慢性心力衰竭肾损害研究进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭肾损害研究进展,6、露凝无游氛，天高风景澈。,7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。,8、吁嗟身后名，于我若浮烟。,9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。,10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。,慢性心力衰竭肾损害研究进展慢性心力衰竭肾损害研究进展6、露凝无游氛，天高风景澈。,7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。,8、吁嗟身后名，于我若浮烟。,9、陶渊明（约365年427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有饮酒、归园田居、桃花源记、五柳先生传、归去来兮辞等。,10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。慢性心力衰竭肾损害研究进展范利,解放军总医院主要内容心.肾疾病的交互关联,心衰对肾脏的影响,治疗展望,相较于城里学生而言，农村学生平时可供阅读的书籍匮乏，社会接触相对较少，社交能力无法与城里学生相比，但农村学生生活在广袤的乡间土地上，可感知的新鲜事物还是非常丰富的，在他们周围发生的事、出现的人、各种建筑、山间田野的风光等等，这些都可以作为习作的素材。下面我就如何指导农村学生初学习作，培养学生习作兴趣，树立学生习作的信心，谈谈自己在教学实践中的一些做法。,一、积累材料，快乐入门,1熟读成诵，积累词句。小学阶段是人生中记忆力最旺盛的时期，朗读和背诵，是学习语言的好办法，能发展学生的记忆力，积累语言，提高学生理解文字的能力，促进习作，规范学生的书面语言。在课堂上，我非常注意训练学生朗读课文的能力，要求学生要读得准确，读得有感情，引导学生在读中逐渐学会纠正自己的发音、停顿、语气等方面的问题，提高朗读能力。通过背诵，学生积累大量的佳辞妙句，精美篇章，不断充实语言库存，又能从中领悟作者谋篇布局、遣词造句的方法，这将使他们终生受益。,2要丰富学生的课余生活。生活是习作的源泉，要写好习作，先要丰富学生的生活。心理学表明：儿童天性好玩好动。教师应抓住这一心理特征，有计划、有目的地组织一些有益的课外活动，如春游、读书活动、演讲比赛、看电视、听广播等等，丰富学生的生活经验，积累习作素材。农村学生朝夕面对的青山绿水，常有摘野果、捉小鱼的乐趣，教师要引导学生多留心周围的事物，学会捕捉生活中精彩的瞬间，把丰富多彩的事物记下来。,3创设条件，培养良好的阅读习惯。据我了解，农村学生手中可供阅读的课外书籍少之又少，在这种状况下让学生去阅读，去积累词汇，无疑是纸上谈兵。为此，我在班级中增设了“图书角”，让学生尽可能地把个人的藏书拿到这里来，此外，每到假期我都给学生布置一道特殊的作业，那就是让家长给自己买一两本有意义的课外书籍，甚至还推荐性地开出书目，从而使家长为孩子买书变成一种自觉的习惯。通过两个学期的坚持，“图书角”里的图书已经相当可观了，这极大地克服了农村学生可供阅读的书籍少的不足。引导学生多阅读有益的课外读物，必定有助于他们习作水平的提高。,4要注意引导学生搜集相关资料。我让学生每人准备一个“采蜜本”，鼓励学生把课内外读物中的优美词句、精彩片段摘抄下来，也可把对文中主人公的评价及自己读完后的感受写出来，随时翻阅欣赏、细细品味。有时我还引导学生把日常生活中观察到的有价值、有意义的事，分门别类地用日记或片段形式记下来，也可以用小卡片的形式摘录下来，并开展比赛活动等等。这样既能激发学生的习作兴趣，营造习作氛围，又能培养学生良好的习作习惯。长期坚持，学生的语言积累丰富了，写起文章来，那些优美词句就如泉水般涌出，运用自如，得心应手。,二、培养兴趣，轻松习作,1讲明道理，引起兴趣。教师要让学生懂得，习作与我们的生活紧密相连，习作离不开生活。如学校要评选“优秀少先队员”，我就在班内开展了评选活动，选出优秀少先队员，然后让同学们讨论他为什么是“优秀少先队员”。最后我提出一个习作题目：记一名“优秀少先队员”。这样学生就有话可说了，也觉得写文章是实际生活的需要，就有了习作的兴趣和自觉性。,2将习作教学巧妙地融于丰富多彩的活动中。小学生活泼、好动，在玩中学，学中玩必定能调动了学生的习作积极性。譬如，写“一件有趣的事”时，有关“老鹰捉小鸡”的游戏片段，我先引导学生回想自己参加游戏时的场面，回想老鹰、母鸡、小鸡的神态，重点指导学生抓住人物的动作，如“张开、闪、扑、躲、抓”等，再带领学生到操场上做游戏。学生在紧张、兴奋又快乐的气氛中领会到老鹰、母鸡和小鸡的神态、动作是怎样的，然后开始写作，结果大部分学生都写得内容充实，语句生动，条理分明。寓写于乐，大大调动了学生的习作兴趣。