胰腺癌基础知识医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰腺癌,1,胰腺癌1,主要内容,发病病因,发病部位,病理分期,转移途径,临床表现,相关检查,治疗,预后,2,主要内容发病病因2,发病原因,胰腺癌,的病因尚不十分清楚。胰腺癌相关因素：,1,、吸烟；,2,、饮食不当；,3,、糖尿病；,4,、慢性胰腺炎,5,、基因异常表达,6,、内分泌紊乱,7,、胆汁的作用。,3,发病原因胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌相关因素：3,1,、吸烟,动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌，一组大样本调查结果显示吸烟者发生胰腺癌的机遇较不吸烟者高出,1.5,倍，吸烟量越大发生胰腺癌的机会越高，如每天吸烟,1,包者胰腺癌发生在男女两性各高出不吸烟者,4,及,2,倍。,4,1、吸烟动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌，一组,2,、饮食不当,动物试验证明，用高蛋白、高脂肪饮食饲养之动物，可使动物胰腺导管细胞更新加速且对致癌物质敏感性增强。国内学者沈魁等明确提出：饮食结构与胰腺癌发生关系密切，食,肉食,多者易发生本病。日本学者指出近年来日本胰腺癌发病率增加与日本人饮食结构欧洲化有关。即进食,高蛋白、高脂肪,过多。,5,2、饮食不当5,3,、糖尿病,有糖尿病者易患胰腺癌早已为人所知,;,但近年来的,研究,指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的,1,倍，且有增加的趋势,;,也有人认为其为正常人群的,2,4,倍，甚至有资料报道其发病率可达消化系统恶性,肿瘤,的,12.4%,，但两者之间的真正关系不明确,6,3、糖尿病有糖尿病者易患胰腺癌早已为人所知;但近年来的研究指,4,、慢性胰腺炎,据,Mikal,等,(1950),报道,100,例尸体解剖的资料，,49%,在显微镜下有慢性胰腺炎的表现，,84%,有胰腺间质纤维化。但由于胰腺癌可使胰管梗阻，从而导致胰腺炎的发生，所以两者孰为因果很难确定,7,4、慢性胰腺炎 据Mikal等(1950,近关于胰腺癌发生的基因学研究较多，基因异常表达与胰腺癌的发生密切相关，各种肿瘤的发生与细胞基因的关系是目前研究癌症发生原因的热点，在各基因家族中，,K-ras,基因,12,位点的突变,和胰腺癌的发生有密切关系，而,抑癌基因,P53,，以及最近克隆出来的,MTSl,等的失活也有影响,。,5,、,基因异常表达,8,近关于胰腺癌发生的基因学研究较多，基,6,、内分泌紊乱,胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高,9,6、内分泌紊乱 胰腺癌的发生也可能和内分,多年来有人认为，胆汁中含有致癌因素，因胆汁可逆流至胰管，而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感，所以胰腺癌远较,胆管癌,多见。同时，在胰腺癌中，接触胆汁机会更多的胰头部分，癌发生率更高，而癌又多起源于导管而非腺泡，也说明这种看法有一定根据,7,、胆汁的作用,10,多年来有人认为，胆汁中含有致癌因素，因,发病部位,原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者最为多见。据大量病例统计，发生于胰头者较胰腺体尾部约多一倍，即胰头癌占,60%,70%,，胰体尾部癌占,25%,30%;,另有少数病例，癌弥散于整个腺体，而难于确定其部位。,Bramhall,等研究发现在手术治疗的胰腺癌中,80%,90%,的肿块位于胰头部。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会最近资料显示胰头癌占,70.1%,，胰体尾部为,20.8%,，全胰癌占,9.1%,11,发病部位原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者,病理分期,TNM,分期：胰腺癌的病理分期有助于治疗方案的选择和预后评估。常用的都是,TNM,分期,Tis,：原位癌,T1,：肿瘤局限于胰腺,2cm,T2,：肿瘤局限于胰腺,2cm,T3,：肿瘤侵犯胆道、十二指肠或其他胰周组织,T4,：肿瘤侵犯下列任意一项,毗邻大血管,(,如门静脉、动脉,),、远离胰腺的神经丛或其他器官。,N,分期：,No,：无淋巴结转移,N1,：第一站淋巴结转移,N2,：第二站淋巴结转移,N3,：第三站淋巴结转移,M,分期：,Mo,：无远处转移,M1,：有远处转移,12,病理分期TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治疗方案的选择和预,1,、胰腺内扩散,2,、,胰周组织、器官浸润,3,、淋巴转移,4,、神经系统转移,5,、血运转移及种植转移,转移途径,13,1、胰腺内扩散转移途径13,胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸润转移。显微镜下，癌组织浸润多局限于距肉眼判定肿瘤边缘的,2.0,2.5cm,以内，很少超过,3.0cm,，因解剖学上的关系，约,70%,的胰头癌已侵及钩突,1,、胰腺内扩散,14,胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸,胰腺癌可向周围组织浸润蔓延，胆总管下端之被压迫浸润即是一种表现。此外，十二指肠、胃、横结肠、脾脏等也可被累，但不一定穿透胃肠道引起黏膜,溃疡,。胰体尾癌一旦侵及后腹膜，可以发生广泛的腹膜移植。