抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价,41、俯仰终宇宙，不乐复何如。,42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。,43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。,44、欲言无予和，挥杯劝孤影。,45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。,抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价41、俯仰终宇宙，不乐复何如。,42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。,43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。,44、欲言无予和，挥杯劝孤影。,45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价江苏省人民医院 药学部,瞿天莉,2015年6月,作为初中班主任，我在日常的班级管理工作中，常会遇到这样的情景：学生朝气蓬勃的脸上写满了自负；遇到学习或生活中的挫折，情绪激动，说话做事不顾后果；上学迟到，回家后作业熬夜，导致第二天的学习效率打折这些看似平常的问题，却时不时考验着班主任的班级管理能力。,毫无疑问，任何一位负责而敬业的班主任都会不遗余力、随时随地给学生以帮助和支持，希望学生扬长避短，更为有效地学习和生活。但常令班主任困惑的是，自己对学生的思想工作是诚挚而耐心的，班干部分工明确且各司其职，学生对班规条例也是熟悉的，可自己的班级管理却没产生预期的效果，这是为什么呢?很可能是班主任治班“软管理”的缺失。,的确，班主任正确的引导、班干部积极的工作、校规班纪的明文规定，这些都是班主任治班必不可少的硬件，即“硬管理”。而班主任对学生的心理建设、情绪管理和时间管理等“软管理”，在班主任治班过程中，同样是不可或缺的，甚至是和“硬管理”相辅相成的必要工作。,1心理建设。班集体的心理建设是“软管理”的重要内容。所谓心理建设，是指班主任针对特定年龄段的学生身心的成熟度以及世界观、价值观的形成现状，进行心理和精神上的指导和干涉，使其面对压力和挫折时有足够的心理准备和承受能力，进一步促进学生心智的成熟和身心的健康发展。十五六岁的初中生，正处于青春发育期，身体快速成长，自我意识及自主、成人意识不断增强，主观上他们渴望摆脱对老师和家人的依赖，但客观上其心智和能力又不足以实现其心中的“成年独立梦”。于是，在学习和生活中，他们内心的矛盾和冲突不断涌现，情绪的起伏也特别大，故此阶段常被称为人生中的“疾风骤雨期”。清楚了初中生这一身心发育的规律和特点，班主任面对班里时不时的偶发事件，也就能以理解和宽容的眼光来看待了。脆弱、敏感的学生看到班主任有如此处变不惊、沉着冷静的大将风范，便也随之心宁气定，对班主任有了一定的信心，在主观上为班主任即将展开的心理建设造了势、铺了路。,在日常的班级管理中，心理建设的内容包括：传统优良美德教育，提高耐挫力的教育，安全防护演习，如何与父母沟通，如何与异性正常地交往，如何克服自身的心理障碍和不良习惯，如何协调学习与娱乐的关系，如何摆脱网络游戏的诱惑，以及因人而异的心理问题均是心理建设的内容。在实施过程中，要求班主任在解决共性问题的同时，更要察言观色，善于捕捉个案中出现的情况，以班会课、思想政治课为主要平台，辅以个别谈心、家校沟通作为心理建设的途径。,实践证明，我对班集体的心理建设仅一个学年，成效明显：我班学生成绩稳步提高，和老师的课堂互动、思想情感沟通尤为顺畅，班集体面对是非有较一致的舆论倾向。班集体的心理建设是一项长期而艰巨、细致又复杂的工作，班主任惟有广闻博览、与时俱进、开拓创新，才能确保这一工作的即时性和有效性。可以说，心理建设是班主任对班集体实施“软管理”的前提和基础，是促进学生身心健康成长、班级奋发向上的不竭动力。,2情绪管理。班主任善于引导学生情绪，创设良好的情感氛围，即是有效的情绪管理。一般而言，学生在情绪过于高亢激动或低迷消沉之时，不易接受老师正面的批评和善意的建议，这也是班主任“硬管理”事倍功半的重要原因之一。所以，成功的情绪管理，对心智不成熟、情绪波动大的初中生而言，尤有现实和积极的意义。作为班级管理者，班主任首先要管得住自己的情绪，遇到学生的过激言行，必须控制自己的情绪波动。因为行之有效的沟通必须在师生双方都情绪平稳之时才能展开。同时，班主任面对情绪失控的学生，应采取冷却处理、善于倾听、对症下药的策略。冲动型的学生往往主观上积极向上，只是遇事不够冷静，只要其情绪平定下来，不和班主任闹对立，其内心矛盾的焦点通过诉说充分发泄出来，那么，顺畅的沟通平台也就为师生双方搭建好了。面对情绪低落的学生，班主任的情绪管理宜以理为主，以情为先，由情入理是最适宜的。班主任对其要少说大话、大道理，多讲“好”话，即安慰话和亲切话。因为此时的学生面对种种挫折，敏感而脆弱的内心产生了消极情绪，他们的内心犹如湿透了的火柴，一时无法燃起向上的激情。所以，此刻的班主任不宜“实话实说”地批评他的种种不是或不足，而要用激励的口气说出恰当的话，让其看到希望，坚信超越自我的可能性，继而师生双方共同制定出切实可行的计划。,在工作实践中，情绪管理充分体现了班主任以人为本，因材施教的治班特色，所以，仅一个学期，优势就显现出来了。