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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,院前急救医疗规范,医务科,院前急救医疗规范医务科,1,第一节 概述,第一节 概述,2,一、制定规范的必要性,院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节,院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前,我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平;同时,在法制观念大大加强的形势下,也需要规范服务,以减少医疗纠纷。,一、制定规范的必要性院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节,3,二、规范的基本特征,作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”,必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治,使其具备先进性;各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性,使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足,先进性和实用性不能兼顾时,只能把实用的放在规范里,把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下,只有不断定期修订规范,才能使其保持先进、科学和实用特征。,二、规范的基本特征作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”,必,4,三、规范的定位,规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设,定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级,即院前急救的基本生命支持(basic life support,BLS)、进一步生命支持(advanced life support,ALS)、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。,三、规范的定位规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要,5,四、规范确定的救治目的,规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一致的,也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的,才能做到院前尽力抢救,不耽搁时间,为院内救治创造更好的条件,有利于伤病员的救治。,四、规范确定的救治目的规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基,6,五、治疗原则,以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标,缓则治其本”,“标”相当于症,“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等,在现场很难明确诊断。因此,院前急救以对症治疗为主既符合理论,又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求,要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断,然后立即治疗,或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦,没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS水平相一致。,五、治疗原则以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗,7,六、规范的正确使用,六、规范的正确使用,8,(一)编排,为了充分体现以对症治疗为主的原则,采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法,是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。,(一)编排为了充分体现以对症治疗为主的原则,采用以常见危重症,9,(二)内容,规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分,少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据,注意点是操作时需要注意的事项,操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。,操作程序图中方框内急救人员的操作动作,括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行;若病情变化,应立即转到相应项目的程序处理;若病情好转,就直接跳到护送去医院的步骤。,(二)内容规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个,10,(三)症状叠加,当患者同时有几种症状时,按哪个操作方案?这是实际问题。一般而言,先执行危及生命的治疗方案,无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案,然后执行其他方案。