经皮肾镜碎石术护理护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮肾镜,碎石取石,术护理,手术室,唐灵,经皮肾镜碎石取石术护理手术室,1,肾结石,肾结石,2,肾结石的形成,1,、 肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：,200,克菠菜中，含草酸,725.6,毫克，如果一人一次将,200,克菠菜全部吃掉，食后,8,小时，检查尿中草酸排泄量为,20-25,毫克，相当于正常人,24,小时排出的草酸平均总量。,肾结石的形成1、 肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存，,3,肾结石的形成,2,、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。,肾结石的形成2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，,4,肾结石的形成,3,、糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用,100,克蔗糖后，过,2,小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。,肾结石的形成3、糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补,5,肾结石的形成,4,、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占,87.5%,。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料,-,甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。,肾结石的形成4、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结,6,肾结石临床症状,(,一,),疼痛：,大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重,;,较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。,(,二,),血尿：,由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。,(,三,),脓尿：,肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。,(,四,),其它：,结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,肾结石临床症状 (一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较,7,肾结石要做的检查,(,一,),化验检查：,尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿,pH,在草酸盐及,尿酸,盐结石患者常为酸性,;,磷,9,酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。,(,二,)X,线检查：,X,线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约,95%,以上的尿路结石可在,X,线平片上显影。,（静脉肾盂造影检查,KUB+IVP,定义：,经静脉注入造影剂，通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法）,(,三,),其它检查：,B,超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。,CT,扫描不及,X,平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,肾结石要做的检查 (一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白,8,肾结石的诊断,肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的,X,线照片，化验检查，多数病例可以确诊。,同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等。,肾结石的诊断肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的,9,肾结石的诊断,B超及X线泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。,肾结石的诊断,10,经皮肾镜技术定义,经皮肾镜技术,(PCNL),是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使,90%,以上肾结石可以免除开放性手术。,经皮肾镜技术定义经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的,11,泌尿内腔镜-输尿管镜,泌尿内腔镜-输尿管镜,12,经皮肾镜碎石示意图,经皮肾镜碎石示意图,13,经皮肾镜碎石示意图,经皮肾镜碎石示意图,14,经皮肾镜取石术的适应证,1,广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用,PCNL,的适应证。由于,ESWL(,体外冲击波碎石术,),得广泛应用，目前,PCNL,主要用于不适合应用,ESWL,或应用,ESWL,治疗效果不好的结石患者。,2,铸型结石或多发结石可以先行,PCNL,，参与结石再行,ESWL,。,3,开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管行取石碎石术。,经皮肾镜取石术的适应证1 广义的讲，所有不能排出的肾结石都,15,4,孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行,PCNL6,第四腰椎水平以上的输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，,ESWL,和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行,PCNL7,肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。,4 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL,16,经皮肾镜取石术的禁忌证,1,全身性初学疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。,2,身体严重畸形，不能保持,PCNL,体位者,3,过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。,4,神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。,5,脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。,6,糖尿病或高血压未纠正者。,经皮肾镜取石术的禁忌证,17,一、术前护理,一、术前护理,18,1,、心理护理：经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。,1、心理护理：经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认,19,3,、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质的平衡。,4,、排泄性尿路造影：,（,1,）检查前一天半流饮食，应进食少渣易消化、少产气的食物。,（,2,）检查前一天下午,15:00,饮服恒康正清，晚上,22,：,00,开始禁食禁水。,（,3,）检查前排空膀胱，检查后应该多喝水，促进造影剂的排泄。,（,4,）妊娠,3,个月禁止做此检查。,3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位,20,2,、饮食：肾功能无严重损害者，应该多喝水，每天,3000ml,，除了白天大量喝水外，睡前也应该适当的喝水，约,500ml,，睡眠中醒来排尿后也需要喝水，约,200ml,，以增加尿量，起到冲洗输尿管的作用，帮助结石的排出。指导患者养成良好的排尿习惯，不能憋尿。,3,、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质的平衡。,2、饮食：肾功能无严重损害者，应该多喝水，每天3000ml,21,4,、体位训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需,1,3 h,，所以，可以先从,30 min,开始训练，再延至,45 min,、,1 h,、,2 h,、,3 h,。,5,、常规准备：检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能；常规行,B,超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等，掌握手术指征。,4、体位训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患,22,6,、对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。,7,、排泄性尿路造影检查：,（,1,）检查前一天流质饮食，进食少渣易消化、少产气的食物。,（,2,）检查前一天按医嘱给予复方聚乙二醇电解质散冲服，晚上,22,：,00,开始禁食禁水。,（,3,）检查前排空膀胱，检查后应该多喝水，促进造影剂的排泄。,（,4,）妊娠,3,个月禁止做此检查。,6、对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将,23,二、术前准备,（,1,）做好皮肤及肠道准备：术前一天半流饮食，下午,15:00,给予复方聚乙二醇电解质散冲服以及观察排便情况，术前禁食,10,小时，禁饮,4,6,小时。