无论是老师还是家长都能感受到本班突发事件日益减少、不良情绪鲜见，自习课上学生自主管理，安静有序。和其他平行班相比，我班学生更乐于接受老师的批评和建议。正可谓：由情入理，金石为开。,3时间管理。初中生时间观念普遍不强，对日常事务所需时间估计不准是其心智不成熟、对成人依赖性强的重要表现。所以，班主任除了让学生明确学习、劳动等常规作息时间外，还需因人而异做时间分配方面的指导和帮助，这就是时间管理。如：对于上学迟到、做事拖沓的学生，班主任提醒他：先明确来学校路上需耗费的时间，再加上15的各用时间：所谓准时，多半需要提前，提前了必能准时；学习任务，能早日完成的绝不拖延，如本周一布置的可以下周一交的作业，应马上着手做，提前完成是准时上交的保证；薄弱科目的作业尽可能在校内完成，遇到困难可及时向老师或同学请教；在家里先复习再完成作业，并为第二天的新课作预习等等。事实证明，班主任对班集体有效的时间管理，帮学生解决了许多实际困难，大大提高了时间的利用率。这样实践了一个月后，我班早上迟到现象鲜见，一学期内，全班99以上的学生能提前510分钟到校；班内学生普遍对时间有了紧迫感。尤其到了期末复习阶段，能做到忙而不乱、不熬夜的学生比例达91(同层次班级最高比例为77)。在班主任时间管理的引导下，学生慢慢学会了做时间的主人，做学习的主人。,如果说，“硬管理”体现了班主任班级管理的初步骨架，那么，“软管理”就是牵动骨架正常运行的肌肉和血脉，两者相互依存，内外呼应，刚柔并济，堪称班主任治班的两件利器。教育界的许多有识之士普遍认为，我们的教育要追求这样一种境界：似唤醒大地的春风，如润物无声的春雨，天使般美丽地植根于孩子们纯真的心田。记得有位名人也说过：“教是为了不教，管是为了不管。”我想，这也正是初中班主任“软管理”艺术所不懈追求的崇高境界吧!,一、激发学生学习的兴趣从实验开始,实验的好处在于能够直观的观测到教学内容，而且可以激发学生的好奇心。每个人都有好奇心，尚未成年的学生更是如此，要使其克服自身的学习惰性，完全可以通过提高课堂教学趣味性去抓住学生的学习好奇心，从而使其积极主动地投入到学习中来，焕发出学习的激情。,好的开始就等于成功的一半，因此，把第一堂化学课上得生动、有趣，学生学习的兴趣就会大增。所以，化学魔术成为了首堂课的首选，配合刘谦的专用语“见证奇迹的时刻”，学生的兴趣一般都不会弱。,在之后的教学中，也要不断穿插趣味实验。在有些没条件进行学生实验的教学中，可以有意识的将部分演示实验，放手成为学生完成，并由此锻炼学生自行归纳实验步骤及现象。比如探究铜绿受热分解产物的实验，因为实验仪器的选取及使用在之前的教学中就已经有所渗透，而这里所需仪器也都在此范围内，所以大可以让学生讨论后分段自行到台上来完成演示，在此过程中不仅可以体现了集体合作的智慧，更使更多的学生得到了动手的机会，体验到学习的乐趣，并为以后实验室制取氧气的学习做了铺垫。,二、认真抓好“听、思、问、练、记”的学习五个环节,听是关键，思是核心，练是学习载体，课堂上能不能高度集中注意力，聚精会神听讲、自主练习，排除一切干扰和杂念去专心听讲和练习是决定学习效率高低的关键。有些同学课上精神不集中，打盹儿，做小动作，不注意听讲，而在课余时间补课，就如同拣了芝麻丢了西瓜一样，久而久之知识缺陷越来越多，造成学习吃力，形成恶性循环。更重要的是还要会听课，不仅听会知识的来龙去脉，对概念、例题要能理解同时更要学习和感受老师讲的每一知识点的方法与思路。要学会巧妙地完整记笔记的方法，课上一定要养成“先听后记、以听为主、记为辅”的习惯，将听到的、看到的内容加以思考整理，提纲挈领地记录本节的重点、难点、疑点，须掌握的内容和课本上没有的内容、易错、易混或对自己有启发的地方。当时没听懂的，没明白的地方，课下要及时请教老师和同学。还要记清课本内容和发散性问题及要求当堂完成的巩固性、检验性、提高性的训练试题。课后应全面系统地整理笔记，将自己对所学知识的理解，感受作笔录。这个过程可以提高每个同学的悟性也就是消化、理解变为自己知识的过程。,“思”是贯穿于整个课堂教学之中，只有主动、积极思考，才能使自己获得知识，实现由感性到理性的飞跃，因此课上要勤于思考，学会思考，积极参加讨论，敢于发表自己的看法，甚至是争论，以此来锻炼和培养自己思维能力及表达能力。从而达到使当堂所学知识能消化、理解。,“练”包括做练习题、思考题、化学实验操作等。要自己动手做一定量的实验、操作练习，才能积累大量的感性认识，俗话说“百闻不如一见”有其深刻道理。要“练”一定量的习题来巩固和消化所学知识并可培养一定的技能技巧，是达到会、透的一个重要环节。要通过作一定量的题自己能悟出什么道理，总结出一些规律来，要把作题的过程看成为培养自己的思维和思维能力再提高的过程，做题后不要仅满足对答案，对解法而已，当每做稍有些难度的题后要回味一下，理顺解题思路逻辑关系和题目的类型是很有益的。可以想这道题用了哪些概念和原理，解题的基本方法是什么，不这样解行不行，哪种方法最简捷这便是一题多解的过程。能否通过改变物质、数据、操作顺序或已知条件和未知条件的互换来重解，这便是一题多变。这样不仅可以加深对知识的理解，也能提高分析问题和解决问题的能力。,三、正确引导化学学习习惯,综上所述，在初三阶段如果我们能正确引导学生对化学学科的学习，那么在未来的教学生活中，学生将能良好面对化学这门在中考中也占有重要地位的学科，为将来的良好发展奠定基础。,抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价41、俯仰终宇宙，不乐,1,抗菌药物临床应用监测网,之用药合理性评价,江苏省人民医院 药学部,瞿天莉,2015,年,6,月,抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价江苏省人民医院,2,抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价课件,3,合理用药评价的主要内容,基于,两个,方面：,适应症,有无指征应用抗菌药物,药物应用,药物品种选择是否正确,给药方案是否正确合理,单次剂量、每日给药次数、溶媒、,用药途径、疗程、更换药物、联合,用药,手术患者：术前、术中、术后,合理用药评价的主要内容基于两个方面：,4,“抗菌药物合理使用”的评价依据,抗菌药物临床应用指导原则,-2004.10,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（,38,号文）,-2009.03,“抗菌药物合理使用”的评价依据抗菌药物临床应用指导原则,5,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物,治疗,性应用的基本原则,抗菌药物,预防,性应用的基本原则,抗菌药物在,特殊,病理、生理状况患者中应用的基,本原则,第二部分,抗菌药物临床应用管理,第三部分,各类抗菌药物简介,第四部分,各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则,抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本,6,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,(38,号文,),以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,严格控制喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物管理制度,加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(38,7,适应症,-,治疗用药指征,治疗用药有指征：,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物,诊断依据：患者的症状、体征,实验室检查结果（血、尿常规等）,影像学检查,由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,治疗用药无指征：,缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物,适应症-治疗用药指征治疗用药有指征：,8,非细菌感染的炎症性病变举例,（抗生素帮不上忙的一些“炎症”病变）,肝炎,、,心肌炎,、,流行性腮腺炎,、,流行性乙型脑炎,、,脊髓灰质炎（小儿麻痹）,、,前庭神经（元）炎（流行性眩晕） ：病毒感染,类风湿性关节炎：自体免疫性疾病,过敏性鼻炎：过敏性疾病,浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因,腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：,滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙的一些“炎症”病,9,适应症,-,预防用药指征,非手术患者,抗菌药物的预防性应用,（原则）,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,适应症-预防用药指征 非手术患者抗菌药物的预防性应用（原,10,适应症,-,预防用药指征,以下情况原则上,不应预防使用,抗菌药物：,*,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；,*,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质,激素等患者；,*,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括,气管插管或气管切口）患者。,*,冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开,放,皮肤软组织,损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染,的炎症性病变（寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及,其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）,适应症-预防用药指征以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：,11,适应症,-,预防用药指征,手术患者,(,围手术期,),抗菌药物的预防性应用,（原则）,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别,、,手术部位细菌污染机会和程度、手术持续时间、手术创伤程度,和,后果严重程度,等等，,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。