癌痛的规范化治疗-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛的规范化治疗,1,ppt课件,癌痛的规范化治疗1ppt课件,CONTENT,癌痛治疗的现状及问题,1,2,癌疼的基础知识,WHO,三阶梯止痛治疗原则,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的滴定,癌痛治疗中的常见误区,2,3,4,5,6,2,ppt课件,CONTENT 癌痛治疗的现状及问题12癌疼的基础知识W,癌症疼痛治疗现状,癌症是中国及全世界首要的死因之一,据,WHO,估计，如不进行干预，,2005,年至,2015,年期间将有,8400,万人死于癌症,2013,年中国肿瘤登记年报,：我国,2010,年新发肿瘤病例数约为,309,万例，平均每天确诊,8474,人,3,ppt课件,癌症疼痛治疗现状癌症是中国及全世界首要的死因之一3pp,癌症疼痛治疗现状,4,ppt课件,癌症疼痛治疗现状4ppt课件,如果疼痛得不到缓解,5,ppt课件,如果疼痛得不到缓解5ppt课件,1982,年,WHO,在意大利组织专家会议，,成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会,：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛,1986,年，,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,建议在全球范围内推广：到,2000,年在全世界范围内“,使癌症病人不痛,” 的目标,癌症疼痛治疗现状,6,ppt课件,1982 年WHO在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌,2000,年,2,月全球首届抗癌峰会,巴黎宪章：“,应该把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标,”,2001,年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：,“,消除疼痛是基本人权,”（,Pain relief is a basic human right,）,癌症疼痛治疗现状,7,ppt课件,2000年2月全球首届抗癌峰会巴黎宪章：“应该把改善患者的生,疼痛为第五大生命体征,慢性疼痛是一种疾病,必须得到规范的治疗,2002,年国际疼痛协会正式确认,8,ppt课件,疼痛为第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病2002年国际疼痛协会,2011,年,10,月，卫生部“,创建癌痛规范化治疗示范病房”,启动,2011,年,12,月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范,无痛现代医学的基本要求,癌症疼痛治疗现状,9,ppt课件,2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动无,我国癌痛治疗现状,“,忍痛,”,文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药,杜冷丁是最好的止痛药,尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾,一旦用上吗啡，就需终身用药,吗啡的用药量应严格控制,10,ppt课件,我国癌痛治疗现状“忍痛”文化和传统观念能忍则忍，忍不住再,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目治疗,给药途径、药物选择比较随意,止痛治疗缺乏短效滴定阶段,爆发痛的治疗有待规范,对止痛药副作用的预防、治疗不规范,对协同镇痛药物缺乏使用经验,普及和提高,仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题,11,ppt课件,我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，盲目治疗11ppt课件,疼痛的定义,组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,-,世界卫生组织（,WHO,，,1979,年）和国际疼痛学会（,IASP,，,1986,年）,12,ppt课件,疼痛的定义12ppt,病因分类,肿瘤相关性疼痛,肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致,占,80%,抗肿瘤治疗相关性疼痛,常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生,占,10 %,非肿瘤因素性疼痛,包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 占,8 %,癌 疼 的 分 类,13,ppt课件,癌 疼 的 分 类13ppt课件,发病持续时间,分类,急性痛,有明确的开始时间,持续时间短于,3,个月,常用的止痛方法可控制疼痛,慢性痛,疼痛持续,3,个月以上,常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变,生理功能和生活质量严重受损,临床上较难控制,癌痛多指慢性疼痛,癌 疼 的 分 类,14,ppt课件,发病持续时间分类癌 疼 的 分 类14ppt课件,按病理生理学机制分为分类,伤害感受性疼痛,机体对损伤所表现出的生理 性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛,神经病理性疼痛,是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致,癌 疼 的 分 类,15,ppt课件,按病理生理学机制分为分类癌 疼 的 分 类15ppt课件,疼痛评估原则,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述,医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断,相信病人的主诉,目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度 的最好标准,16,ppt课件,疼痛评估原则疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述16ppt课,疼痛评估的方法,常规,：询问、记录、诊断,量化,：疼痛程度评估表,全面,：简明疼痛评估量表（,BPI,）,动态,:,药物止痛剂量滴定极为重要,17,ppt课件,疼痛评估的方法常规：询问、记录、诊断17ppt课件,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,0,1,2,3,4 5 6 7 8,9 