呼吸机模式-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,呼吸机的模式和,参数,1,ppt课件,呼吸机的模式和参数1ppt课件,呼吸机的模式,2,ppt课件,呼吸机的模式2ppt课件,选择通气模式时应考虑以下,3,个问题,为患者提供多大的呼吸功,?,是应用完全通气支持还是部分通气支持,?,选择压力预置型通气还是容量预置型通气,?,患者与通气机的协调性,3,ppt课件,选择通气模式时应考虑以下3个问题为患者提供多大的呼吸功?是应,概念,机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸,分类依据:由什么来触发通气;机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）,通气期间吸气流速由什么来管理：容量控制（定容）或压力控制（定压）,通气由什么来切换,：,容量、时间、流速,4,ppt课件,概念机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼,呼吸三要素,:,压力、容,(,流,),量和时间,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(,P )：Pressure,容量(,V )：Volume,流速(,f )：Flow,时间(,t )：Time,吸呼比 (,I : E ),其中：,吸气相(,I ),=,吸气时间(,Insp.)+,平台时间(,Pause),呼气相(,E ),=,呼气时间(,Exp.),5,ppt课件,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲,四,种不同的呼吸方式,(1),机器切换的呼吸,强制型呼吸:由通气机触发每次呼吸，随后同期及承担并完成全部呼吸周期中所需呼吸功(,CV),辅助型呼吸:由患者触发呼吸，但是由通气去完成其余的呼吸工作(,A/C),6,ppt课件,四种不同的呼吸方式(1) 机器切换的呼吸6ppt课件,四,种不同的呼吸方式,(2),患者切换的呼吸,支持型呼吸:由患者触发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通气机协同完成通气工作(,SIMV),自主呼吸:由患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气工作(,SPONT),7,ppt课件,四种不同的呼吸方式(2) 患者切换的呼吸7ppt课件,呼吸模式,控制通气(,Controlled Ventilation,CV),辅助/控制型(,A/C:Assist/Control; CMV),半自主型:同步间歇指令呼吸,SIMV,自主型:,PSV、CPAP,8,ppt课件,呼吸模式控制通气(Controlled,1.,控制通气,（,controlled medchanical ventilation, CMV,）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式,包括容量控制通气和压力控制通气,（,1,）容积控制通气（,volume controlled,ventilation, VCV,）,（,2,）,压力控制通气（,pressure controlled,ventilation, PCV,）,9,ppt课件,1.控制通气（controlled medchanical,容量控制(,VCV):Volume Control,优点,医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求,，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息,缺点,吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤,易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,参数设定:潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率、,吸呼比（,I/E,）,压力：随病人顺应性和气道阻力变化,10,ppt课件,容量控制(VCV):Volume Control优点10,VCV,的应用指征,中枢或外周驱动能力很差者,，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林,巴利综合征等）,对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的,ARDS,患者、休克、急性肺水肿患者,在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式,需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性,PEEP（PEEPi）、,呼吸功等进行淮确测定时,需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,11,ppt课件,VCV的应用指征中枢或外周驱动能力很差者，患者呼吸微弱或没有,应用,VCV,时的监护,吸气峰压（,PIP,）,在容量切换的通气方式中，,PIP,是经常变化的，,PIP,将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化,呼出气潮气量（,EVT,）,虽然在通气机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果,EVT,偏离潮气量,100,ml,以上，则需寻找潮气量丧失的原因,12,ppt课件,应用VCV时的监护吸气峰压（PIP） 在容量切换的通气方式中,压力控制(,PCV)Pressure Control,预置压力控制水平和吸气时间,吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始,流量减速波使峰压较低，能改善气体分布和,V/Q,，,有利于气体交换,V,T,与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的,V,T,13,ppt课件,压力控制(PCV)Pressure Control 预,压力控制(,PCV) Pressure