,适应症-预防用药指征 手术患者(围手术期)抗菌药物的预防,12,切口类型,标准描述,预防用药指征,类,清洁手术,手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,闭合性创伤手术符合上述条件者,一般不使用抗菌药物，除非有以下指征,使用人工材料或人工装置的手术,手术时间长、创伤大、污染机会增加,手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼球、门脉高压症手术）,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄等）,类,清洁,/,污染手术,手术进入,呼吸、消化或,泌尿生殖道但无明显污染,，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,需要预防性使用抗菌药物,切口类型标准描述预防用药指征类手术未进入炎症区一般不使用抗,13,切口类型,标准描述,预防用药指征,类,污染手术,新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域,胃肠道内容有明显溢出污染,术中无菌技术有明显缺陷,(,如开胸心脏按压）,需要预防性使用抗菌药物,类,污秽,/,感染手术,已失活组织的陈旧创伤手术,已有临床感染或脏器穿孔的手术,属于治疗性用药,切口类型标准描述预防用药指征类新鲜开放性创伤手术 需要预,14,严格控制清洁手术围术期抗菌药物使用：,预防用药比例：不超过,30%,预防用药时间：控制在,术前,0.5-2h,(,剖宫产手术除外,),预防用药疗程：不超过,24h,严格控制用药指征：明确了不使用抗菌药物的手术,2012,年抗菌药物整治方案规定,原则上,不宜使用抗菌药物的清洁手术：,1,、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）,2,、甲状腺手术,3,、乳腺疾病手术,4,、颈动脉内膜剥脱术,5,、颅骨肿物切除手术,6,、关节镜检查手术,7,、经血管途径介入诊断手术,8,、白内障手术,严格控制清洁手术的预防用药,严格控制清洁手术围术期抗菌药物使用：2012年抗菌药物整治方,15,选择哪种抗菌药物？,感染部位的常见病原学,-,流行病学资料、,选择能够覆盖病原体的抗感染药物（抗菌谱）,耐药性,组织穿透性,安全性,经济性（,费用）,特殊人群,药物应用,-,药品的选择,选择哪种抗菌药物？药物应用-药品的选择,16,药物应用,-,药品的选择,感染部位的常见病原学,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,-,-,溶血性链球菌感染,支气管扩张合并感染,-,最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,等,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,-,病原菌,80%,以上为大肠埃希菌,，,也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等,细菌性脑膜炎及脑脓肿,-,不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同,腹腔感染,-,通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染,药物应用-药品的选择感染部位的常见病原学,17,适应症,-,药品的选择,未获知病原菌药敏结果前,，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，,先给予抗菌药物经验治疗,获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；,对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,适应症-药品的选择未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本,18,前列腺：,氟喹酮类、大环内酯类、四环素类,、SMZ/TMP,在前列腺液组织中可达有效浓度,血脑屏障：,多数抗菌药物脑脊液浓度很低,脂溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障,炎症时血脑屏障通透性可增加,骨组织：,氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素,/,克林霉素、利奈唑胺、替考拉宁等少数药物可在骨组织中达到有效浓度,体内特殊生理屏障,胎盘屏障：,几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环,在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物,氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平、利巴韦林,前列腺：血脑屏障：骨组织：体内特殊生理屏障胎盘屏障：,19,脑脊液浓度及主要的药理特点,药物,脑脊液,/,血液浓度（）,脑脊液浓度达到治疗作用,蛋白结合率,(%),头孢吡肟,10,20,头孢噻肟,10,30-51,头孢他啶,20-40,10,头孢曲松,8-16,85-95,亚胺培南,8.5,(,可能抽搐）,15-25,美洛培南,21,2,万古霉素,7-14,MIC,0,TMIC,Concentration,Time (hours),MIC,-内酰胺类：TMIC0TMICConcentratio,49,（,hours,）,0,4,8,12,16,20,24,28,32,（,g/mL,）,400,0.1,100,25,6.25,0.39,MIC,Serum Concentration,1.56,内酰胺类,3g q24h,及,1g q8h,给药后药时曲线,1g,q8h,3g,q24h,时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化,相同,剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间,（hours）048121620242832（g/mL）4,50,药物应用,-,溶剂,按药物特性选择,NS,、,GS,、,GNS,等,药物应用-溶剂 按药物特性选择NS、GS、G,51,药物应用,-,给药途径,参照说明书,（病情缓急、用药目的、药物性质等）,轻症感染者：口服给药,重症感染者、全身感染者：静脉给药，好转后可改口服,局部用药应尽量避免（容易产生过敏、耐药等问题）,全身感染仅限于少数情况可局部使用，如,CNS,鞘内注射；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入,某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用,眼科感染可局部使用,药物应用-给药途径 参照说明书（病情缓急、用药目的、药,52,药物应用,-,给药途径,手术预防用抗菌药物多采用静脉途径,一般静脉滴注速度应在,30,分钟左右（某些药物如万古霉素需,1,小时以上）,局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意不良反应,药物应用-给药途径手术预防用抗菌药物多采用静脉途径,53,药物应用,-,用药疗程,抗菌药物的,治疗用药疗程,因感染不同而异。,一般,抗,感染药物宜用至体温正常、症状消退后,7296,小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）,注意一些疾病的,预防用药时间,不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）,药物应用-用药疗程,54,药物应用,-,用药疗程,手术预防用药,短程使用，一般单次即可,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应,细菌不易产生耐药菌株,不易引起菌群失调,减轻病人负担,有效利用资源减少浪费,减轻医护工作量,药物应用-用药疗程手术预防用药短程使用，一般单次即可,55,药物应用,-,更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化,频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程,药物应用-更换药品,56,药物应用,-,联合用药,抗菌药物联合用药指征（指导原则）：,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病,药物应用-联合用药抗菌药物联合用药指征（指导原则）：,57,药物应用,-,联合用药,联合用药的药物选择；宜选有协同和相加作用药物如,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合,注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量,通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上联合仅用于结,核等个别情况,药物应用-联合用药 联合用药的药物选择；宜选有协同和相加作,58,药物应用,-,围手术期预防使用,-,术前,应在手术开始前,0.52,小时内给药，以保证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,细菌进（侵,),入时就有足够的药物浓度杀灭它,，,不给细菌定植的机会,过早给药（在切皮前,2hr,给药）属无的放矢,，,过晚给药（手术开始后或术后给药）属无的放矢,应在手术室给药而不是在病房给药,类切口手术开始前,0.52h,内应用药一次,药物应用-围手术期预防使用-术前应在手术开始前0.52小时,59,药物应用,-,围手术期预防使用,-,术前,一般眼科手术术前一天使用抗菌药物滴眼剂,剖宫产应夹住脐带后给药或在手术开始前,0.52,小时内给药,结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术前一天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素），共用,34,次即可，不宜连用,3,天或,3,天以上,药物应用-围手术期预防使用-术前一般眼科手术术前一天使用抗菌,60,药物应用,-,围手术期预防使用,-,术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时,术中追加：若手术超过,3,小时或失血超过,1500ml,，常用的,-,内酰胺类抗生素半衰期短，多为,12,小时，应再给第,2,个剂量（术中追加）。