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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,例急性心肌梗死合并房颤患者的病,例讨论,1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论,1,2,3,内,容,病史资料,诊治过程,问题讨论,123内容病史资料诊治过程问题讨论,病史资料,?,患者,男性,,77,岁,,60kg,?,主诉:,胸痛,1,天入院,?,现病史:,患者缘于,2017,年,6,月,15,日,21,:,00,左右突发胸骨中段闷痛,持续,约半小时左右逐渐缓解,,6,月,16,日晨起再发胸痛,性质部位同前,呈持,续性发作,当时未在意,当日,20,:,00,左右疼痛明显加重,伴喉部梗阻,感,出大汗,无腰背痛,无腹痛,无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,,急送医院就诊,查心电图示急性下壁心肌梗死,收入院治疗;急予阿,司匹林,300mg,、波立维,300mg,、立普妥,40mg,口服,行冠脉造影,+PCI,手术,,植入支架,1,枚。,病史资料?患者,男性,77岁,60kg?主诉:胸痛1天入院?,?,既往史,:,高血压病史,10,余年,最高,165/100mmHg,,房颤病史,2,年,服用阿,司匹林、氨氯地平;血压控制在,140/80mmHg,左右。否认冠心病病史、糖,尿病史,无慢性咳嗽、咳痰病史。,?,个人史、家族史:,有吸烟史,无饮酒嗜好;父母兄弟姐妹病史不详。,?,入院查体:,体温,36.4,,脉搏,97,次,/,分,呼吸,20,次,/,分,血压,120/80mmHg,;,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心界无扩大,双下肢无水肿。,?既往史:高血压病史10余年,最高165/100mmHg,房,01,Add your texts here,Add your texts here,诊治过程,2017,年,6,月,17,日(,D1,):,患者情况:,患者诉胸痛缓解,无胸闷、气喘,无咳嗽、咳痰,查体:血压,108/80mmHg,,,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心率,92,次,/,分,双下肢无水肿。,辅助检查:,心电图示房颤律,、,avF ST,段抬高,0.1-0.2mv,,、,avL,、,V2-V6 ST,段压低,0.05-0.3mv,;心肌钙蛋白,I11.540ng/ml,、谷草转氨酶,93.2U/L,、乳酸脱氢酶,222.5U/L,、,a-,羟丁酸,323.1U/L,、肌酸激酶,725.5U/L,、肌酸酶同功酶,124.15U/L,、肌红,蛋白,1099.78ug/L,。,。,入院诊断:急性下壁心肌梗死,心房颤动,高血压病,2,级,用药情况,:阿司匹林肠溶片,100mg po,qn,硫酸氢氯吡格雷片,75mg po qd,阿托伐他汀钙片,40mg,po qd,苯磺酸氨氯地平片,5mg,po qd,单硝酸异山梨酯缓释片,40mg,po qd,注射用低分子量肝素钙,5000IU ih q12h,01Add your texts hereAdd your,02,01,Add your texts here,Add your texts here,2017,年,6,月,18,日(,D2,):,:,患者情况:,诉胸痛缓解,偶有胃部不适,无胸闷、气喘,无咳嗽、咳痰,未解大便,查体:,血压,102/70mmHg,,心率,90,次,/,分,双下肢无水肿。,辅助检查:,查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常,乙肝两对,半均阴性,,2017-06-17,06:00,谷草转氨酶,157.4U/L,、乳酸脱氢酶,403.6U/L,、,a-,羟丁酸,411.3U/L,、肌酸激酶,1689.3U/L,、肌酸酶同功酶,310.85U/L,、心肌钙蛋白,I45.480ng/ml,、,2017-06-17,16:00,肌酸激酶,1530.8U/L,、肌酸酶同功酶,240.44U/L,,复查心电图示,ST,段基本,回落。,用药情况,:加用,注射用泮托拉唑,40mg+0.9%,氯化钠注射液,100ml ivgtt qd,乳果糖口服溶液,10ml po tid,0201Add your texts hereAdd you,02,01,2017,年,6,月,19,日(,D3,):,患者情况:,诉无胸痛、胃部不适,无胸闷、气喘,无咳嗽、咳痰,大小便正常,查体:,血压,112/78mmHg,。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心界无扩大,心率,90,次,/,分。,检查结果:,谷丙转氨酶,55.4U/L,、谷草转氨酶,108.4U/L,、总胆固醇,4.50mmol/L,、甘油三,脂,2.47mmol/L,、高密度脂蛋白,0.82mmol/L,、低密度脂蛋白,2.65mmol/L,、肌酸激酶,645.4U/L,、肌酸酶同功酶,108.57U/L,。,用药情况,:加用,酒石酸美托洛尔片,6.25mg po bid,。,02012017年6月19日(D3):患者情况:诉无胸痛、胃,2017,年,6,月,20,日(,D4,):,患者情况:,诉胸闷、胸痛较前明显缓解,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,精,神可,食欲欠佳,大小便正常。查体:血压,126/74mmHg,,心率,84,次,/,分。,用药情况:,停用,乳果糖口服溶液,10ml po tid,。