毛细支气管炎的诊断治疗和预防课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,毛细支气管炎的诊断治疗和预防,毛细支气管炎的诊断治疗和预防,1,查体：神清，精神一般，前囟平软，口唇无青紫，吸凹（,），呼吸稍促，,50,次,/,分，心率,122,次,/,分，未闻及病理性杂音，,双肺呼吸音粗，,可及广泛细湿罗音及喘鸣音，,腹稍涨，肝肋下,0.5cm,，脾肋下未及，未及包块。,实验室检查：血常规 白细胞,8.24*109/L,，中性粒细胞,32.12%,，淋巴细胞,60.21%,，单核细胞,6.32%,SPO,2,92%,（未吸氧）,毛细支气管炎的诊断治疗和预防课件,2,患儿足月顺产，出生体重,3.6kg,，无出生窒息史，,按时接种,疫苗,，纯母乳喂养，目前添加米粉为辅食，,2,月大,至今有,湿疹，既往无喘息病史，,本次发病前无异物吸入史。,母亲有过敏性鼻炎史，,祖母有哮喘史。,患儿足月顺产，出生体重3.6kg，无出生窒息史，,3,A,异物吸入,B, 支气管炎,C, 毛细支气管炎,D, 急性上呼吸道感染,E, 哮喘,A 异物吸入,4,答案：,C .,毛细支气管炎,答案：C . 毛细支气管炎,5,病史：,患儿,7,月,10,天,，,咳嗽,2,天，发热,1,天,体征：,呼吸稍急促,，,吸凹（,）,SPO,2,92%,双肺呼吸音粗，可及广泛,细湿罗音及喘鸣音,病史：,6,婴幼儿哮喘,婴儿的,第一次感染性喘息发,作，多数,是毛细支气管炎,；如反复,多次喘息发作，发作时症状严重，患儿本人及其直系亲属有过敏性 疾病史，则应考虑婴幼儿哮喘的可能,急性上呼吸道感染,一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重；常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；体检除发现咽部充血外无明显下呼吸道异常 体征,异物吸入,若无呛咳史，双肺听诊对称，否认异物吸入，胸片未见局限性肺不张及肺气肿，可排除,支气管炎,以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音,婴幼儿哮喘,7,是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于,2-6,个月的小婴儿,其病理特征是呼吸道的急性炎症反应、感染累及细支气管，粘膜水肿、上皮细胞坏死和黏液分泌增加，致气道狭窄和阻塞,2,症状和体征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能发展为阵发性喘息，气促，胸壁吸气时凹陷和,/,或鼻翼扇动；听诊呼气相延长，可闻及哮鸣音和细湿罗音,2,1.,王卫平主编,.,儿科学,.,北京,:,人民卫生出版社,.,第,8,版,.2013:269-270.,2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502.,是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2-6个月的小婴儿1.王,8,最常见病原体,1,：,呼吸道合胞病毒（,RSV),90%,的婴幼儿,2,岁内感染过,RSV,其中约,40%,发展为下呼吸道感染,1,其他病原体,1,：,鼻病毒、人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒,1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950-5.,一项前瞻性队列研究，纳入,2004,年,9,月至,2008,年,5,月因毛细支气管炎门诊或住院的婴幼儿,455,例，给予病毒病原学检测。,2,注：因存在合并感染，故总患者比例超过,100%,最常见病原体1：1. Ralston SL,et al.P,9,一年四季均可发病，以,冬春季,较多见，但我国南方地区流行高峰主要在夏秋季,左图：,2011,年,7,月至,2012,年,6,月，美国疾病预防控制 中心报道,北美地区,RSV,活动情况,RSV,感染高峰为,11,月,-3,月,Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,一年四季均可发病，以冬春季较多见，但我国南方地区流行高峰主要,10,病史,症状,体征,毛细支气管炎临床路径,(2010,年版）,.,中国社区医师,.2011,年,4,月,15,日,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,诊断要点,本患儿诊断依据,病史,多见于,2,岁以内的婴幼儿，尤其以,6,个月左右,多见，,大多数有接触呼吸道感染病人的病史,患儿,7,月,10,天,症状,早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部,卡他症状、咳嗽、低至中等度发热,(39C,高热,不常见,),1,2d,后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，,3,4d,出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀,5,7d,时达到疾病高峰,其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养,量下降，,3,个月的小婴儿可出现呼吸暂停。