有治疗矛盾时,执行主要症状的治疗方案;无治疗矛盾时,可一起执行几个症状项目的操作程序。,(三)症状叠加当患者同时有几种症状时,按哪个操作方案?这是实,11,(四)注意药物、器械的禁忌症,在按操作示意图进行治疗时,尤其是症状叠加时,一定要注意药品和器械的禁忌症,只要对其中某一种症状有禁忌,这种药物和器械就不能使用,不管对其他症状有多大作用。,(四)注意药物、器械的禁忌症在按操作示意图进行治疗时,尤其是,12,(五)急救药品和器械效果的分类,规范中的药品和器械对人体的效果分成为、a、b、共4类。类是首选的有效药品和器械;a类是可以使用的,有依据证明有效的;b类是可以使用的,可能是有效的和无害的;类是不适合使用的,可能是有害的。规范中类或a类药品和器械未加说明,其他类别在每项注意事项中均有说明。,(五)急救药品和器械效果的分类规范中的药品和器械对人体的效果,13,要注意的是,同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠,当由高血钾引起心室颤动时使用,归属类药物;当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用,归属a类药物;当心脏停搏10min以上使用时,归属b类;当机体存在乳酸中毒时使用则归属类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时,低浓度异丙肾上腺素属b类,高浓度属类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别,尽量应用、a类。,要注意的是,同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸,14,(六)药物剂量,1为了便于应用,操作程序图假设患者体重为50kg,输液器为每毫升20滴来计算药物剂量,使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。,2急救儿童用药时要按有关规定减少剂量,最大剂量不超过成人的常用量。,3气管内给药剂量加倍时,用09%氯化钠510ml稀释后注入气管导管,然后立即用力挤压气囊34次。,(六)药物剂量1为了便于应用,操作程序图假设患者体重为50,15,(七)开放静脉通道,危重病人大多数要静脉输液,目的不完全是为了补充液体或给药,而是开通静脉通道,一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快,事先开放静脉通道可以有备无患,因此不能认为可有可无。,(七)开放静脉通道危重病人大多数要静脉输液,目的不完全是为了,16,(八)执行规范的现场时间,由于院前急救的特点和目的定位,在现场原则上以完成操作程序为限,尽量快速,不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送,若时间已经超过30min,而病情仍无好转时,要边运送边急救。,(八)执行规范的现场时间由于院前急救的特点和目的定位,在现场,17,(九)急救医生必须掌握的操作技术,要确实执行本规范,急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道(airway),即开放气道;B为呼吸(breathing),即口对面罩或口对口人工呼吸;C为血液循环(circulation),即胸外心脏按压;D为除颤(defibrillation),即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道,但用气管插管;B同样是人工呼吸,但用气囊面罩人工呼吸机;C为开放静脉通道,并应用药物加强血液循环;D为进行心脏除颤和鉴别诊断(differential diagnosis)。,(九)急救医生必须掌握的操作技术要确实执行本规范,急救医生要,18,因此,应掌握的技术包括徒手心肺复苏(CPR)、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然,医学基础理论知识,如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。,因此,应掌握的技术包括徒手心肺复苏(CPR)、器械CPR、心,19,第二节 院前急救医疗规范的内容,第二节 院前急救医疗规范的内容,20,一、诊断治疗总表,一、诊断治疗总表,21,(一)注意事项,随车医生接诊的每个伤病员,包括由医院送回家及救护车刚到达,立即被抬上车的伤病员,都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查,以便立即进入相应规范项目的处理。,(一)注意事项随车医生接诊的每个伤病员,包括由医院送回家及救,22,判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸,这些虽然是初级急救技术,但至关重要,是决定是否要立即进行心肺复苏的依据,因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时,可以检查瞳孔和脸色,或参考心电图,若瞳孔散大,脸色苍白,心电图有相应变化则支持心脏停搏。,判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸,这些虽然是初级急救技,23,根据伤病员的病情不同,其病史、体格检查(体检)、心电图检查的顺序可以颠倒,内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人,可边做心电图边问病史,然后体检;对轻度外伤者,可不做心电图;对病情较轻的病人,可按病史、体检、心电图顺序进行。