,2017年6月20日(D4):患者情况:诉胸闷、胸痛较前明显,2017,年,6,月,23,日(,D7,):,患者情况:,诉头晕,偶感心前区疼痛,持续约,10,秒钟,无头痛、胸闷,无咳嗽、咳痰,无反,酸、腹胀,精神可,食欲佳,大小便正常。查体:血压,112/74mmHg,,心率,80,次,/,分,双下肢,无水肿。,检查结果:,心脏彩超示:符合治疗声像图改变:,1,、左房大,2,、乳头肌及心尖水平左室下壁收,缩运动减弱,搏幅减低,3,、二尖瓣少量反流,4,、左室松弛延迟,5,、左室收缩功能降低。腹部彩,超示:脂肪肝,胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示:两肺纹理增粗。肝功,能示:谷丙转氨酶,52.4U/L,、谷草转氨酶,43.9U/L,,心肌酶谱示:乳酸脱氢酶,316.6U/L,、,a-,羟,丁酸,315.6U/L,,肾功能正常。,用药情况:,停用,注射用低分子量肝素钙,5000IU ih q12h,注射用泮托拉唑,40mg+0.9%,氯化钠注射液,100ml ivgtt qd,酒石酸美托洛尔片,6.25mg po bid,加用,酒石酸美托洛尔片,12.5 po bid,2017年6月23日(D7):患者情况:诉头晕,偶感心前区疼,2017,年,6,月,26,日(,D10,):,患者情况:,诉偶有头晕,无头痛、胸闷,无咳嗽、咳痰,无反酸、腹胀,精神可,食,欲佳,大小便正常。查体:血压,116/70mmHg,,心率,78,次,/,分。今日患者要求出院,评估,病情后予以办理。,辅助检查:,头颅,+,颈椎,CT,示:,1,、颅内未见明显异常。,2,、符合颈椎病影像学改变。,出院诊断:,急性下壁心肌梗死,心房颤动,高血压病,2,级,出院带药:,阿司匹林肠溶片,100mg po,qn,硫酸氢氯吡格雷片,75mg po qd,阿托伐他汀钙片,40mg,po qd,苯磺酸氨氯地平片,5mg,po qd,酒石酸美托洛尔片,12.5 po bid,单硝酸异山梨酯缓释片,40mg,po qd,2017年6月26日(D10):患者情况:诉偶有头晕,无头痛,1,:试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。,2,:试评价该患者降压治疗方案。,3,:试评价该患者,PCI,术后的抗栓治疗方案。,问题与思考,?,1:试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。2:试评价该患者,文献出处,结果,Zoni-Berisso M,et al.Clin,Epidemiol.2014;16:213-220.,房颤患者中,合并冠心病的比例为,14%-,32%,Akao M,et al.J Cardiol.2013;61:,260-266.,房颤患者中,合并冠心病和心肌梗死的比例,分别为,15.0%,和,6.4%,Chiang CE,et al.Circ Arrhythm,Electrophysiol.2012;5:632-639.,阵发性、持续性和永久性房颤患者中,合并,冠心病的比例分别为,30.0%,、,32.9%,和,34.3%,Lopes RD,et al.Heart.2008;94: 867-,973.,STEMI,和,NSTE-ACS,患者中,合并房颤的比,例为,7.5%,临床上,房颤与冠心病存在紧密的相关性,房颤合并冠心病患者的流行病学数据,文献出处结果Zoni-Berisso M,et al.Cli,?,治疗房颤常需要口服抗凝剂(,OAC,,主要是华法林)减少缺血性卒中,而,合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件,特别是,经皮冠状动脉介入治疗(,PCI,)术后,支架内再狭窄和支架内血栓的风险增,加了抗凝治疗的复杂性。,?,作为两种常见的心血管疾病,房颤和冠心病有着某些共同的危险因素,如,糖尿病和高血压。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一,临床上约有,20,30,的房颤患者合并冠心病。,?治疗房颤常需要口服抗凝剂(OAC,主要是华法林)减少缺血性,抗栓需求与出血风险叠加,促成,PCI,术后合并房颤抗栓困境,血栓栓塞并发症,?,卒中,?,其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成,?,再发缺血事件,?,支架内血栓形成,出,血,事,件,房颤,冠心病,抗栓需求与出血风险叠加,促成PCI术后合并房颤抗栓困境血栓栓,2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范,危险因素,评分,心衰(,C,),1,高血压(,H,),1,年龄(,A,),75,1,糖尿病(,D,),1,卒中或,TA,病史(,S,),2,总分,6,CHADS2,评分系统,2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范危险因素评分心衰,危险因素,评分,高血压(,H,),1,肾或肝功能异常(,A,),1,或,2,卒中史(,S,),1,INR,波动大(,B,),1,老年(,65,)(,L,),1,糖尿病(,E,),1,合并用药或酗酒(,D,),1,或,2,总分,9,HAS-BLED,出血风险评分系统,危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能异常(A)1或2卒中史(,?,2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范:,?,1,、,CHADS2,评分,2,分,具有中,-,高度卒中风险,长期口服抗凝治疗,?,2,、,CHADS2,评分,1,分,优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林,?,3,、,CHADS2,评分为,0,分,一般无需抗栓治疗,?,4,、部分低危患者,接受抗凝治疗,仍能获益,?,5,、抗血小板治疗用于拒绝,OAC,治疗的,AF,患者,?,结论:,该患者,CHADS2,为,2,分,具有中,-,高度卒中风险,院外优先选用,口服抗凝药治疗,不宜选用阿司匹林。