,（,2,）做好备皮、皮试等常规术前准备。,（,3,）术晨取下假牙、发夹等饰品；遵医嘱执行术前针。,（,4,）术晨拍摄腹部平片，确定结石部位，摄片后患者不能坐起，平卧于车床上，以免结石移位，影响手术进路的准确性。,二、术前准备（1）做好皮肤及肠道准备：术前一天半流饮食，下午,24,三、术后护理,三、术后护理,25,术后护理,1,、一般护理：术后,24h,内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；观察引流管的颜色、量、性质，伤口敷料有无渗血渗液。全麻醉完全清醒后可垫枕头，腰硬麻术后去枕平卧,6h,，,6h,后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床,3 d,，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。,术后护理 1、一般护理：术后24h内严密观察生命体征变化，,26,经皮肾镜后置引流管,经皮肾镜后置引流管,27,术后护理 引流管护理,导尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。观察记录尿量、颜色，出现血尿或尿量,40 ml/h,，应及时报告医生。保持会阴部清洁，会阴抹洗每天,2,次，鼓励患者多饮水，多喝水，每天,3000ml,，每次,200300ml,，睡前可喝水约,500ml,，增加尿量，以达到自行冲洗、稀释的作用，促进碎石排出，减轻血尿的目的。术后,3-5,天拔管，拔管前不必夹管训练膀胱功能。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。,术后护理 引流管护理导尿管的护理：妥善固定，保持引流,28,术后护理,双,J,管的护理：放置的“双,J,管”通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双,J,管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双,J,管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管移位或放置不当引起，报告医生处理。指导患者置管期间预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双,J,管移位，以及“双,J,管”刺激输尿管黏膜发生出血。另外，置“双,J,管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后指导患者多饮水、不憋尿。于术后,1,个月复查时，在膀胱镜下拔除双,J,管。,术后护理双J管的护理：放置的“双J管”通行输尿管的全长，上,29,术后护理,造瘘管的护理：保持通畅，造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后,4-6h,夹闭，使肾内压升高，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过,10ml,。妥善固定，将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后,3-5d,复查双肾,CT,，无残余结石即可拔管。拔除肾造瘘管后，指导患者健侧卧位,6h,，促进引流口愈合，减少渗液。,术后护理造瘘管的护理：保持通畅，造瘘位置不得高于造瘘口平面,30,术后护理,3,、饮食指导：术后,6 h,无腹胀可进流质饮食，逐渐过度到半流饮食、普食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、含粗纤维等营养丰富的食物以增强抵抗力，促进排便的恢复，防止便秘，大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。,术后护理3、饮食指导：术后6 h无腹胀可进流质饮食，逐渐过,31,四、经皮肾镜取石术并发症,出血：术后出血是,PCNL,最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。,感染：遵医嘱使用抗生素，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予,0.9,生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下低压冲洗，防止引流液倒流。,四、经皮肾镜取石术并发症出血：术后出血是PCNL最常见并,32,周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。,尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意,:,术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。,周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹,33,双,J,管移位：术后放置双,J,管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双,J,管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双,J,管移位。,双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以,34,五,、,健康教育,1,、注意休息，,2,个月内避免重体力劳动，每,3,个月内门诊复查一次,B,超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，每日尿量保持在,2500 ml,以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,2,、留置双“,J”,管者，一个月内不能做四肢、腹部伸展运动或忽然下蹲动作和重体力劳动，防止双“,J”,管滑脱。术后,4,周拔除双“,J”,管。,3,、饮食：禁止红茶、可可饮料、烈性酒、啤酒等。根据结石成分（尿酸结石，草酸钙结石，碱酸盐结石）合理调整饮食，预防新的结石的产生。,五、健康教育1、注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内,35,谢 谢！,谢 谢！,36,护理记录书写要求,护理记录书写要求,37,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,38,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,39,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,40,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,41,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,42,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,43,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,44,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,45,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,46,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,47,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,48,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,49,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,50,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,51,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,52,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,53,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,54,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,55,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,56,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,57,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,58,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,59,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,60,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,61,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,62,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,63,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,64,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,65,经皮肾镜碎石术护理护理查房课件,66,