,3用富有魅力的语言、生动有趣的故事，激发学生的习作欲望。在课堂上，我先将一些生动有趣的故事讲给学生听，然后提出问题：“谁能把这个故事完整地写下来?”并鼓励学生放开胆子勇敢地写。学生一听，个个迫不及待，互不示弱，拿起笔一鼓作气地将故事完整地写出来，并且多数学生写得都很具体、生动，有些学生还增加了一些情节，使故事变得更有趣。,4放低教学起点，激发习作积极性。学生习作时的每一点成绩，都希望得到教师的重视，他们从教师对待这些成绩的态度中判断对他们期望值的高低，教师要用诚恳的态度让学生意识到自身的成功。根据小学生喜爱表扬、鼓励的特点，每次习作教师要充分肯定他们的成绩，让学生体验到成功的快乐，要抓住学生习作的闪光点，及时鼓励学生，对差生也不能忽视，要努力去发现习作中的亮点，让每个学生都能感受到习作进步的喜悦，增加写作的内动力，从而使学生爱上习作。同时，要求学生把优秀习作抄下来，布置成“习作园地”，在交流中互相欣赏，互相启发，互相激励。,三、注意培养学生的观察能力,1培养学生按一定顺序观察的能力。教学习作，应由易到难，循序渐进，抓住学生认识事物的特点，从内容人手。教师可引导学生从阅读中概括归类，逐步认识从整体到部分、再到整体的顺序进行观察，也可以按部分到整体的顺序来观察。如观察植物，往往先看它整个的模样、大小，再看平时是什么样?风吹起来是什么样?然后再深入一步，按照一定的顺序分别观察它的根茎叶花果，最后再看整体。观察有一定顺序，思维才有条理，表达才会层次分明，让人看了头绪清楚，印象清晰。,2观察要学会比较。指导学生在观察中运用比较法，可以深化学生对事物的理解，是培养他们认识能力、表达能力的有效方法。我还引导学生对一些事物进行长期观察，如气候的变化，学校的花草树木有什么变化?田野里的植物又有了哪些变化?每天作好观察记录，进行好词好句评比，这样经过一个多月，学生基本掌握了对自然气候、花草树木的描写。我还鼓励学生在家种豆芽，或利用跟家人到菜园、瓜地帮忙的机会抓些小蝌蚪回家饲养，用心观察，注意发现动植物不同时期的变化，并细心作好观察记录。,3观察要有想象。在指导学生观察，培养他们观察能力时，要重视启发他们的联想和想象，发展他们的形象思维。为了把习作写得内容充实、生动感人，我引导学生在观察时，展开想象，让静止的图画在脑中动起来，“活起来”。如观察文具盒上的“两条小金鱼”，我启发学生从画面内容出发，抓住事物的神情姿态进行思考想象。两条小金鱼在水中干什么?看，它嘴边怎么鼓起了一个个小泡泡，那只小金鱼怎么沉在了缸底?通过观察写作实践，画面就会在学生的头脑里动起来。画面动起来了，文章也就活了。观察时只有充满激情，才能使我们观察的事物充满生机。观察时，只要满怀激情，展开联想，习作会更丰富，更有儿童情趣。,四、重视习作评改，让学生在自改、互改中提高,我认为习作是连接师生关系的纽带，习作批改可看作是一种阅读的交流、一种心灵的沟通，教师可以让学生参与到习作批改中，让习作批改成为教师与学生、学生与学生交流的平台。,1指导学生自己修改。学生写完习作后，教师要引导学生自己修改习作。要求学生首先检查自己的选材内容是否合题意，然后，检查有无错别字，句子是否通顺、连贯。哪些地方需要补充，哪些地方可以删去。最后，把自己认为满意的一篇好文章，工整地抄一遍，使学生养成自我修改习作的良好习惯。,2指导学生相互改。教师要培养学生相互合作的精神。要让学生把自己的习作读给同学们听，请同学们提出意见帮助修改。这样既能调动学生习作的积极性，又能使他们的习作进一步完善，起到互相学习，取长补短的作用。,3教师要认真批改。教师在批改习作时，对观察细致，表达得体，富有创见的习作，必须给予充分的肯定，写上赞扬、鼓励的批语。对语句不通或词不达意的习作，教师更应该重视，要适当降低要求，最好为学生当面批改，逐步填补他们过去欠缺的知识，使他们树立习作信心，逐步提高习作水平。,阅读不仅是学生搜集和吸纳信息的过程,还是理解的过程,也是信息处理后反馈表达的过程。读应贯穿于阅读教学的始终,成为每个学生潜心读书、获得个人体验和独特感受的过程。阅读教学是语文教学过程中最常用、很重要的实践形式。在倡导以学生为主体,尊重学生感受的新教学理念指引下,语文阅读教学发生了根本性的变化:新的课堂上学生潜心读书,书声琅琅;新的课堂,有丰富的情境体验、感悟和想像;新的课堂上,充满了智慧的讨论、情感的交融;新的课堂,洋溢着生命的活力和体验面对这些可喜的变化,笔者对阅读教学过程有了新的反思和新的认识。,第一、坚持自主性阅读,阅读教学不是先生讲学生听,阅读教学是在教师指导下的学生自主的阅读实践活动。学生在阅读活动中具有自主性、独立性,教师则起引导、点拨的作用,而不是用自己的分析讲解代替学生的阅读实践。,教师要让学生直接面对文本,充分运用读的手段,通过范读、领读、引读、自由读、指名读、分角色读等朗读方式,指导学生在读中熟悉课文,理解课文;在读中学会朗读、默读和快速读。要把讲析的时间省出来供学生读课文,力争让学生有时间多读几遍,使其在多读中悟情,在多读中明理,在多读中得法。让学生在主动积极的思维和情感活动中,加深理解和体验,有所感悟和思考,受到情感熏陶,获得思想启迪,享受审美乐趣。