cmH,2,O,P 快弱 不快强,产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现,52,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现,表现 不足 已足,眼底 A：V 1：3-4 2：3,电解质 异常 正常,意识 淡漠、昏迷 清楚,产后出血性休克的治疗 血容量是否补足的临床表现,53,产后出血性休克的治疗,纠酸：5%NaHCO,3,5ml/kg，一次可提高碳酸氢盐4- 5mmol/L；,公式：,5%碳酸氢钠ml（正常碳酸氢盐27mmol-所测得的数值）,体重kg 0.4,首次输入1/2-1/3量，再测后决定,产后出血性休克的治疗纠酸：5%NaHCO35ml/kg，一次,54,产后出血性休克的治疗,血管活性药物：在充分扩容的基础上,收缩剂,：,多巴胺,20mg+5%葡萄糖200-300ml（相当75-100,g）,，静点，开始20滴/分, （增强心肌收缩力、心排出量收缩周缘血管，升高BP，改善微循环，增加尿量）,产后出血性休克的治疗血管活性药物：在充分扩容的基础上,55,产后出血性休克的治疗,扩张剂,：,东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg,20-30分钟间隔,阿托品,：,0.2-0.5mg,异丙基肾上腺素,：,受体兴奋增加心脏收缩力，使心输出量及耗氧增加，1-2mg5%葡萄糖250-500ml，15-30滴/分。,产后出血性休克的治疗扩张剂：东莨菪碱：0.02-0.04m,56,产后出血性休克的治疗,吸氧,改善心功能，肾（利尿）、肺功能,激素：保护细胞膜、抗炎、增加心排出量,抗生素,产后出血性休克的治疗吸氧,57,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,58,