,根据伤病员的病情不同,其病史、体格检查(体检)、心电图检查的,24,(二)诊断治疗的一般操作程序,(二)诊断治疗的一般操作程序,25,伤病员,判断有无意识,(意识存在),(意识丧失),开放气道,判断有无呼吸,(有呼吸),(无呼吸),立即人工呼吸2次,判断有无颈动脉搏动,(有搏动),(无搏动),病史、体检、心电图检查,初步诊断为何种症状再进入相应项目处理,立即CPR,心电图,(直线),(无脉搏心电活动),(心室颤动),伤病员判断有无意识(意识存在)(意识丧失)开放气道判断有无呼,26,二、电-机械分离(无脉搏心电活动)或心脏停搏,二、电-机械分离(无脉搏心电活动)或心脏停搏,27,(一)诊断依据,体检 意识丧失,颈动脉搏动消失,无呼吸。,心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律,或仅呈现缓慢波折,或呈直线。,(一)诊断依据体检 意识丧失,颈动脉搏动消失,无呼吸。,28,(二)注意事项,诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图,必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者,心电图仍表现为起搏信号,要特别注意识别。,一旦确诊患者心脏停搏,应立即抢救,同时向患者家属说明病情。,到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR:断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。,(二)注意事项诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图,必须,29,无低温情况(伤病员体温低于心不甘32),并按规范急救已超过30min,伤病员仍无心跳和呼吸,可停止抢救。,每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml,并把被注射的肢体抬高,使药物更快到达中心循环。,无低温情况(伤病员体温低于心不甘32),并按规范急救已超过,30,每次用药后,心电图检查若仍为直线或电-机械分离,应进行胸外心脏按压和人工呼吸,按用药心电图CPR顺序反复进行,直至伤病员复苏或死亡。,第一次1mg肾上腺素为类效果药物,第二次肾上腺素、阿托品为b类效果药物,碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。,每次用药后,心电图检查若仍为直线或电-机械分离,应进行胸外心,31,(三)操作程序,初诊为电-机械分离或心脏停搏,继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt,肾上腺素1mg iv,心电监护,肾上腺素15mg iv,每35 min可重复一次,共23次;,阿托品1mg iv,3min后可重复1次;,5%碳酸氢钠40ml iv.,每次用药后做心电监护和CPR,(死亡),开死亡证明书,(恢复自主循环),给予相应处理,与接收医院急诊科联系,护送去医院,(三)操作程序初诊为电-机械分离或心脏停搏继续CPR,气管插,32,三、心室颤动,三、心室颤动,33,(一)心室颤动的诊断依据,意识丧失,大动脉搏动消失,无呼吸。,心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤,振幅大的为粗颤。,(一)心室颤动的诊断依据意识丧失,大动脉搏动消失,无呼吸。,34,(二)注意事项,在确诊心室颤动后,若无除颤器,应立即胸前区叩击12次;若有除颤器,第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。,心内注射弊多利少,已基本废除,仅在静脉注射不能成功时才使用,不作常规使用。心内注射最多2次,第一次用1mg肾上腺素,第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。,(二)注意事项在确诊心室颤动后,若无除颤器,应立即胸前区叩击,35,每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后,要接着静脉注射0.9%NaCL20ml,并把被注射肢体抬高,使药物更快到达中心循环。,无除颤器时,每次心电图检查后,若仍为心室颤动,应胸外心脏按压及人工呼吸,按用药心电图CPR顺序反复进行,直至心电图有变化;有除颤器时,在前6次心脏除颤后,按用药心电图心脏除颤CPR顺序反复进行,直至心电图变化。,每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后,要,36,程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为类效果的药品和器械,第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为b类,碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。,心脏除颤时要特别注意安全,要严格按心脏除颤常规操作。