Control,优点,可减少气压伤的发生率,可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复,改善气体分布,缺点,当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如,ARDS、,肺水肿病人),如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,14,ppt课件,压力控制(PCV) Pressure Control优点,压力控制(,PCV) Pressure Control,参数设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率、流速波形,潮气量：随病人顺应性变化,15,ppt课件,压力控制(PCV) Pressure C,PCV,的应用指征,可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，如,ARDS、,新生儿、婴幼儿、补偿漏气、单肺通气、气压伤等等,使用容量切换型通气，氧合不理想,通过调节吸气压力而获得理想的,VT,。,与容量切换的通气方式相比，,PIP,较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。,16,ppt课件,PCV的应用指征可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和,PCV,时的监护,密切观察,EVT,和每分钟通气量,任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致,EVT,的变化。,PCV,的水平因随肺部病变的改善而降低，否则,VT,的增加会使肺部过度扩张及通气过度,监测,PIP, PIP,应等于所用的,PC,水平加,PEEP,17,ppt课件,PCV时的监护密切观察EVT和每分钟通气量,任何影响肺顺应性,PCV,时的监护,监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变,监测气管切开管或插管套囊有无漏气,如漏气通气机就达不到预先设定的,PC,水平，可能造成吸气相的持续,18,ppt课件,PCV时的监护监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造,辅助/控制模式,(,Assist/Control,A/C）,定义:结合,AV,和,CV,的特点,并以,CV,的预设频率作为备用,临床应用：病人基本没有自主呼吸,呼吸机根据临床医生的设定参数供气,由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,19,ppt课件,辅助/控制模式(Assist/Control,A/,辅助/控制模式,(,Assist/Control,A/C,）,基本参数,潮气量或压力,流速和流速波形,触发灵敏度,呼吸频率,吸气时间或吸呼时比,20,ppt课件,辅助/控制模式(Assist/Control,A,优点,可提供完全的通气支持,可控制呼吸频率,缺点,设置值有时可能不能满足病人的通气需求,需检查血气指标等,当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加,可引起过度通气,需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式,(,Assist/Control,A/C,）,21,ppt课件,优点辅助/控制模式21ppt课件,A/C,的应用指征,呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功,呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功,允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的,PaCO2,22,ppt课件,A/C的应用指征呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不,应用,A/C,模式时的监护,吸气峰压（,PIP,）,在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，,PIP,的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关,呼出气潮气量,(,EVT),。,评价患者在机械通气时的舒适程度，,使用,A/C,模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。,密切监测酸,-,碱平衡状态,如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式,23,ppt课件,应用A/C模式时的监护吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼,半自主型:,同步间隙指令通气 (,SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸,由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成,强制通气是由机器启动(,IMV),或病人触发(,SIMV),在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动,的强制通气,24,ppt课件,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV) 临床应,同步间隙指令通气(,SIMV),优点,同步呼吸可改善病人的舒适性,可减少病人和呼吸机之间的对抗,相比,A/C,模式，可减少过度通气的发生,缺,点,如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,25,ppt课件,同步间隙指令通气(SIMV)优点25ppt课件,SIMV,的应用指征,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功,患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的,PaCO2,撤离呼吸机,26,ppt课件,SIMV的应用指征呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全,应用,SlMV,的监护,患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。