10,NRS,疼痛数字评分法,NRS,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,18,ppt课件,无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0 1,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,无痛 剧痛,19,ppt课件,癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的,癌症疼痛的基本原则,规范化治疗原则：,NCCN,指南,综合治疗原则,20,ppt课件,癌症疼痛的基本原则规范化治疗原则：NCCN指南20ppt课件,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗,止痛药治疗,非药物治疗,神经阻滞疗法等,21,ppt课件,癌症疼痛的综合治疗病因治疗21ppt课件,癌症疼痛的综合治疗,治疗目的,持续、有效地消除疼痛,预防和控制药物的不良反应,降低疼痛及治疗带来的心理负担,最大限度地提高患者生活质量,22,ppt课件,癌症疼痛的综合治疗治疗目的22ppt课件,23,ppt课件,23ppt课件,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗,抗肿瘤治疗,放射治疗,骨转移、脊髓压迫、脑转移等,化疗及分子靶向治疗,对化疗敏感的肿瘤如：,淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等,手术治疗,姑息性手术切除肿瘤；手术固定,病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等,24,ppt课件,癌症疼痛的综合治疗病因治疗24ppt课件,癌症疼痛的综合治疗,合并症或伴发病治疗,感染引发的疼痛 抗感染治疗,神经压迫或炎症,试用糖皮质激素,25,ppt课件,癌症疼痛的综合治疗合并症或伴发病治疗 25ppt课件,药物治疗,是控制癌痛的主要方法,1982,年世界卫生组织提出,1986,年正式推出,三阶梯止疼治疗原则,可使,80%,癌症病人的疼痛得到有效缓解,使,75%,以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除,药 物 治 疗,癌症疼痛的综合治疗,26,ppt课件,药物治疗是控制癌痛的主要方法药 物 治 疗癌症疼痛的综合治疗,WHO,三阶梯镇痛治疗,1982,年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会,1984,年日内瓦会议开始向全球推广,Three-step ladder,1986,年以,23,种文字出版,癌症疼痛的治疗,Three-step ladder for cancer pain relief,27,ppt课件,WHO三阶梯镇痛治疗1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会,WHO,三阶梯镇痛治疗,对乙酰氨基酚,+,非甾体消炎药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,基本原则：,1,、按阶梯给药；,2,、口服；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,28,ppt课件,WHO三阶梯镇痛治疗对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿,WHO,三阶梯镇痛治疗,基本原则,口服,按时,按阶梯,个体化给药,注意具体细节,29,ppt课件,WHO三阶梯镇痛治疗基本原则 口服29ppt课件,口 服 给 药,方便无创的给药途径,是主要的、首选给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,患者依从性高，利于长期服药,30,ppt课件,口 服 给 药方便无创的给药途径30ppt课件,按 阶 梯 给 药,这套方法的基础是,使用止痛药的阶梯概念,止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物,31,ppt课件,按 阶 梯 给 药 这套方法的基础是31ppt课件,按 时 给 药,即按照规定的间隔时间给药,有助于维持稳定、有效的血药浓度,保证疼痛连续缓解,出现爆发痛时,“,按需,”,给予,速释阿片类药物,32,ppt课件,按 时 给 药 即按照规定的间隔时间给药32ppt课件,个 体 化 给 药,药物剂量必须根据患者的具体情况决定,患者对麻醉药物的敏感度,个体间差异很大,阿片类药物没有标准剂量,能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量,能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量,33,ppt课件,个 体 化 给 药 药物剂量必须根据患者的具体情况决定33p,注意具体细节,要注意监护,密切观察其反应,目的：获得最佳疗效,副作用最小,提高患者的生活质量,34,ppt课件,注意具体细节要注意监护34ppt课件,非甾体类抗炎药,（,NSAIDs,）,是,轻度疼痛的首选药物,通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用,NSAIDs,不激活阿片受体,不产生耐药性,没有生理或心理依赖性,一阶梯用药,:,非阿片类镇痛药,35,ppt课件,非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物一阶梯用,应用指征：,疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应,如,:,皮肤转移结节或浸润,骨转移,非甾体类抗炎药联合阿片类药物,镇痛作用比单用各药的效果强,可产生,“,节省阿片类药物剂量,”,的效果,如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多,一阶梯用药,:,非阿片类镇痛药,36,ppt课件,应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应一阶梯用药: 