,程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为类效果的药品和器械,,37,(三)操作程序,初诊为心室颤动,(无除颤器),(有除颤器),胸前区叩击,连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J,(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动),(恢复自主循环),继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道,肾上腺素1mg iv,心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J),肾上腺素15mgiv,每35min重复1次,共23次;,利多卡因50mgiv,35min后可重复1次;,25%硫酸镁40mliv.,每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR,(死亡),开死亡证明书,按相应项目处理,(三)操作程序初诊为心室颤动(无除颤器)(有除颤器)胸前区叩,38,四、复苏后监护,四、复苏后监护,39,(一)概念,复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救,恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间,约30min。,(一)概念复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救,恢复自主循,40,(二)注意事项,复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复,生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定,也可能继续处于昏迷状态,呼吸和循环极不稳定,甚至反复出现心脏停搏。所以,能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复,及能否最后存活。,(二)注意事项复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复,生命体,41,复苏后监护期中会出现各种心律失常,这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的,因此不能把主要精力放在纠正心律失常,而要特别注意维持生命体征,反复检查ABC,即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围,要及时纠正问题,达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常,心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。,复苏后监护期中会出现各种心律失常,这是缺氧和复苏时应用肾上腺,42,纠正低血压是最重要的措施之一,常用多巴胺治疗,无好转时可用去甲肾上腺素。,维持中枢神经系统功能是很重要的措施,如头部降温、防止抽搐、头部抬高30;颈部不可侧弯,以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。,心室颤动、室性心动过速、室性心动过缓按有关项目处理,室上性心动过速原则上不予立即处理。,按实际情况选用药物,并注意适应症和禁忌症。,纠正低血压是最重要的措施之一,常用多巴胺治疗,无好转时可用去,43,操作程序,恢复自主循环,吸氧68L/min,保持气道通畅,维持有效人工呼吸;头部冷敷;头部抬高30,不侧弯,选用:,多巴胺40mg加入补液中,iv gtt;,去甲肾上腺素1mg加入补液中,iv gtt;,洛贝林315mg iv;,尼可刹米(可拉明)0.3751.77g , iv;,纳洛酮0.40.8mg iv;,利多卡因50 mg iv;,25%硫酸镁4ml iv;,阿托品0.5 mg iv;,地塞米松 10mg iv;,(心脏停搏),(维持自主循环),进入相应程序,与接收医院急诊科联系,护送去医院,操作程序恢复自主循环吸氧68L/min,保持气道通畅,维持,44,五、缓慢性心律失常,五、缓慢性心律失常,45,(一)诊断依据,心率50次min.,心电图大多表现为房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度。度的特征为每个心房冲动均可下传至心室,但P-R间期0.20s.。度的特征为部分心房冲动不能下传至心室。又分为型和型。型者P-R间期逐渐延长,直至P波后脱离一个QRS波群;型者部分P波后无QRS波群。度的特征为所有心房冲动都不能下传至心室,P波与QRS波群毫无相关性,各保持自身的节律,通常心房率高于心室率。,(一)诊断依据心率50次min.,46,(二)注意事项,缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉,仅给予吸氧治疗,不必用药。若有不适主诉,并有明显异常的症状和体征,就需给予药物急救。明显异常的症状和体征指有下列情况之一:剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、休克、心力衰竭、心肌梗死等。,(二)注意事项缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉,仅给予吸,47,患者存在有明显异常的症状和体征,且为度型或度房室传导阻滞,应采用体外心脏起搏,属于类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动,此时使用体外心脏起搏效果就差,属于b类治疗。若无体外心脏起搏器,只能跳过此项程序。,患者存在有明显异常的症状和体征,且为度型或度房室传导阻,48,多巴胺属b类效果药物,其剂量用法见休克项目。,异丙肾上腺素低浓度时属b类效果,高浓度时属类效果。其治疗剂量为210g/min,用每毫升20滴输液器,滴数控制在每分钟840滴为宜。,多巴胺属b类效果药物,其剂量用法见休克项目。