,吸气峰压（,PIP）: PIP,在容量切换的通气机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。,27,ppt课件,应用SlMV的监护患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳,应用,SlMV,的监护,强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量,患者的舒适程度:如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时患者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢。如果撤机时使用,SlMV,失败，可改用,T-,管法和,PSV,28,ppt课件,应用SlMV的监护强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量28pp,自主型(,Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率,定义,要求有主动的自主呼吸驱动力,连续气道正压(,CPAP)：,恒定的正压(,PEEP),作用于整个自主呼吸过程中,可提供或不提供吸气支持(,PSV),29,ppt课件,自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼,可减少呼吸作功(,WOB),潮气量和呼吸频率由病人自己决定,通常是拔管前最后的通气模式,10,cm H,2,O PEEP,Time,自主型(,Spontaneous),30,ppt课件,可减少呼吸作功(WOB)10 cm H2O PEE,低的,PS,设定值,5 - 10,cm H,2,O PS,可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功,可作为脱管的最后支持水平,高的,PS,设定值,PS,可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10,ml/kg,的潮气量,可满足病人几乎总的通气要求,压力支持(,PSV): Pressure Support,31,ppt课件,低的PS设定值 压力支持(PSV): Pressure S,优点,病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程,克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力,病人感到舒适,可减少人机对抗,压力支持(,PSV),32,ppt课件,优点压力支持(PSV)32ppt课件,压力支持(,PSV),缺点,如果病人状况改变时，由于,呼吸机保持恒定的支持水平，可能,会发生通气支持不足,病人顺应性、阻力的变化,病人疲劳,自主呼吸的减弱,33,ppt课件,压力支持(PSV)缺点33ppt课件,PSV,的应用指征,撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由,PSV,水平的改变来控制,PSV,可作为撤机的重要模式,长时期的机械通气 通过增加吸气气流，,PSV,能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩,34,ppt课件,PSV的应用指征撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完,PSV,时的监护,患者的呼吸频率（,RR） RR,应小于25次/分,呼出气潮气量(,EVT) EVT,降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张,35,ppt课件,PSV时的监护患者的呼吸频率（RR） RR应小于25次/分3,PSV,时潮气量下降的原因,患者方面,肺顺应性的下降：如胸膜腔疾患，肺内浸润性病变,气道阻力的增加：气道狭窄，如支气管痉挛，气道分泌物增多,呼吸肌群肌力不足以维持通气需要,通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量,36,ppt课件,PSV时潮气量下降的原因患者方面36ppt课件,PSV,时潮气量下降的原因,通气机管路方面,气流阻力的增加：气管插管或气管切开管的扭曲，通气机管道受压或积水等,通气机管道接口松动造成漏气,潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出,37,ppt课件,PSV时潮气量下降的原因通气机管路方面37ppt课件,病人的评估值,监测呼出潮气量(7-10,ml/1kg),监测是否有呼吸频率的降低,PSV,的适用人群,有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,压力支持(,PSV),38,ppt课件,病人的评估值压力支持(PSV)38ppt课件,呼吸机参数,39,ppt课件,呼吸机参数39ppt课件,压力参数,吸气压力,吸气压力越高潮气量越大,设置为2030,cmH20,PSV: 510,cmH20,抵消呼吸机的阻力,COPD 1525cmH20,ARDS 2035cmH20,40,ppt课件,压力参数 吸气压力40ppt课件,压力参数,Ppeak（,峰压）,呼吸周期中最高压力。正常值为8-16,cmH20，,不宜超过40，以避免发生气压伤。原则上尽量以低峰压维持血气正常为佳。,Pmean（,平均压）,通过8个呼吸周期的统计，计算出每次呼吸平均气道压力。此值的大小可影病人肺泡氧合状态及血液循环。,41,ppt课件,压力参数 Ppeak（峰压）41ppt课件,容量参数,潮气量,一次吸入或呼出的气体量,定容型通气机可直接预设,VT,定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节,VT,常用10,ml/kg,体重,选择时使气道峰压不超过40,cmH2O,吸气平台压(约等于肺泡内压)不超过3035,cmH2O。,VTe（,呼出潮气量）是在呼气相从流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人肺泡的容量,42,ppt课件,容量参数 潮气量42ppt课件,容量参数,分钟通气量,Exp Min Vol :,呼出分钟通气量之值(包括自主的和控制的量),MVspont,:自主呼吸的分钟通气量,(一分钟里自主呼吸的吸气量,),43,ppt课件,容量参数分钟通气量43ppt课件,容量参数,Vleak（,漏气量）,经过流量传感器送气潮气量和呼气潮气量之差，它指出了病人呼吸系统（气管插管、胸廓）的漏气情况或残气储留情况。