,第二、鼓励探究性阅读,由读向述、唱、画、演、问、比、思、写等方式辐射,并把他们有机结合,从而形成读述结合(把学生自读课文与指导复述结合起来,即把朗读、默读、速读与详细复述、简要复述和创造性复述相结合。)、读唱结合(把指导阅读理解和音乐演唱结合起来,让学生在音乐氛围中加深对课文的领悟,提高朗读能力。)、读画结合(把读与美术绘画结合起来,在读中或学生自画,或师生共画,或展现现成图画。)、读演结合(把阅读和表演相结合,在学生阅读中,或教师独演,或学生自演,或师生共演。)、读问结合(把阅读和质疑问难结合起来,让学生在读中学会问,在疑中加强读。)、读思结合(把阅读和思考、联想、讨论结合起来,让学生结合上下文及生活阅历加深认识,于思接千载、钩前联后中拓宽视野,在师生共议、争鸣辩驳中交流心得。)、读比结合把阅读和比较相结合,在阅读中或换词比较,或缩写后与原段相比较,或数篇课文相比较;或比较课文内容的相似点,或比较课文艺术手段的不同点。)、读写结合(把阅读与写作结合起来,在阅读中或仿写,或续写,或扩写,或补写,通过写句成段来实现读写迁移。)让学生自己与课文对话,从自我出发去感受和体验。在学生认真地阅读了课文之后,可以让他们提出自己的疑点。对于其中有探讨价值的问题,教师要组织学生展开讨论,让他们各抒己见,自己去寻找答案。,只要我们更新教学观念,善于引导学生从自我出发去感受与体验课文,提出问题并解决问题,就能激活他们的探究意识与创造思维,促进学生个性的发展。,第三、推进批判性阅读,单一运用一种方法未免显得枯燥,结合具体课文,根据需要,把各种阅读方法结合起来,综合运用,使课堂教学在变化中去单调,组合中见新异。诸种方式的组合交叉、综合运用不是为了表面热闹,而是为了调动学生读的积极性,达到读得轻松、悟得迅速的目的。学生学习的过程不仅是改造原文的过程,而且也是阅读主体自我完善的过程。学生阅读一篇课文,不应是接受型的同构解读,而应是批判性的异构解读。学生读了一篇课文,不断摈弃旧的,吸收新的,每个学生就是在这样一次次的汲取与扬弃中,重新树立对自我的信心,自觉地变换思维模式,逐步形成正确的价值观念和积极的人生态度,提高自己的文化品位和审美情趣。,第四,倡导阅读教学中的学法指导,1、巧设思维情境,渗透学法指导,让学生掌握阅读方法,形成阅读能力并不是一蹴而就的。由于小学生的阅读经历有限,因此,在教学过程中,教师不能直接将抽象的学习方法硬性塞给学生,要他们去背;更不能以让学生学会读书为借口而放任自流 ,让其“暗中摸索”。我们认为教师应根据教材特点,抓住训练时机,巧设思维情境,渗透学法指导,让学生主动而又生动活泼地学习,积极发挥其主体作用,使“教材”变成学生的“学材”,在师生共同实践探索中使学生领悟学习方法,从而引导学生展开思维,指导学生读书要翻前看后,读后想前,上下联系,整体感知,使学生在理解课文的同时,逐步掌握一种重要的阅读方法。,2、回顾学习过程,总结学习方法,科学的学习方法来源于成功的学习实践。因此,教师要善于引导学生在理解课文的基础上回顾学习过程,引导学生把自己的学习过程作为认知对象,帮助他们从成功的学习中总结出阅读规律,以便今后自觉运用这些规律去探求新知。,3、提供迁移机会,巩固运用学法,对于学习方法的掌握,学生并不是一教就会,一点即悟的,真正理解和掌握阅读方法,形成学习能力,要有一个逐,步领悟和吸收的过程。因此,在学生初步掌握学习方法的同时,还要给学生创造学习迁移的机会,指导他们将已学到的阅读方法迁移运用于相类似的学习情境中,使其在具体的学习活动中领悟阅读方法的真谛。在阅读教学中,这种迁移性学习可以多层次、多角度地进行。,例如学生学习了查字典解词,联系上下文解词及结合生活实际解词等方法之后,就可以在以后的阅读中指导学生运用这些方法去理解新词。又如还可进行段与段之间的学习迁移。小学语文课本中的童话、寓言及散文中常有反复出现的情节或相同结构的段落,学习此类课文,教师要在教好“例子”的基础上,再指导学生运用学习“例子”的方法进行后几段学习。这样既教会了方法,又激发了兴趣,学生的阅读能力又在迁移中得到巩固,在迁移中得到提高。,总之,在教学实践中,教师只有努力教给学生好的阅读方法,探索学法指导的有效途径,有意识地把学法指导和学习品质的培养作为重要的教学目标同时进行,才能培养学生获取知识的本领,才能逐步达到“用不着教”的理想境界。,慢性心力衰竭肾损害研究进展6、露凝无游氛，天高风景澈。慢性心,1,慢性心力衰竭肾损害研究进展,范利,解放军总医院,慢性心力衰竭肾损害研究进展范利,2,慢性心力衰竭肾损害研究进展课件,3,慢性心力衰竭肾损害研究进展课件,4,慢性心力衰竭肾损害研究进展课件,5,慢性心力衰竭肾损害研究进展课件,6,心肾标志物,NT,proBNP,对于诊断左心室功能不全（,LVD,）有重要的意义，但对于慢性肾脏病患者，容易受到患者容量负荷、肾排泌能力下降等因素干扰。,国外的研究证实终末期肾脏病患者,NT,proBNP7200ng/L,提示,LVD,。