,49,(三)操作程序,初诊为缓慢性心律失常(心率50次/min),(无明显异常症状、体征),(有明显异常症状、体征),氧气吸入,氧气吸入;0.9%NaCl250ml iv gtt,阿托品1mg iv ,3min后可重复1次,心电图检查,(好转),(无变化),多巴胺40 mg iv gtt,(收缩压12kPa时),异丙肾上腺素1mg iv gtt,心电图检查,(好转),(不存在度型或度房室传导阻滞),(存在度型或度房室传导阻滞、意识不清),体外心脏起搏,与接收医院急诊科联系,护送去医院,(三)操作程序初诊为缓慢性心律失常(心率50次/min)(,50,六、快速性心律失常,六、快速性心律失常,51,(一)诊断依据,心率120次/min。,心电图呈窦性或其他快速心律,例如心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速及宽QRS波快速心律。,(一)诊断依据心率120次/min。,52,(1)心房颤动:心电图表现为各导联无P波,代之以小而快速完全不规则f波,频率为350600次/min,R-R间隔完全不规则,心室率大多为100160次/min。,(2)室上性心动过速:心电图表现为心率在160220次/min,心律规则,房性者P波变形,P-R间期0.11s,房室结性者无P波或逆行P波,P-R间期0.12s ,QRS波正常。当无法区别房性或房室结性时,统称室上性心动过速。,(1)心房颤动:心电图表现为各导联无P波,代之以小而快速完全,53,(3)宽QRS快速心律:QRS波群0.12s,心率120次/min。在现场常不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。,(4)室性心动过速:QRS波群宽大畸形0.12s,频率在100220次/min,可伴有房室分离、心室夺获或心室融合波。,(3)宽QRS快速心律:QRS波群0.12s,心率120,54,(二)注意事项,同缓慢性心律失常一样,快速性心律失常也必须有明显异常症状和体征才用药物急救,明显异常症状和体征的依据参考缓慢性心律失常。,维拉帕米(异搏定)、毛花苷C(西地兰)、利多卡因、普罗帕酮(心律平)等静脉注射时必须缓慢,同时触摸脉搏或听心音。如果心率明显减慢或患者感觉症状好转,可以停止注射;心率120次/ min),(无明显异常症状和体征),(有明显异常症状和体征),氧气吸入,氧气吸入;0.9%NaCl250ml iv gtt,(窦速),(房颤、房扑),(室上速),(宽QRS),(室速),刺激迷走神经,利多卡因50mg iv ,3min后可重复1次,心电图检查,(未昏迷),(昏迷),(收缩压13.3kpa时):,25%葡萄糖溶液20ml加毛花苷C,0.4mg iv,(恶化、昏迷),(心率150次/ min),(好转或无变化),同步复律,与接收医院急诊科联系,护送去医院,操作程序初诊为快速性心律失常(心率120次/ min)(无,56,七、休克,七、休克,57,(一)诊断依据,有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创作或感染、过敏等病史。,精神改变,表情淡漠或烦躁不安,意识模糊,甚至昏迷。,尿量减少,24h少于400ml。,四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。,脉搏弱快,大于100次/min,血压下降,收缩压小于12kPa。,(一)诊断依据有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重,58,(二)注意事项,尽可能鉴别休克的原因,对治疗有重要的参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液,在未补足500ml液体时不要用升压药物;过敏性休克原因一般比较明确,按程序进行;感染性休克应用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速,必要时开通第二条静脉通道;心源性休克的急救最困难,应用多巴胺后若血压改善,可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺,同样要注意静脉滴速。,(二)注意事项尽可能鉴别休克的原因,对治疗有重要的参考价值。,59,低浓度多巴胺(每公斤体重15g/min)可引起血管扩张,主要使肾血管扩张而增加尿量,称肾脏剂量;中浓度多巴胺(每公斤体重510g/min)可引起心肌收缩增强,增加心排血量,称心脏剂量;高浓度多巴胺(每公斤体重1020g/min)可致末梢血管收缩,升高血压。若用至高浓度仍无效果,应该加用其他升压药物。,低浓度多巴胺(每公斤体重15g/min)可引起血管扩张,,60,对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重520g/min,用每毫升20滴的输液器,0.9%NaCl250ml加40mg该药,假设患者体重50kg,就是每分钟25100滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同。硝酸甘油的用量为1020g/min,0.9%NaCl250ml中加5mg,就是每分钟1020滴。去甲肾上腺素用量为0.530g/min,0.9%NaCl250ml中加1mg,就是每分钟2.5150滴。使用时可根据患者体重,调节静脉滴速或调整用药剂量。,对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重520g/min,用每,61,(三)操作程序,初诊为休克,置患者于卧位或头和躯干抬高10,下肢抬高20体位;氧气吸入;0.9%NaCl250mlivgtt,(感染性),(神经性),(低血容量性),(过敏性),(心源性),多巴胺40mg加入补液中,0.9%NaCl250ml iv gtt(快速),肾上腺素1mg iv,地塞米松10mg iv,多巴胺40mg加入补液中,硝酸甘油5mg加入补液中,与接收医院急诊科联系,护送去医院,选用:山莨菪碱10mg加入补液中;去甲肾上腺素1 mg 加入补液中,(三)操作程序初诊为休克置患者于卧位或头和躯干抬高10,下,62,八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛,八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛,63,(一)诊断依据1.