非阿片类,镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）,止痛封顶效应,消炎效应,解热封顶,滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的,8.6%),剂量不要超过包装说明上的限制剂量,NSAIDs,主要毒性作用发生于肾和胃肠道,可以出现在任何时候,肾功能衰竭,/,肝功能不全,/,出血,/,胃炎,/,溃疡,临床使用,NSAIDs,的,注意事项,37,ppt课件,镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）临床使用NSAIDs的,临床使用,NSAIDs,的原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚,疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它,NSAIDs,任何,NSAIDs,均不宜长期、大量服用,注意避免毒性反应,不推荐同时使用两种,NSAIDs,疗效不增加，毒性增加,无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性,COX,抑制剂,酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂,38,ppt课件,临床使用NSAIDs的原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚,临床使用,NSAIDs,的原则,确需长期者应避免使用非选择性,NSAIDs,需,NSAIDs,治疗的,老年人,，应首选选择性,COX-2,抑制剂，用前应评估心血管事件的风险,合并心血管疾患最好不选,NSAIDs,可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代,应注意与其他药物的相互作用,如,受体阻断剂可降低,NSAIDs,药效,应用抗凝剂时避免用阿司匹林,要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血,39,ppt课件,临床使用NSAIDs的原则 确需长期者应避免使用非选择性NS,常用,NSAIDs,药 名剂 量 日限量,阿司匹林,500,1000mg/4,6h,6g,扑热息痛,650,1000mg/6h,4g,双氯芬酸,25,100mg/6h,布洛芬,400,500mg/6h,3.2,g,40,ppt课件,常用 NSAIDs 药 名剂 量 日限量40pp,二阶梯用药,:,弱阿片类镇痛药,药 名,剂 量 日限量,羟考酮 10,40mg/12h,无极量限制,曲马多,50,200mg/12h 400mg,可待因,50,150mg/12h,360mg,双氢可待因,180mg/12h,3,60mg,41,ppt课件,二阶梯用药:弱阿片类镇痛药 药 名 剂 量,三阶梯用药,:,强阿片类镇痛药,药 名 强 度 作用时间,(h),羟考酮缓释片,2,12,吗啡缓释片,1 8-12,吗,啡,1,4-6,美沙酮,3.4,6,-,8,42,ppt课件,三阶梯用药:强阿片类镇痛药 药 名 强 度 作,阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物,作用机制：通过与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,阿片类药物,43,ppt课件,阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物阿片类药物43p,44,ppt课件,44ppt课件,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一,在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉,药代药效特征明确,起作用时间与半衰期相同,剂量易于调整,剂量大小无限制,可经多种途径给药（有多种剂型）,已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮,阿片类药物,45,ppt课件,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 阿片类药物45ppt课,WHO,推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是,治疗中重度癌痛的首选用药,WHO,将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量,一个国家癌痛控制状况的非常重要的,指标,46,ppt课件,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药欧洲姑息治疗学会推,吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准,!,47,ppt课件,吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的,中国,人口,约占世,界,20%,2007,年医用吗啡消耗量占,1.6 %,2009,年医用吗啡消耗量占全球的,2 %,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,48,ppt课件,中国人口约占世界20%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距48p,我国麻醉药品使用现状（单位：,kg,）,49,ppt课件,我国麻醉药品使用现状（单位：kg）49ppt课件,疼痛治疗逐渐得到重视和普及,百万癌症疼痛患者从中受益,初步实现,“,管得住，用得上,”,的监管目的,50,ppt课件,疼痛治疗逐渐得到重视和普及百万癌症疼痛患者从中受益50ppt,世界吗啡消耗量,世界仍在疼痛当中,我们应当行动起来有所作为,规范化疼痛的处理,药物治疗：简便、有效、花费小、副作用少、依从性高（缓解,80%,）,51,ppt课件,世界吗啡消耗量世界仍在疼痛当中51ppt课件,临床常用的阿片类药物,盐酸吗啡片,5mg,口服,60,分钟达峰 作用持续,4,5,小时,盐酸吗啡注射液,10mg,静滴,10-15,分钟达峰 作用持续,2,3,小时,52,ppt课件,临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片52ppt课件,临床常用的阿片类药物,吗啡缓释片,美菲康（盐酸吗啡缓释片）,美施康定（硫酸吗啡缓释片）,10mg / 30mg,口服,1,次,/ 8 12,小时,53,ppt课件,临床常用的阿片类药物吗啡缓释片53ppt课件,羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone,）,双相吸收：即释,38, 缓释,62,10mg /40mg/60mg,口服,1,次,/ 8 12,小时,临床常用的阿片类药物,54,ppt课件,羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）临床常用的阿片类,临床常用的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂,效能是吗啡的,75 100,倍,高效、低分子量、高脂溶性,12,小时才能达到需要的血药浓度,持续止痛,72,小时,副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻,55,ppt课件,临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂55ppt课件,芬太尼透皮贴剂,需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用,发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌,某些患者镇痛效果的维持,可能需要每,48,小时,更换,56,ppt课件,芬太尼透皮贴剂需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用56pp,临床常用的阿片类药物,曲马多,人工合成的中枢性止痛剂,具有阿片和非阿片双重性质,非肠道给药的效力是吗啡的,1/10,口服剂量,50mg-100mg 