,心肾标志物 NTproBNP对于诊断左心室功能不全（,7,肾功能恶化与心衰 患者预后不良相关,多因素生存分析显示，肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。,肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。,心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。,肾功能恶化与心衰 患者预后不良相关多因素生,8,心力衰竭的发生机理,心力衰竭,左心室收缩末容量,左心室舒张末容量,左心室舒张末压力,左心房压力,肺动脉压力,肺毛压,肺充血、肺水肿,缺氧,射血分数,心排血量,外周,(,肾动脉,),灌注不足,冠状动脉灌注不足,心源性休克,后向性衰竭,前向性衰竭,心力衰竭的发生机理心力衰竭左心室收缩末容量左心室舒张末容量,9,肾血流动,力学变化,肾血流量减少,肾血流重新分布,肾小球滤过率下降,神经内分泌,激活作用,肾交感神经和,儿茶酚胺的作用,RAAS,的作用,血管加压素的作用,心力衰竭时对肾脏的影响,肾血流动肾血流量减少 肾血流重新分布 肾小球滤过率下降 神,10,一,.,心衰时肾血流动力学变化,1.,肾血流量减少,随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。,2.,肾脏血流重新分布,心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素,、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。,一. 心衰时肾血流动力学变化 1. 肾血流量减少,11,一,.,心衰时肾血流动力学变化,3.,肾小球滤过率（,GFR,）下降,心衰时,GFR,一般是降低的，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较,GFR,的下降更为明显，使肾小球滤过分数（,GFR,/,肾血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，由于机体的代偿机制,GFR,下降可不明显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使,GFR,降低更为明显。,一. 心衰时肾血流动力学变化 3. 肾小球滤过率（GFR）下,12,二,.,神经内分泌激活作用于水钠代谢,心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内分泌激活的一系列复杂的,代偿机制,，以维持体循环的稳定。,血管收缩系统,：交感神经系统,(SNS),、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),和精氨酸血管加压素,(AVP),激活,，通过对肾脏起直接作用和对血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。,血管舒张系统,：利钠肽、前列腺素,E,2,和,I,2,等。但由于,血管舒张系统的作用不足以减少血管的收缩效应，,故导致机体的外周血管收缩，扩大细胞外液的容量，形成,水钠潴留,。,二. 神经内分泌激活作用于水钠代谢 心衰时，心排血量的降低，,13,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张,心肌损害,心肌肥厚,后负荷,心排出量,前负荷,SNS,RAAS,AVP,钠水潴留,外周阻力,神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心肌损害心肌肥厚后负荷,14,1.,交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加,心衰时,：,血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少,氧饱和度降低，,CO,2,浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加,肾素,-,血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺的外周效应,中枢兴奋,中枢抑制,交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加,1. 