据中华医学会胰腺,外科,学组对,62l,例胰头癌的统计，胰周组织、器官受侵的频率依次为：胰后方,50.9%,，肠系膜上静脉,39.8%,，门静脉,29.3%,，肠系膜上动脉,23.8%,，十二指肠,21.1%,，胆管,15.3%,，横结肠,8.9%,，胃,8.7%,，脾静脉,5.6%,。,2,、,胰周组织、器官浸润,15,胰腺癌可向周围组织浸润蔓延，胆总管下,淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径。胰头癌的淋巴结转移率达,65%,72%,，多发生在幽门下、胰头后、胰头前、肠系膜上静脉旁、肝动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结。淋巴结转移率与肿瘤大小及胰周浸润程度无直接的关系，约,30%,的小胰腺癌已发生淋巴结转移，少数可发生第,2,站淋巴结转移胰体尾癌主要转移到胰脾淋巴结群，也可广泛侵及胃、肝、腹腔、肠系膜、主动脉旁，甚至纵隔及支气管旁淋巴结，但锁骨上淋巴结不常累及,。,3,、,淋巴转移,16,淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径。胰头癌的淋巴结转移率达,在进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，沿,神经丛扩散是胰腺癌特有的转移方式,，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散,;,或再经束膜薄弱处侵至神经束膜外，形成新的转移灶。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉周围，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因。腹膜后神经周围的淋巴管被浸润而引致持续性背痛，临床上有一定的重要性,4,、神经转移,17,在进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方,为大多数晚期胰头癌,主要,的转移模式，而胰腺体、尾癌早期即可有脾血管侵蚀，血运转移最常见的是通过门静脉转移到肝，自肝又经静脉到肺，然后再到肾上腺、肾、脾及骨髓等组织。尸检时约,2/3,的病例有肝转移，尤以胰体及尾部癌易有广泛转移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小网膜为种植转移,5,、血运转移及种植转移,18,为大多数晚期胰头癌主要的转移模式，而胰,胰腺癌,无特异的初期,症状,，没有十分特异的体征。临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况,1,、腹痛,2,、黄疸,3,、消化道症状,4,、消瘦、乏力,5,、腹部包快,6,、症状性糖尿病,7,、血栓性静脉炎,8,、精神症状,9,、其他,临床表现,19,胰腺癌无特异的初期症状，没有十分特异的体征。临床表现取决于,1,、腹痛,疼痛是胰腺癌的,主要症状,，,疼痛一般和饮食无关，起初多数较轻，呈持续性疼痛逐渐加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛机制不一，腹痛可呈多样表现 。,典型,胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，疼痛有,放射性,，胰头癌多向右侧，而体尾癌则大部向左侧放射。腰背部疼痛则预示着较晚期和预后差,20,1、腹痛疼痛是胰腺癌的主要症状 ，疼痛一般和饮食无关，起初多,黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的,肿瘤,溃烂腐脱之故，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。,2,、黄疸,21,黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状,最多见的为,食欲,不振,其次有恶心、,呕吐,可有,腹泻,或,便秘,甚至黑便,腹泻常常为,脂肪,泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐，是因为肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃所致,。胰腺癌也可发生,上,消化道出血,，表现为呕血、黑便或仅大便潜血试验阳性，发生率约,10%,3,、,消化道症状,22,最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。这种症状与癌瘤部位无关。在消化道肿瘤中，胰腺癌造成的体重减轻最为突出，发病后短期内即出现明显消瘦,4,、消瘦、乏力,23,胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力,胰腺深在于后腹部,难摸到,，腹块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，已多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。胰腺癌可造成肝内外胆管和胆囊扩张以及肝脏的胆汁淤积性肿大，所以可摸到肿大的肝脏和胆囊,5,、腹部包块,24,胰腺深在于后腹部难摸到，腹块系癌肿本,6,、,症状性,糖尿,病,少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌,;,也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌,25,6、症状性糖尿病 少数病人起病的最初,7,、血栓性静脉炎,晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。如有,下肢深静脉血栓形成,时可引起患侧下肢,水肿,。