,2,天咳嗽，,1,天加重，伴体温,升高,体征,体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻,及哮鸣音及细湿啰音,严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁,吸气性凹陷,(,三凹征,),及鼻翼扇动等表现,呼吸稍促，,50,次,/,分，吸凹（,）,心率,122,次,/,分，,双肺呼吸音粗，可及广泛,细湿罗音及喘鸣音,病史 症状 体征毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社,11,建议,中国毛细支气管炎,专家共识（,2014,版）,1,美国,AAP,毛支气管炎,指南,(2014,版）,2,证据等级,推荐强度,证据等级,推荐强度,主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级,B,高度推荐,B,高度推荐,评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄,12,周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态,B,中度推荐,B,中度推荐,临床医生应根据病史及体格检查 诊断毛细支气管炎，而影像学和 实验室检查检查不常规进行,B,中度推荐,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,建议中国毛细支气管炎美国AAP毛支气管炎证据等级推荐强度证据,12,A.,胸片,B.,胸部,CT,C.,血培养,D.,病毒学检查,E.,过敏原筛查,A. 胸片,13,答案,:,D,病毒学检查,E,过敏原筛查,答案:,14,病毒学检查,过敏原检查,毛细支气管炎的病因中,RSV,最常见，其次,为副流感病毒、腺病毒,等。近年报道鼻病毒,也是常见病原,采用,鼻咽拭子或分泌物,，,使用免疫荧光技术、,免疫酶技术及分子生物学,技术可明确病原,1,变应原皮肤点刺试验,或血清变应原特异性,IgE,测定，以了解,患儿的过敏状态,2,1.,王卫平主编,.,儿科学,.,北京,:,人民卫生出版社,.,第,8,版,.2013:269-270.,2.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;46(10):754-752.,病毒学检查过敏原检查毛细支气管炎的病因中变应原皮肤点刺试验1,15,胸片,CT,血培养,毛细支气管炎患儿胸片可出现异常，但其与病情严重程度的关系也不确定。因此，临床上不推荐常规胸片检查,胸部,CT,用于协助异物吸入的诊断,毛细支气管炎多由病毒感染引起，,血培养价值不大,American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006,，,118(4),：,17741793,胸片CT血培养毛细支气管炎患儿胸片可出现异常，但其与病情严重,16,对症支持（包括呼吸道护理、摄入足量液体、吸氧等）,抗生素,抗病毒药,吸入,糖皮质激素,肾上腺素,F. ,受体激动剂,G.,抗胆碱能药,H.,全身糖皮质激素,对症支持（包括呼吸道护理、摄入足量液体、吸氧等）,17,答案：,对症支持,D.,吸入糖皮质激素,F. ,受体激动剂,G.,抗胆碱能药,答案：,18,增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅,加强呼吸道护理,02,03,口服或静脉补液,喘憋明显患儿给予鼻导管吸氧等方式,01,保证液体摄入量,吸氧,毛细支气管炎临床路径,(2010,年版）,.,中国社区医师,.2011,年,4,月,15,日,增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰,19,海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度,持续低于,88%,，或清醒时血氧饱和度持续低于,90%,者有,吸氧,指征,给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅,对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清,20,对于既往健康的患儿，动脉血氧饱和度,(SpO,2,),持续低于,90,时，要给予足够的氧气吸入使,SpO,2,升至,90,或 以上,一旦,SpO,2,达到或高于,90,、,饮食良好、无明显呼吸困难时，可以,停止给氧,(D,级,);,毛细支气管炎患儿临床状况改善后，不必继续常规持续,监测,SpO,2,(D,级,),。,American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006,，,118(4),：,17741793,对于既往健康的患儿，动脉血氧饱和度(SpO2)持续低于90,21,中国毛细支气管炎专家共识（,2015,版）,1,与美国指南,2014,版,2,对比,建议,证据等级,推荐强度,可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗,B,低度推荐,支气管舒张试验不应作为诊断性治疗,不推荐常规应用全身糖皮质激素,A,高度推荐,一致,可选用雾化吸入糖皮质激素,B,低度推荐,-,不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药,B,中度推荐,一致,仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物,B,高度推荐,一致,住院患儿在严密监测下，可试用,3%,高渗盐水雾化吸入剂，,-,B,低度推荐,-,肾上腺素不应作为,诊断性治疗,（,B,级，高度推荐）,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502,中国毛细支气管炎专家共识（2015版）1与美国指南2014版,22,因此，,毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主,因此，,23,A.,抗生素,B.,抗病毒药,C.,白三烯受体拮抗剂,D.,糖皮质激素（雾化或口服）,E.,肾上腺素,F. ,受体激动剂,G.,抗胆碱能药,H.,其他,（自行列出 ）,答案：,G.,抗胆碱能药,A. 