交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加心衰时：血压降低颈动脉窦,15,儿茶酚胺类物质增多的正负效应,心肌收缩力增加,动脉收缩维持血压,静脉收缩维持心室充盈,肾血管收缩减少水钠排出,激活肾素血管紧张素系统,血管加压素分泌增加,导致心肌坏死（细胞内,Ca,+,超载）,血管收缩,后负荷增加,心肌重塑,受体信号传递减敏,心肌耗氧增加,心律失常,部分代偿,CHF,心功能,CHF,失代偿,儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加激活肾素血管紧张素,16,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活性增加,心衰时：,肾血流量减少,交感神经兴奋肾血管收缩 肾缺血,肾素分泌增加,血管紧张素,生成增加,醛固酮,2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加 心衰时：肾血流,17,醛固酮生成增加的效应,水钠潴留，容量负荷增加。,血管收缩，阻力负荷增加。,促进,NE,活性，刺激血管加压素释放。,排钾增加，心肌细胞失钾。,促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。,促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。,心脏舒张功能受损。,醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。,18,心脏局部,RAAS:,心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素,II,增加,加强,AC,作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.,心脏局部RAAS: 心力衰竭时心脏局部,19,RAAS,与心力衰竭,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,肾素,ACE,AT,1,AT,2,醛固酮,水钠潴留,心肌纤维化,旁路,RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 I,20,3.,精氨酸血管加压素,(AVP),的作用,心衰时，,AVP,分泌增加。,AVP,的抗利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和心室后负荷增高。血浆,AVP,浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改善全身血流动力学的治疗措施能抑制,AVP,分泌，促进利尿,。,3. 精氨酸血管加压素(AVP)的作用 心衰时，A,21,4.,内皮素水平增加,血管内皮受损,促进血管加压素分泌,血小板聚集激活,去甲肾上腺素 内皮素水平,血管加压素,白介素2,促进醛固酮分泌增加,4. 内皮素水平增加血管内皮受损,22,三,.,心衰时肾功能改变及相关临床表现,1.,水钠潴留,心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。,三.心衰时肾功能改变及相关临床表现1. 水钠潴留,23,三,.,心衰时肾功能改变及相关临床表现,2,.,氮质血症,主要是肾前性，与有效肾血流量及,GFR,下降有关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度,GFR,下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出现持续性氮质血症和尿毒症。,3.,肾小球滤过膜一过性损伤的表现,心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，易出现蛋白尿，为肾小球性,一般不超过,0.5,1.0g/d,，常与心衰的严重程度呈正相关。,三.心衰时肾功能改变及相关临床表现2.氮质血症,24,三,.,心衰时肾功能改变及相关临床表现,4.,肾脏对损伤因子的敏感性增加,由于,GFR,下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血的敏感性也增加。,5.,肾梗死,心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化。,三.心衰时肾功能改变及相关临床表现4.肾脏对损伤因子的敏感性,25,慢性心衰,肾损害,贫血,贫血对心肾的影响,慢性心衰肾损害贫血贫血对心肾的影响,26,文献报告,贫血是,CHF,一个独立的致死因素,。,贫血严重程度与,CHF,分级呈正相关，在,NYHA14,级患者中，贫血发生率递增，分别为,9.1%,、,19.2%,、,52.6%,和,79.1%,。,肾功能不全条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，,贫血对心肾的影响,文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。