心绞痛,性质:胸痛为压榨样有窒息感。而针刺样、触电样胸痛不支持心绞痛诊断。,部位:范围是一片而不是一点,常为胸骨中上段,可放射至左肩、左上肢前内侧,达环指和小指。,持续时间:多数持续15min,不超过15min。,症状缓解因素:舌下含服硝酸甘油片可在12min缓解,含服后5min以上才有效者,不符合心绞痛。,心电图示有缺血型S-T段改变,可伴有T波及R波振幅改变。,(一)诊断依据1.心绞痛性质:胸痛为压榨样有窒息感。而针刺样,64,2.心肌梗死,骤然发病、剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似,但更严重更持久,休息及含服硝酸甘油片不能缓解。,心脏检查有心音低钝或微弱,心尖部收缩期杂音,各种心律失常。,心电图具有特征性改变,早期S-T段抬高及T波变化,继而出现心肌梗死Q波,以后心电图表现一定的演变规律。,2.心肌梗死骤然发病、剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似,但更严,65,(二)注意事项,心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并发症,处理时要全面考虑。在有治疗矛盾时,尤要注意药物的禁忌症。例如合并房室传导阻滞的期前收缩,不能使用利多卡因。,剧烈胸痛时可用吗啡,因该药为麻醉药品,必须严格按有关规定保管,防止丢失。,(二)注意事项心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心力衰,66,发病6h以内用尿激酶溶栓疗法属类效果的治疗,6h以后使用属a效果,12h以后使用效果更差。使用溶栓疗法前必须确诊是心肌梗死。没有达到溶栓治疗条件时,应积极创造条件,一旦时机成熟再开始进行。,硝酸甘油的剂量,与休克项目相同。,发病6h以内用尿激酶溶栓疗法属类效果的治疗,6h以后使用属,67,(三)操作程序,初诊为心绞痛、心肌梗死,(心绞痛),(心肌梗死),氧气吸入,氧气吸入;,0.9%NaCl250ml iv gtt,选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,选用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,吗啡25mgiv,硝酸甘油5mgivgtt(当收缩压13.3kPa时),尿激酶50万u iv,心电图检查,有并发症(如心源性休克的心律失常、心力衰竭等),按相应规范处理,与接收医院急诊科联系,护送去医院,(三)操作程序初诊为心绞痛、心肌梗死(心绞痛)(心肌梗死)氧,68,九、急性左侧心力衰竭(急性肺水肿),九、急性左侧心力衰竭(急性肺水肿),69,(一)诊断依据,有高血压史或心脏病史。,发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。,两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。,注意与支气管哮喘鉴别。,(一)诊断依据有高血压史或心脏病史。,70,(二)注意事项,速尿、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为类效果药物,硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多巴酚丁胺为a类效果药物,氨茶碱、西地兰静脉注射为b类药物。治疗时按顺序应用,若症状、体征好转就可跳过以下程序,护送患者去医院。,硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等药的用法,与休克项目相同。西地兰只用于近期未用过洋地黄类药物者。西地兰、氨茶碱静脉推注时要缓慢,边推边观察病情。,若不能区分心源性还是肺源性气喘,应使用氨茶碱和吸氧,不能使用吗啡。,(二)注意事项速尿、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为类效,71,(三)操作程序,初诊为急性左侧心力衰竭(急性肺水肿),氧气吸入;置患者于坐位,双下肢下垂;0.9%NaCl250mlivgtt,呋塞米40mg iv,吗啡13mg iv,硝酸甘油0.3mg舌下含服,硝酸甘油5mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);多巴胺40mg加入补液中(收缩13.3kPa时);多巴酚丁胺40mg加入补液中(收缩压13.3kPa时);氨茶碱 0.25 加25%GS 20 ml iv;毛花甙C 0.4mg 加25%GS 20 ml iv,与接收医院急诊科联系,护送去医院,(三)操作程序初诊为急性左侧心力衰竭(急性肺水肿)氧气吸入;,72,十、昏迷,十、昏迷,73,(一)诊断依据,意识丧失。,浅昏迷时有生理反射,生命体征稳定。深昏迷时无生理反射,生命体征不稳定。,病因及分类。,(一)诊断依据意识丧失。