,使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无需补充给药（术中无需追加）,药物应用-围手术期预防使用-术中要确保整个手术期间有足够的抗,61,药物应用,-,围手术期预防使用,-,术后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。,择期手术术前用药一次，术后一般无需继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用,12,次，不超过,24,小时。,术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果。,术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的,器官移植术后用药可适当延长,感染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,药物应用-围手术期预防使用-术后抗菌药物应短程使用，总的预防,62,合理用药评价的主要内容,基于,两个,方面：,适应症,有无指征应用抗菌药物,药物应用,药物品种选择是否正确,给药方案是否正确合理,单次剂量、每日给药次数、溶媒、,用药途径、疗程、更换药物、联合,用药,手术患者：术前、术中、术后,合理用药评价的主要内容基于两个方面：,63,合理用药评价中的一些问题,基本概念混乱不清,；,对有无用药指征（适应症）的判断有误,感染：指有无被细菌感染的病变,感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称，如破伤风,、感,染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、,骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病,毒或其他原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）,治疗用药：是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）,预防用药：是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）,合理用药评价中的一些问题基本概念混乱不清；对有无用药指征（,64,合理用药评价中的一些问题,评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位或本地区的习惯为准,治疗与预防用药方案以医师习惯为准，评价较为宽泛，不符合原则规定,药物选择评价向医生的用药习惯倾斜,、,迁就护士工作习惯,安排,用法用量不按说明书指导使用,药物特征了解不足,、,掌握不牢,，,违背药物的,PK/PD,原则,药师未严格按照“处方管理办法”审方,合理用药评价中的一些问题评价标准偏离原则或“规定”，而,65,合理用药评价中的一些问题,围手术期预防用药时机理解有误,如,：,手术,10:00,开始，,12:00,结束,术前用药,9:00,开始，选切皮前,0.52h,内（术前用药合理）,术前用药,9:45,开始，在切皮前不足,0.5h,内用药，选切皮前,2h,，甚至提前几天用药，选术前用药,2h,（术前,用药不合理）,合理用药评价中的一些问题围手术期预防用药时机理解有误,66,合理用药评价中的一些问题,术中追加与未追加用药,是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用,1,次或,2,次，甚至,3,次药物,术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药,如：一例腹腔镜下阑尾切除术,手术时间：,2011.12.14 18,：,4019,：,00,头孢硫咪,2.0+NS 100ml bid,静滴,12.14 18:55,（手术开,始后首次用药）,12.19 16:00,选术前未用药手术开始后用药（对）；,选术中追加（错），应选术中未追加（对）,合理用药评价中的一些问题术中追加与未追加用药,67,合理用药评价中的一些问题,术后停药时间,将手术结束时间及术后停药时间进行对比，确定术后用药时间长短，按照短程预防用药原则评价其合理性,无菌切口：手术时间短（,3,小时内）的术前一次即可；,术后仍需用药者，不应超过,24,小时,沾染切口：术后预防用药不应超过,2448,小时,感染切口：术后按治疗用药原则评价,合理用药评价中的一些问题 术后停药时间,68,病历,讨论,女,65,岁,尿路感染,（糖尿病、高血压,2,级极高危型）,住院时间：,6,月,2,日入院,，,T 36.5,（用药期间,T,均正常）,；,WBC 4.38,10,9,/L,、,尿路感染症状,，,6,月,10,日,出院。,用药情况,：,6,月,3,日,12:206,月,9,日,10:00,头孢哌酮,/,舒巴坦,9.0+,盐水,100ml qd,静滴,环丙沙星注射液,0.2 qd,静滴,评价,患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，,6,天后治愈出院。