贫血对心肾的影响,27,心衰引起贫血的原因,肾缺血,EPO,生成减少,EPO,、转铁蛋白等尿中丢失,ACEI/ARB,抑制,EPO,产生,糖尿病环境导致,EPO,生成减少,浮肿导致血液稀释,EPO,抵抗,心衰引起贫血的原因肾缺血EPO生成减少,28,贫血对心肾的影响,心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷增加,心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭,主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤,贫血对心肾的影响心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷,29,一般治疗,1.,去除或缓解基本病因 ：,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术；甲亢的治疗,室壁瘤的手术矫正等。,2.,去除诱因 ：,控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,3.,改善生活方式，降低心脏损害的危险性 ：,如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，预防呼吸道感染等。,一般治疗1.去除或缓解基本病因 ：,30,一般治疗,4.,密切观察病情演变及定期随访 ：,了解患者对饮食及药物治疗的依从性，因为的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。,5.,避免使用肾毒性药物 ：,对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。,一般治疗4.密切观察病情演变及定期随访 ：,31,药物,治疗,心肌收缩力降低,(,心肾模式,), 40-60,年代,洋地黄,利尿剂,心室负荷过重,(,心循环模式,),70-80,年代,血管扩张剂,正性肌力药,RAAS,交感神经,(,神经内分泌紊乱,), 90,年代,ACEI,-,阻滞剂,心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式),32,心排血量,心肌收缩力,前负荷,(,舒张期容量,),后负荷,(,射血阻抗,),心 率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI,硝普钠,抗心律失常药,心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心 率强心剂利尿剂 硝酸酯,33,利尿剂应用,减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排,Na,，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。,利尿剂应用减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，,34,机理：,扩张动脉，降低心脏后负荷,扩张静脉，降低心脏前负荷,种类：,选择性扩张静脉为主的药物,:,硝酸酯类；,选择性扩张动脉为主的药物,:,哌唑嗪；,酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪,.,均衡扩张动,静脉的药物,:,硝普钠,ACEI,血管扩张剂,机理：扩张动脉，降低心脏后负荷血管扩张剂,35,ACEI,有明显的肾脏保护作用,肾脏病学界普遍认为,ACEI,存在明显的非降压依赖性肾脏保护效应。,在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显示，,ACEI,和,ARB,联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。,2003,年完成的,COOPERATE,试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降,50,以上。,ACEI有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为ACEI存在明,36,ACEI,疗效好,ARB,无法取代,ONTARGET,研究结果再次夯实,ACEI,领先地位,(25620,例,替米沙坦,雷米普利,随访,56,个月,),在糖尿病肾病患者中,ACEI,可显著降低总死亡率, ARB,虽能延缓,糖尿病肾病进展,但却不能,降低总死亡率,ACEI,可显著降低左室收缩功能异常,慢性,心衰,冠心病患者,总死亡率,而,ARB,缺乏此效益,ACEI 疗效好 