,?2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范:?1、CHA,降压药物的选择,适应症,CCB,ACEI,ARB,D,受体阻滞剂,左心室肥厚,+,+,+,心肌梗死后,-,+,+,+,+,房颤预防,-,+,+,-,-,心力衰竭,-,+,+,+,+,中国高血压防治指南,2010,、高血压合理用药指南,2015,降压药物的选择适应症CCBACEIARBD受体阻滞剂左心室,高血压伴冠心病药物推荐,药物,推荐等级,证据级,别,受体阻滞剂,A,ACEI/ARB,A/B,CCB,a,B,高血压伴房颤药物推荐,药物,推荐等级,证据级,别,受体阻滞剂,a,*,C,B*,ACEI/ARB,a,b*,C,B*,非二氢吡啶类,CCB,*,B*,高血压伴冠心病药物推荐药物推荐等级证据级别受体阻滞剂AA,2016,急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南,推荐意见,建议分类,证据级别,建议如无,受体阻滞剂禁忌症的患者,在发,病,24h,内常规口服,受体阻滞剂,B,建议所有无,ACEI,禁忌症的患者均可服用,ACEI,长期治疗,a,B,建议不能耐受,ACEI,者用,ARB,代替,B,不推荐,STEMI,患者使用短效二氢吡啶类该拮,抗剂,C,2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南推荐意见建议分类证,?,结论:,该患者初始降压选用氨氯地平,应推荐,ACEI,和,受,体阻滞剂作为首选降压药,降压同时可降低心肌氧耗,,改善心肌重构,控制房颤心室率、预防房颤的发生和发,展。,?结论:该患者初始降压选用氨氯地平,应推荐ACEI和受体阻,?,2016,急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、,2015,急性,ST,段抬高,型心肌梗死诊断和治疗指南:,?,1,、阿司匹林负荷量,300mg,后以,100mg/d,长期维持,?,2,、阿司匹林基础上联合,1,种,P2Y12,受体抑制剂至少,12,个月,?,3,、,P2Y12,受体抑制剂首选替格瑞洛(,180mg,负荷量后以,90mg 2/d,维,持);不能使用替格瑞洛者,建议使用氯吡格雷(,300,600mg,负荷,量后以,75mg 1/d,维持),?,4,、高胃肠出血风险患者,建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵,抑制剂,PCI,术后合并房颤的抗栓治疗,?2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、2015急性,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA,联合共识,急性冠脉综合征直接,PCI,合并房颤抗栓策略,出血风险,卒中风险,推荐,HAS-,BLED2,(中低危),CHA2DS21,6,个月:三联抗栓治疗(,A+C+OAC,);,6-12,个月:,OAC+C,或,OAC+A,;,12,个月后:终身,OAC,HAS-,BLED3,(高危),CHA2DS21,4,周:三联抗栓治疗(,A+C+OAC,);,4,周,-12,个月:,OAC+C,或,OAC+A,12,个月后:终身,OAC,Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):3155,3179,400.2015.011.034,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识,01,Add your texts here,2016,年欧洲房颤管理指南,直接,PCI,植入支架后需要,OAC,的,AF,患者,出血风险低,出血风险高,距,PCI,时间,术后,6,个月,6-12,月,12,月,-,终生,术后,1,个月,1-12,月,12,月,-,终生,治疗方案,三联(,aB,),0AC+AorC,(,aC,),OAC,(,B,),三联(,aB,),0AC+AorC,(,aC,),OAC,(,B,),01Add your texts here2016年欧洲房,01,Add your texts here,择期,PCI,植入支架后需要,OAC,的,AF,患者,出血风险低,出血风险高,距,PCI,时间,术后,1,个月,1-12,月,12,月,-,终生,术后,1,个月,1-6,月,6,月,-,终生,治疗方案,三联(,aB,),0AC+AorC,(,aC,),OAC,(,B,),三联(,aB,),0AC+AorC,(,aC,),OAC,(,B,),01Add your texts here择期PCI植入支架,02,?,抗栓治疗建议,?,1,、支架植入术后一个月行,OAC+A+C,的三联治疗方案,?,2,、,1,月后改为,OAC+AorC,的治疗方案,持续至术后,12,个月,?,3,、,12,个月后改为单用,OAC,的治疗方案至终生,?,4,、联合抗栓治疗过程中应增加,INR,监测频度,同时适当降低,INR,的目标范围,(,1.6,2.5,),02?抗栓治疗建议?1、支架植入术后一个月行OAC+A+C的,THANK YOU!,THANK YOU!,
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