,合理：,有细菌感染诊断,治疗,适应症；溶媒正确；途径；疗程,不合理：,药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数不正,确；联合用药无指征,更换药品未发生不评价,病历讨论女 65岁 尿路感染 （糖尿病、高血压2级极高,69,病历,讨论,患者,男,42,岁，住院时间：,8.199.9,诊断：,急性胰腺炎（重症）,、胆石症、高血压,3,级、胸腔积液、心包积液；,CT,：急性坏死性胰腺炎,(,中上腹绞痛伴腹水体征）,8.21 T,：,38.6,WBC 16.59,10,9,/L N96% ALT 30 Cr 89,8.31 T,：,36.8,WBC 7.31,10,9,/L N63.6% ALT 28 Cr 84,各种临床症状明显改善,病历讨论 患者 男 42岁，住院时间：8.19,70,病历,讨论,用药情况：（,治疗,）,头孢吡肟,2.0+,盐水,250ml bid,静滴,8.19 19:309.8 9:00,依替米星,0.3+,糖盐,250ml qd,静滴,8.19 19:309.8 9:00,甲硝唑,0.5 qd,静滴,8.19 19:308.23 10:50,评价,患者中年，因治疗重度急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经,21,天,治疗,后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院,合理：,有适应症,；用量；途径；,疗程,不合理：,药物选择不符合规定（,依替米星,-,血胰屏障）；溶媒量大；联合用药多品种、无协同,（,依替米星,）,疗程是否过长？,重症、坏死性，用药时间要长，,T,、,WBC,正常,3,天以上可停药，,3,天内勤查,CT,、细菌等指标，视病情资料恢复抗菌药物治疗）,病历讨论用药情况：（治疗 ）,71,病历,讨论,女,41,岁,右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆性大小）（右乳腺局部,切除术）,手术时间：,2008,年,3,月,5,日,16:0016:45,用药情况：（预防,1,种,5,天）,头孢吡肟,3.0 +,盐水,500ml qd,静滴,3,月,5,日,10:303,月,10,日,8:00,评价,患者乳腺类手术，属无菌切口，面积不大（局部次全切术），手术时间不长,不合理：,无预防指征,其它不合理：,药物选择超出规定、起点高；剂量大；每日用药次数不正确；溶媒量大；术前用药时间过长；术后用药时间长）,若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或用药,12,次（,24hr,内停药）,病历讨论 女 41岁 右乳腺局部结节性增生（手感如,72,病历,讨论,男,67,岁,作颞脑出血住院时间,2011.6.26.12,6.2 T 37.7,；,6.3 T 37.7,WBC 15.41 N 90.1%,手术时间：,6.2 12:3518:00,（）,（左侧颞叶脑血肿清除,+,左侧脑室外引流术）术后总体恢复较好,用药情况：（预防,3,种,7,天）,头孢尼西注射液,1.0 st,静滴,6.2 12:1312:40,头孢西丁,4.0 +,盐水,250ml bid,静滴,6.2 19:006.8 16:00,氨曲南,2.0 +,盐水,250ml bid,静滴,6.2 19:006.8 16:00,评价,：,合理：,类手术涉及重要器官,，有预防用药指征,；每日用药次数；途径,不合理：,药物选择不符合规定、超抗菌谱；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征、无协同（拮抗）；手术前后无需更换药物；术前用药,0.5h,；,手术时间超过,3,小时，术中未追加；,术后用药时间长,病历讨论 男 67岁 作颞脑出血住院时间2011.6,73,病历,讨论,男,58,岁,因右声带结节性高分化鳞状上皮癌于,2011.5.166.14,入院,5.25,、,27,、,29,日查体温、血象均正常；,术后恢复较好,手术时间：,2011.5.26 9:3512,：,55,（右颈淋巴结清扫,+,右部分喉切除,+,喉形成术,）,用药情况（预防,3,种,19,天）,美洛西林,6.0+NS 250ml bid,静滴,5.26 13:406.13 14:05,头孢哌酮,/,舒巴坦,8.0+ GS 250ml bid,静滴,5.26 15:206.13 15:55,甲硝唑注射液,1.0,（,200ml,）,st,术中局部冲洗创面,评价,合理：,类切口有,预防用药,指征；每日用药次数；,不合理：,药物选择不符合规定；单剂量大；溶媒量大；途径不当（甲硝唑冲洗创面）；联合用药无指征、无协同、增加毒性、多品种；,术前未用药;,手术超过,3h,术中未追加,；,病历讨论 男 58 岁 因右声带结节性高分化鳞状上,74,病历,讨论,女,30,岁,妊娠,39,周羊膜早破,即刻剖宫产术,手术时间：,2010.12.4 9:1010:02,用药情况：（预防,3,种,4,天）,克林霉素,0.15+,盐水,20ml,静推,12.4 8:30,头孢呋辛,2.0+NS 250ml bid,静滴,12.4 12:0012.7 10:50,甲硝唑,0.5+NS 250ml bid,静滴,12.4 12:0012.7 10:50,评价,剖宫产术，有手术预防用药指征，属有适应症用药,合理：,类切口有指征；术前,0.52h,内用药,、,术中无须追加,不合理：,药物选择不符合规定、,无指征,；单剂量,小,；每日用药次数；溶媒量大；途径不当（克林霉素不可静推）,；,联合用药无指征；手术前后无须更换药物；术后用药时间长,病历讨论女 30岁 妊娠39周羊膜早破 即刻剖宫产术,75,