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率约占,25%,左右，似更多见于胰体、尾部癌,26,7、血栓性静脉炎 晚期胰腺癌患者出现游走,8,、精神症状,部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明确，可能由于胰腺癌患者多有顽固性,腹痛,、不能,安睡,以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响,27,8、精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、,9,、其他,此外，患者常诉,发热,、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬,28,9、其他 此外，患者常诉发热、明显乏力。,1,、血化验,2,、,CT,3,、核磁共振,4,、超声,5,、其他影像学技术,相关检查,29,1、血化验相关检查29,CA19-9,、,CA242,、,CEA,及,K-ras,单项检测都难以有确定的临床价值，仅作为线索提供。但,CA19-9,、,CA242,、,CEA,及,K-ras,检测在临床上还是具备其各自的价值，联合检测上述指标在一定程度上可弥补单一检测的不足，提高检出率与特异性,1,、血化验,30,CA19-9、CA242、CEA及K-,2,、,CT,检查,CT,诊断胰腺癌的准确性很高，是,目前最常用,的检查方法，由于胰腺癌的血液供应相对较少，属少血供肿瘤，因此，在注射造影剂后,30s,的动脉期肿瘤的强化程度低于正常胰腺，使低密度的肿块与明显强化的胰腺对比更为清楚。胰腺癌的,CT,直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变国内外文献显示，单层螺旋,CT,对胰腺癌的检出率为,80%,91%,。近年来出现的多层螺旋,CT,将其进一步提高至,96%,。,ATS/IDSA.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,31,2、CT检查CT诊断胰腺癌的准确性很高，是目前最常用的检查方,Year,),3,、核磁共振,MRI,除了常规序列图像外，还可进行磁共振血管成像,(MRA),和磁共振胆胰管成像,(MRCP),。,MRCP,同时结合,MRI,，可以对肿瘤进行分期及可切除性评估。,MRA,可获得类似血管造影的,三维动、静脉像,，分辨肿瘤与血管的关系和浸润形式，较,CT,和,EBCT,更为直观、清晰和完整，从而成为评价肿瘤与血管关系的首选方法,32,Year)3、核磁共振 MRI 除了常规序列图像,常广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝脏的转移病灶等，但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限 。,4,、超声,33,常广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可,1,、内镜下逆行胰胆管造影,(ERCP),对胰腺癌诊断的正确率为,80%,90%,。因为胰腺癌来源于导管，,ERCP,往往可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损。但其对诊断早期胰腺癌帮助有限，且不能观察和判断肿瘤浸润范围和胰管以外的病变情况,2,、正电子发射断层扫描,(PET),又称功能性成像，近年来已逐渐在国内大医院开展,5,、其他影像学技术,34,1、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的正确率为8,治疗,迄今,胰腺癌,这一难治性,肿瘤,依然困扰着肿瘤学家和,外科,学家，围绕这一,疾病,，有关医学的各个学科均在寻找新的治疗手段，但目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主结合放化疗等综合治疗,1,、外科手术,2,、化疗,3,、放疗,4,、生物治疗,35,治疗 迄今胰腺癌这一难治性肿瘤依然困扰,1,、外科手术,手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。对梗阻性,黄疸,又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质,量,。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻,36,1、外科手术 手术是惟一可能根治的方法,2,、化疗,对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌复发与转移的发生率。,方案,：,1,、单药化疗,2,、联合化疗,3,、介入治疗,37,2、化疗 对不能手术切除的胰腺癌，或者为,单药化疗,在治疗过程中耐药成为临床表现,氟尿嘧啶,(5-FU),：,10,12mg/kg,，静脉滴注，,1,次,/d,，连用,3,5,天后改为,5,10mg/kg,，总剂量,8,12g,为,1,个疗程,丝裂霉素,(MMC),：,4,6mg/,次，静脉注射，,1,次,/,周。,链佐星,(,链脲霉素,),：为亚硝脲类。每天,15mg/kg,，静脉注射，连续,5,天，每,2,4,周为,1,个疗程,多柔比星,(,阿霉素,),和表柔比星,(,表阿霉素,),：,30,50mg/m2,，静脉注射，,3,4,周重复,1,次,杉醇,(paclitacel),：,175mg/m2,，,3h,内静脉滴注完毕，每,3,周重复，共,5,个周期。为预防过敏反应，需在用药前,12h,和,6h,口服地塞米松,10,20mg,，以及,30min,前静脉滴注苯海拉明,50mg,吉西他滨,(gemcitabine),：剂量为,1000mg/m2(,体表面积,),，于,30min,内静脉滴注，,1,次,/,周，连续,3,周。