ARB无法取代ONTARGET研究结果再次,37,ACEI,疗效好,ARB,无法取代,在高危患者中,ACEI,治疗有效的证据远比,ARB,充分和确切,.,如,ACEI,治疗慢性心衰的随机临床研究至少,30,余项,而且结果几乎完全一致,.,汇总分析表明与安慰剂组相比, ACEI,组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低,35%,血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件,但,ACEI,还具有降压以外显著减少冠心病的效益,ACEI 疗效好 ARB无法取代在高危患者中ACEI治疗有效,38,ACEI,的应用,慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都应首先考虑和长期应用,.,（禁忌或不能耐受除外）,无症状的左室功能不全,(EF35-40%),有液体潴留者与利尿剂合用,ACEI的应用慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都,39,ARB,的应用,ARB,治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于,ACEI,；,未应用过,ACEI,和能耐受,ACEI,的心衰患者,仍以,ACEI,为首选。,ARB,可用于不能耐受,ACEI,的患者，如咳嗽、血管性水肿；,ARB,与,ACEI,相同,亦能引起低血压,高血钾及肾功能损害恶化；,心力衰竭患者对,-,受体阻滞剂有禁忌证时,可,ARB,与,ACEI,合用。,ARB的应用ARB治疗心力衰竭有效 ,但未证实相当于或是优于,40,ACEI,与,ARB,合用有无益处,?,在降压治疗方面尚无循证医学证据支持二者联用,临床并不将它们作为首选配伍治疗的药物,.,在保护肾脏治疗方面已有循证医学证据。,(,COOPERTE,试验治疗糖尿病肾病,3,年,结果显示主要终点,SCr,升高,1,倍或进入终末期肾病,:,单药治疗组,23%,联合治疗组,11%),ACEI 与 ARB合用有无益处?在降压治疗方面尚无循证,41,-,阻滞剂的应用,始终是慢性,心衰,治疗基石,抑制交感介导血管收缩、,RAA,释放和激发效应,改,善心肌弛缓、充盈与顺应性,降低血儿茶酚胺（,CA,），改善,CA,长期增高所致代谢和心血管损害,降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功,纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,-阻滞剂的应用始终是慢性心衰治疗基石,42,强心剂的应用,-,受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺,洋地黄甙的应用：,地高辛,(Digoxin),、西地兰,用于与利尿剂、,ACEI,、,-,阻滞剂联用,用于,CHF,伴有快速房颤病人的心室率,强心剂的应用-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺,43,他汀药物首次入选,心衰,治疗,2008,年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选,心衰,治疗，推荐用于冠心病伴,心衰,心患者。,虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全,。,他汀药物首次入选心衰治疗2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次,44,血液净化治疗,血液透析,，建立动脉静脉血路对心衰患者的全身血液动力学的影响较大，有时会加重心血管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性静脉静脉,血液滤过,，或在静脉静脉血路的基础上进行血液透析。,血液净化治疗血液透析，建立动脉静脉血路对心衰患者的全身血液,45,肾衰竭及透析时如何调整,ACEI,剂量？,透析能否清除药物？透析后是否需要补充药？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。,福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血浆蛋白结合率均高达,95,，不能被透析清除，所以不需要透析后补充给药。,肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量？透析能否清除药物？透析后,46,心衰治疗的进展,重组脑利钠肽（,rhBNP,）；,血管肽酶抑制剂（,VPIs,）,;,内皮素拮抗剂；,心肌细胞结构修复剂；,心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗,心衰治疗的进展重组脑利钠肽（rhBNP）；,47,致谢！,致谢！,48,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,49,