抗生素,24,M,1,受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M,3,受体介导乙酰胆碱，使,支气管收缩，粘液分泌增多,M,2,受体为调节抑制性受体，可抑制,M,1,、,M,3,的过表达,M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收,25,Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57,睡 眠,自主神经张力改变,打 鼾,儿茶酚胺和皮质醇,水平降低,功能残气量下降,胆碱能神经张力增加,支气管收缩,NANC,支气管舒张作用下降,气道炎症加重,被动气道狭窄,气道狭窄,Greenberg H,Curr Opin Pulm,26,病毒感染影响,M2,受体功能,病毒感染，,M2,受体功能紊乱，胆碱能激活，对,M3,受体刺激增加，,M3,过度表达,Kanazawa H. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67.,抗胆碱能药物,病毒感染影响M2受体功能病毒感染，M2受体功能紊乱，胆碱能激,27,Thorax. 1982; 37(1): 7274.,两组比较,P0.05,夜间症状评分,*,*0,分表示没有症状，,3,分表示喘息或咳嗽症状严重,两个,4,周治疗期，原治疗基础上分别接受异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗,Thorax. 1982; 37(1): 7274.两组比,28,A.,可能,B.,不可能,A. 可能,29,儿童,3,岁前病毒感染和,6,岁后的发生哮喘的相关系数：,RSV,：,2.6,RV,：,9.8,Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.,6,岁时哮喘发生率（,%,）,3,岁前病毒感染情况,本研究总计,259,名儿童入组，对他们的随访从出生持续到,6,岁，对病毒引起喘息的时间和病因学进行了评估。三岁的时候鼻病毒和,RSV,病毒感染以后，在,6,岁的时候发生哮喘的相关系数，单独,RSV,感染的相关系是,OR,是,2.6,，单独,RV,病毒感染的可以达到,9.8,，两者合并感染的是,10.0,。,未感染,仅感染,RSV,仅感染,RV,感染,RV&RSV,儿童3岁前病毒感染和6岁后的发生哮喘的相关系数：Daniel,30,对,2002,年,1,月,- 2003,年,5,月住院的,115,例毛细支气管炎患儿进行临床资料统计，,出院后 门诊或电话 随 访,5,年，根据,5,年内是否发生哮喘,对各可能因素与哮喘发生之间的关系及相关程度进行回归分析。,邓华等,.,实用儿科临床杂志, 2009, 24( 4): 274- 276,对2002年1月- 2003年5月住院的115例毛细支气管炎,31,哮喘预测指数（,API),：在过去,1,年喘息,4,次,，并且,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素,如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,API,阳性：预计,6-13,岁时哮喘的发生危险度呈,4-10,倍升高,API,阴性：,95%,的,API,阴性儿童长大后未发展为哮喘,次要危险因素：,(1),有食物变应原致敏的依据,(2),外周血嗜酸性粒细胞,4,(3),与感冒无关的喘息,主要危险因素,：,(1),父母有哮喘病史,(2),经医生诊断为特应性皮炎,(3),有吸入变应原致敏的依据,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;46(10):745-753. 2. 2014 GINA,哮喘预测指数（API)：在过去1年喘息4次，并且1项主要危,32,I,II,病毒感染,急性期,III,持续或反复,喘息,长期,喘息和哮喘,天,周,(,未依照比例,),Carballal G et al.,J Med Virol,2001,III病毒感染急性期III持续或反复长期喘息和哮喘天周(未依,33,发作频度和严重度,非病毒感染可诱发（多因性喘息）,如仅在病毒感染期发作，发作间期无症状（单因性），,可予以“间歇控制治疗”（预干预治疗）,发作频度和严重度,34,预防建议,1,证据等级,推荐强度,慢性肺疾病、早产儿,(32,周,),或先天性心脏病等高危儿可,给予帕利珠单抗,(palivizumab),预防,B,级,中等推荐,洗手,是预防,RSV,院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手,B,级,强烈推荐,婴幼儿应避免暴露于,拥挤的人群或被动吸烟,的环境中,B,级,强烈推荐,提倡,母乳喂养,B,级,中等推荐,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.,刘恩梅 陈慧中,.,中华儿科杂志,.,2015,53(03):161-163,洗手、环境控制,以及,母乳喂养,是目前最可行的预防,RSV,感染及院内传播的主要措施,2,预防建议1证据等级推荐强度慢性肺疾病、早产儿(32周)或先,35,1.,在母亲怀孕期间或儿童,1,岁以内避免,暴露于吸烟环境,2.,鼓励自然分娩,3.,建议母乳喂养,4.,在,1,岁以内避免使用对乙酰氨基酚和,广谱抗生素,2014 GINA,1.在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免2.鼓励自然分娩3.建议,36,毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染，最常见的病原体是,RSV,。根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，而影像学检查不常规进行,毛细支气管的治疗以对症支持治疗为主，如增加空气湿度、静脉补液针对夜喘、痰多的患儿，异丙托溴铵是良好的用药选择,RSV,、鼻病毒等感染增加哮喘风险，毛细支气管炎也可能是哮喘的第一次发作，若患儿有湿疹史，病毒感染后喘息持续，需谨慎关注,毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染，最常见的病原体是RS,37,谢 谢！,谢 谢！,38,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,39,