1/ 4 -6,小时,缓释片,1/ 12,小时,副作用轻微,57,ppt课件,临床常用的阿片类药物 曲马多57ppt课件,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药,疼痛无法控制,严重的不良反应可加重病情,不良反应需早防早治,58,ppt课件,阿片类药物副反应的处理阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药,阿片类药副反应的处理,便秘,最常见最持久的副反应,应预防性使用缓泻剂,常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利,增加液体摄入,添加膳食纤维,59,ppt课件,阿片类药副反应的处理 便秘 最常见最持久的副反应59p,阿片类药副反应的处理,恶心、呕吐,开始用药的第,1,周,给予胃复安、吗丁啉,必要时给予盐酸恩丹西酮,恶心、呕吐易产生耐受性,1 2,周后症状消失，停用止吐药,60,ppt课件,阿片类药副反应的处理 恶心、呕吐开始用药的第 1 周6,镇静、嗜睡,常发生在初次治疗时,剂量大幅度增加时,大多数病人在数天后对此产生耐受性,如病人出现持续嗜睡状态,应,停用其它镇静催眠剂,加用非阿片药物以,减少阿片剂量,或脊髓内阿片给药,局部麻醉等,阿片类药副反应的处理,61,ppt课件,镇静、嗜睡常发生在初次治疗时阿片类药副反应的处理61ppt,呼吸抑制,是最严重的副反应,从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量,很少出现呼吸抑制,纳络酮,0.4mg+NS 10ml,静脉注射,可立即解除呼吸抑制,阿片类药副反应的处理,62,ppt课件,呼吸抑制是最严重的副反应阿片类药副反应的处理6,阿片类药副反应的处理,纳络酮,0.8mg+ NS 250ml,静滴,纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整,以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的,纳络酮总量达,1mg,纳络酮,10,分钟内无效考虑其他原因,63,ppt课件,阿片类药副反应的处理纳络酮0.8mg+ NS 250ml,阿片初始剂量的滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大,个体差异,需要逐渐调整剂量,滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量,避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,以获得最佳用药剂量,64,ppt课件,阿片初始剂量的滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,短效滴定方法,疼痛评分,4,或,出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服,(60,分钟达峰,),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射,(15 min,达峰,),或患者自控镇痛,静滴,i,15 mg,硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至,46,使用阿片类药物,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,计算前,24,小时,所需总量,计算爆发痛,剂量，即前,24,小时总量的,10%20%,，,给药时将该量 增加,50%100%,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加,10%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药,15,分钟后再评估,疗效和副作用,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,60,分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时,总量的,10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,15,分钟后再评估,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,65,ppt课件,短效滴定方法疼痛评分4或未使用阿片类药物口服 (60分钟,长效阿片类药物维持阶段,一般原则,使用,恰当的,止痛剂量,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。,疼痛评分,710,，考虑增量,50%100%,疼痛评分,46,，考虑增量,25%50%,疼痛评分,13,，考虑增量,25%,对乙酰氨基酚剂量,4 g/d,时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂,患者出现难治的副作用，且疼痛评分,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，再评估止痛效果,在,5,个半衰期达到稳态,66,ppt课件,长效阿片类药物维持阶段一般原则66ppt课件,长效阿片类药物维持阶段,维持治疗原则,持续性疼痛，最好,按时给予,阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。,阿片类药物,止痛剂量稳定时，短效更换为长效,来控制慢性持续性疼痛：,根据药物剂型，每,824,小时给予长效硫酸吗啡。,每,812,小时给予长效盐酸羟考酮。,每,4872,小时给予芬太尼透皮给药制剂。,缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救,治疗,患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰,值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,67,ppt课件,长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则67ppt课件,这是不规范用药：,没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷,这样做没有必要：,可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的控制,合用长效阿片类药物是有害的,作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控。