每,4,周重复。,38,单药化疗在治疗过程中耐药成为临床表现氟尿嘧啶(5-FU)：1,联合化疗,FAM,方案：氟尿嘧啶,(5-Fu) 600mg/m2,，第,2,，,5,，,6,周各,1,次静脉注射,;,丝裂霉素,(MMC)10mg/m2,，第,1,周静脉注射,;,多柔比星,(ADM)20mg/m2,，第,1,，,5,周静脉注射各,1,次。,SMF,方案：,STZ 1.0mg/m2,第,1,，,8,，,29,，,36,天各,1,次，静脉注射,;,丝裂霉素,(MMC),第,1,天静脉注射,;,氟尿嘧啶,(5-Fu)600mg/m2,，第,1,，,8,，,29,，,36,天静脉滴注。,8,周后重复。,FAD,方案：表柔比星,(EADM) 40mg/m2,，第,1,天静脉滴注,;,顺铂,(cisplatin,，,DDP)20 mg/m2,，第,1,5,天静脉滴注,;,氟尿嘧啶,(5-Fu)500mg/m2,，第,1,5,天静脉滴注,39,联合化疗 FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2,动脉插管灌注化疗可大大提高肿瘤组织中的药物浓度，减轻全身用药的毒副反应。并可将导管长期留置于体内，与植入皮下的灌注泵连接，通过灌注泵反复给药，提高疗效,介入化疗,40,动脉插管灌注化疗可大大提高肿瘤组织,胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。但近年来，随着术中放疗及在,CT,精确定位下制订治疗计划和多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗中的主要手段之一,1,、,术中放疗,2,、术后外部放疗,3,、精确放疗,放疗,41,胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。但近,术中放疗用,10,20 MeV,高能电子线，在充分显露肿瘤组织，移开周围胃肠等正常组织，将限光筒准确地对准瘤床，术中一次大剂量,15,25Gy,，照射时间,4,6min,。术中放疗应包括腹主动脉、腹腔动脉旁及肠系膜上动脉在内的区域,术中放疗,42,术中放疗用1020 MeV高能电子,术后外部放疗,手术后,2,周开始外部放疗，,10 MeV X,线，腹前加腹两侧野等多中心照射，每次,180,200cGy,，每周,3,次，剂量,4,6,周,40,60 Gy,，可连续治疗，也可分段治疗。术中加术后放疗，可以减轻病人疼痛，使瘤体缩小。,43,术后外部放疗 手术后2周开始外部放疗，1,精确放疗,近年来，随着计算机技术和,CT,等影像技术的飞速发展，对肿瘤可进行精确的三维定位，由计算机控制的放射可准确照射到靶组织而对周围组织无明显损害。,44,精确放疗 近年来，随着计算机技术和CT,生物治疗,生物治疗包括了免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗,1,、基因治疗,2,、免疫治疗,45,生物治疗 生物治疗包括了免疫与分子治,基因治疗,基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前期，主要包括下列几个方面,野生型抑癌基因,p53,，,p16,，视网膜母细胞瘤,(retinoblastona,，,Rb),基因等的转移：通过将上述抑癌基因转导入胰腺癌细胞内，诱导细胞凋亡，抑制癌细胞生长。,B.,引入自杀基因：利用病毒或细菌所具有的某些药物代谢基因导入胰腺癌细胞，从而将一些化合物转化为具有细胞毒作用的代谢产物，以杀伤肿瘤细胞。如单纯疱疹病毒,(HSV)TK,基因编码的腺苷激酶能将腺苷类似物丙氧鸟苷,(ganciclovir,，,GCV),磷酸化后存在细胞内进一步代谢为三磷酸化合物，通过抑制氟胞嘧啶聚合酶或竞争性掺入,DNA,，使,DNA,生成终止,;,大肠杆菌胞嘧啶脱氨酶,(Ec-CD),基因，可将,5-,氟胞嘧啶转化为,5-,氟尿嘧啶，抑制,KNA,与,DNA,的合成。大肠杆菌硝基还原酶,(Ec-witroreductase),基因可将硝基苯,氮,丙类化合物,(CB1954),还原成具有细胞毒作用的,G-,羟氨延生物。,C.,反义核酸技术：针对肿瘤细胞表达的癌基因序列，人工合成与之互补的,DNA,或,RNA,片段，转移入细胞内降低或休止其表达。反,ak-ras,可抑制胰腺癌细胞的增殖。,D.,免疫基因转导：将阿白地介素,(,白细胞,介素,-2),、白细胞介素,-12(IL-2,、,IL-12),、肿瘤增殖因子,(TNF),等细胞因子基因转移，修饰肿瘤细胞，增强机体的抗肿瘤免疫反应,46,基因治疗 基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前,免疫治疗,应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。目前常用的非特异性免疫制剂有,OK-432,、胸腺素、干扰素、阿地白介素白,(,细胞介素,-2),等,47,免疫治疗 应用免疫制剂，增强机体的免疫,预后,胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差，尽管在过去的,50,年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得较大进展。我国外科的统计资料显示，,5,年生存率仅为,5%,左右。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，有资料显示早期彻底根治肿瘤，,5,年生存率可,20%,48,预后胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差，尽管在过去的50年中,谢 谢,49,谢 谢49,