,44,ppt课件,容量参数Vleak（漏气量） 44ppt课件,流速参数,Insp Flow（,吸气峰值流速,L/mim）,在通气中,Insp Flow,是根据设定压力的大小、潮气量的大小、,Pramp（,压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。自主呼吸时,Insp Flow,与,Ps（,压力支持）有关。,根据上述原理，我们可以参考,Insp Flow,参数去决定各种通气的参数。如：设定,Ps，,令病人自主呼吸的,Insp Flow,在比较生理的吸气流速，此,Ps,即为合适的,Ps,等。,45,ppt课件,流速参数 Insp Flow（吸气峰值流速L/mim）45p,流速参数,Exp Flow（,呼气峰值流速）,流速降低反映气道阻力升高，及/或,Vi,与,Vexp,对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高），哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）。比较应用支扩药的疗效，可观察,Vinsp、Vexp,的改变及,Exp Flow,参数有否升高来评估。,46,ppt课件,流速参数 Exp Flow（呼气峰值流速）46ppt课件,时间参数,Ti（,吸气时间）,在每个呼吸周期中由吸气开始到切换呼气所经过的时间。吸气时间是否足够，会影响肺泡的充盈度。,Te（,呼气时间）,在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起，到下一呼吸周期的吸气开始之间。,47,ppt课件,时间参数 Ti（吸气时间）47ppt课件,时间参数,I:E（,吸呼比）,正常人为1,21,1.5之间。有肺疾患者，可根据,RC、C、R,等参数设置适当的,I:E,比。,一般情况下，,COPD,病人用较低的,I:E,ARDS,病人用较高的,I:E。,48,ppt课件,时间参数 I:E（吸呼比）48ppt课件,呼吸频率,ftotal（,总呼吸频率）,包括机控指令频率和自主呼吸频率之和。,fspont,自主呼吸频率,每分钟自主呼吸次数的平均值。 在,SIMV,模式通气时，随着,fspont,应适当降低,f,机控数。维持,ftotal,不致过高而造成,MV,偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸机依赖。,49,ppt课件,呼吸频率ftotal（总呼吸频率）49ppt课件,吸氧浓度,机械通气初始阶段,可给高,FiO2,以迅速纠正严重缺氧,以后降低至0.50以下,并维持,SpO290%(,约等于,PaO2 60mmHg),若氧合困难,可加用,PEEP。,高浓度吸氧:60%不宜超过24,h,80%,不宜超过12,h,100%,不宜超过46,h,中浓度吸氧:4060%,低浓度吸氧:40%,50,ppt课件,吸氧浓度机械通气初始阶段,可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧,PEEP/CPAP（,呼气末正压 ),在呼气末，肺泡/气道内继续保持正压，可改善氧合和影响,V/Q,比例。对,COPD,病人的小气道起支撑作用，有利排出,CO2,减少,AutoPEEP。,用于,ARDS、,急性肺水肿、肺不张、顺应性很差等病人，有利氧合。,关于最佳,PEEP,值的选择：理论上指,FiO20.6,时，能提供,PaO260mmHg,的最低,PEEP,值。,51,ppt课件,PEEP/CPAP（呼气末正压 )在呼气末，肺泡/气道内继续,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度,达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气,触发可选择,压力,或,流量,触发,52,ppt课件,触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度52ppt课件,压力触发,压力触发是对气道内压力降低所发生的反应,一般-0.5-2,cmH2O。,理想的情况下,压力触发的延迟时间(从患者的吸气用力到通气机输送气体的时间)是110-120,ms,53,ppt课件,压力触发53ppt课件,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭,病人横隔收缩，开始吸气动作,病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,X,X,54,ppt课件,压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 X X54ppt课件,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2,cm H,2,O,图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气,第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2,cm H,2,O,55,ppt课件,压力触发压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O-2 cm,流量触发,流量触发是对吸气流量减少发生的反应,一般1-3,L/min。,研究发现,这种系统的延迟时间100,ms,56,ppt课件,流量触发56ppt课件,流量触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开,Delivered flow,Returned flow,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,57,ppt课件,流量触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开Delivered fl,流量触发,病人横隔收缩，吸气作功开始,当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路,Delivered flow,Less flow returned,病人触发:,吸入端流速 - 呼出端流速,触发灵敏度,58,ppt课件,流量触发病人横隔收缩，吸气作功开始Delivered flo,59,ppt课件,59ppt课件,