一旦过量，出现不良反应，医生难以处理,两个长效阿片类药物能够联合使用吗？,68,ppt课件,这是不规范用药：两个长效阿片类药物能够联合使用吗？68ppt,阿片类药物治疗前应明确两个问题,1,）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？,2,）患者是否存在阿片耐受？,69,ppt课件,阿片类药物治疗前应明确两个问题1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所,骨折或承重骨骨折,与感染相关的疼痛,内脏梗阻或穿孔,（急腹症）,脑转移,软脑膜转移,硬膜外转移,NCCN,成人癌痛临床实践指南,2010,年,与肿瘤急症相关的疼痛,：,区分是与肿瘤急症相关的疼痛还是 与肿瘤急症无关的疼痛,70,ppt课件,骨折或承重骨骨折 脑转移 与肿瘤急症相关的疼痛：区分是,止痛,+,针对性特殊治疗,骨折,骨科处理,脑转移,皮质激素、放疗,急腹症,外科处理,感染,抗生素,71,ppt课件,止痛 + 针对性特殊治疗71ppt课件,患者是否存在阿片耐受？,FDA,关于,Opioid tolerance,的定义,按时服用阿片类药物至少,1,周以上,每日总量至少：口服吗啡,50mg,、羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,、羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物；芬太尼贴剂至少,25ug/h,不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（,Opioid nave,）,对于阿片未耐受患者,阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量,72,ppt课件,患者是否存在阿片耐受？ FDA关于Opioid tolera,阿片类药物滴定的禁忌症,阿片药物过敏或有滥用史,麻痹性或机械性肠梗阻,慢性呼吸功能不全,肝肾功能障碍（高于,2,倍正常值）,颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险,极度衰竭状态,73,ppt课件,阿片类药物滴定的禁忌症阿片药物过敏或有滥用史73ppt课件,阿片耐受患者滴定,已使用过阿片药物的患者,滴定前换算成,24,小时总量,初始给予总量的,10%-20%,74,ppt课件,阿片耐受患者滴定已使用过阿片药物的患者74ppt课件,疼痛控制评估标准：,3 - 3,首要目标：睡眠不痛,白天不痛,活动不痛,疼痛评分控制在,3,分以下,每天的爆发痛在,3,次以下,75,ppt课件,疼痛控制评估标准：3 - 3 首要目标：睡眠不痛75pp,癌痛治疗中的常见误区,76,ppt课件,癌痛治疗中的常见误区76ppt课件,癌痛治疗中的常见误区,77,ppt课件,癌痛治疗中的常见误区77ppt课件,癌痛治疗中的常见误区,78,ppt课件,癌痛治疗中的常见误区78ppt课件,杜冷丁,止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一,等效止痛剂量,口服 胃肠外,吗啡 30,mg q3-4h 10mg q3-4h,杜冷丁 300,mg q2-3h 100mg q3h,潜在毒性反应重,代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒,半衰期,3-18h,易成瘾滥用,WHO,和,SDA,均不推荐做癌痛治疗使用,79,ppt课件,杜冷丁止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一79ppt课件,80,ppt课件,80ppt课件,癌痛治疗中的常见误区,81,ppt课件,癌痛治疗中的常见误区81ppt课件,1,、回顾性调查,24000,例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史,),，发现只有,7,例成瘾，占,0.029%. (Friedman DP, 1990,）,2,、调查,12000,例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有,4,例产生精神依赖性，占,0.033%.(Porter J, Jick H, 1980),82,ppt课件,1、回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥,毒性水平,欣快,焦虑,成瘾者,时间,血药浓度的波动与心理依赖的内在关系,83,ppt课件,毒性水平成瘾者时间血药浓度的波动与心理依赖的内在关系83pp,易成瘾药物的基本特点,作用强度足够强,起效足够快,持续时间短,临床上,杜冷丁、二氢埃托菲,符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！,84,ppt课件,易成瘾药物的基本特点作用强度足够强84ppt课件,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-1,疼痛病人,1.药物治疗并未失控；,2.药物治疗改善了生活质量,3.如果出现副作用将要求药物减量,成瘾病人,1.药物治疗失控；,2.药物引起生活质量下降；,3.不管副作用，要求继续药物治疗或加量,Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.,85,ppt课件,慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1疼痛病人成瘾病人Journal,疼痛病人,4.关注身体疾患；,5.遵守阿片类药物使用合同,6.常常剩下药物.,成瘾病人,4.不关心或否认任何疾患；,不遵循药物使用合同；,6.不会剩药，常丢处方， 总会告诉你许多“故事”。,Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-2,86,ppt课件,疼痛病人成瘾病人Journal of Law, Medici,疼痛病人,1. 阿片类药物治疗；,2. 必要时可以成功停药。,成瘾病人,1. 滥用镇痛药；,2. 需要戒毒治疗。,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-3,87,ppt课件,疼痛病人成瘾病人慢性疼痛病人和成瘾者的区别-387ppt课件,癌痛治疗中的常见误区,88,ppt课件,癌痛治疗中的常见误区88ppt课件,“,Pain Changes Everything,”,我们的,目标：,让癌症患者在无痛中享受人生！,89,ppt课件,“Pain Changes Everything”我们的89,Thank You,90,ppt课件,Thank You 90ppt课件,