,74,颅脑疾病,弥散性,局限性,感染性,:脑炎、脑膜炎等,非感染性:急性脑血管病、癫痫、中暑、电击伤、淹溺等,感染性:脑脓肿等,非感染性:脑肿瘤、各种脑外伤,颅外疾病,正常代谢物质缺乏或紊乱,正常代谢物质缺乏:缺氧、慢性肺部疾病、窒息、严重贫血、严重心律失常、心力衰竭、休克、低血糖等,正常代谢物质紊乱:酸中毒、高钾血症、低钾血症等,有毒物质积蓄或中毒,内源性中毒:肝昏迷、尿毒症、肺性脑病、糖尿病、甲亢危象、肾上腺危象等,外源性中毒:药物中毒、有机磷中毒、食物中毒、煤气中毒、酒精中毒、麻醉品中毒等,颅脑疾病弥散性局限性感染性:脑炎、脑膜炎等非感染性:急性脑血,75,(二)操作程序,初诊为昏迷,原因判断,能明确原因如中毒、颅外伤、急性脑血管病等,按相应方案处理,保持呼吸道通畅;患者平卧,头向一侧或侧卧;必要时气囊面罩人工呼吸;必要时吸引器吸痰;氧气吸入;纳络酮0.4mgiv(当收缩压20kPa时);快速血糖测定;0.9%NaCl250mlivgtt,血糖4mmol/L,(80mg/dl),血糖4mmol/L,(80mg/dl),50%GS 40 ml iv,护送去医院,(二)操作程序初诊为昏迷原因判断能明确原因如中毒、颅外伤、急,76,十一、急性脑血管病,十一、急性脑血管病,77,(一)诊断依据,急性发病,多见于老年人。,以往大多有高血压或心脏病史。,大多有偏瘫体征及病理反射。,现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断。,(一)诊断依据急性发病,多见于老年人。,78,项目,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血栓形成,脑栓塞,发病年龄,5060岁多见,年轻人多见,60岁以上多见,年轻人多见,既往史,高血压,头痛,血管硬化,心脏病,一过性脑缺血发作,大多数有,无,常有,可有,发病情况,多在情绪激动、用力、血压骤升时,常与活动有关,多在睡眠、安静或血压下降时,常在心房颤动、心肌梗死等情况时,头痛,常见,剧烈,少见,少见,昏迷,常见,可有短暂,少见,少见,血压,增高,正常或增高,正常或增高,正常,偏瘫,明显,可无,明显,明显,CT检查,很快显示出血灶,脑室移位,可显示或不显示,1周后不显示,在23d后可显示脑梗死,在23d后可显示脑梗死,项目脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞发病年龄5060岁,79,(二)注意事项,急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不能使用止血药或扩血管药,否则会造成治疗错误。,颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。昏迷者大多有颅内高压。,急性脑血管病合并有很高血压时,不要使用硝酸甘油,因为该药会引起血管扩张,可加重颅内高压而发生危险。,急性脑血管病患者伴有昏迷时,按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。,(二)注意事项急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不,80,(三)操作程序,初诊为急性脑血管病,氧气吸入,(无颅内高压症状),(有颅内高压症状 ),20%甘露醇250ml iv gtt(快速),0.9NaCl 250ml iv gtt,选用:,呋塞米20mg iv,地塞米松5mg iv,(无溃疡病史时),护送去医院,(三)操作程序初诊为急性脑血管病氧气吸入(无颅内高压症状)(,81,十二、癫痫发作,十二、癫痫发作,82,(一)诊断依据,常有意识丧失,强直性肌肉痉挛、抽动,口吐白沫,瞳孔扩大、对光反射消失。,常有反复发作病史。,需与昏厥、癔病、梅尼埃综合征、偏头痛相鉴别。,(一)诊断依据常有意识丧失,强直性肌肉痉挛、抽动,口吐白沫,,83,(二)注意事项,安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀释会发生沉淀,所以使用时不能稀释,应直接静脉推注。,癫痫可分为原发性和继发性,现场治疗基本相同,但院内治疗有很大差别,预后也不同。不能因为症状相同而误认为都是原发性癫痫,在处理中切勿掉以轻心。,(二)注意事项安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀释会,84,(三)操作程序,初诊为癫痫,患者卧位,头偏向一侧;,保持呼吸道通畅,防止舌咬伤,,如有外伤史,按相应方案处理,地西泮1020mg iv或im,吸氧,护送去医院,(三)操作程序初诊为癫痫患者卧位,头偏向一侧;如有外伤史,按,85,十三、高血压危象,十三、高血压危象,86,(一)诊断依据,原有高血压、肾炎、妊娠高血压综合征等病史之一。,突然出现剧烈头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状,甚至抽搐、一过性失语或瘫痪等。,血压急剧上升,舒张压超过16kPa。,(一)诊断依据原有高血压、肾炎、妊娠高血压综合征等病史之一。,87,(二)注意事项,硝苯地平必须含服才能速效。,快速降压治疗以舒张压降至13.3kPa为宜。,高血压合并急性脑血管病时,不宜使用硝酸甘油。,(二)注意事项硝苯地平必须含服才能速效。,88,(三)操作程序,初诊为高血压危象,硝苯地平 10mg 舌下含服,(当收缩压29.2kpa或舒张压16kpa时),硝酸甘油5mg加入0.9%NaCl 250ml iv gtt,护送去医院,(三)操作程序初诊为高血压危象硝苯地平 10mg 舌下含服,89,十四、呼吸困难,十四、呼吸困难,90,(一)诊断依据,患者自感呼吸费力,有窒息感。,呼吸频率、深度、节律异常。,病因及分类。,(一)诊断依据患者自感呼吸费力,有窒息感。,91,肺源性,气道障碍,呼吸道疾病:支气管炎、哮喘等,气管:支气管阻塞:气道异物、急性喉梗阻等,肺泡换气障碍,肺泡膨胀障碍:气胸、胸膜病变、肺不张等,肺泡气体弥散障碍:肺水肿、肺炎、肺栓塞、肺结核等,心源性,心力衰竭:急性左侧心力衰竭等,其他:心律失常、心包疾病等,非心源性,神经精神性:癔病、急性血管意外病,中毒性疾病:各种中毒,非肺源性,肺源性气道障碍呼吸道疾病:支气管炎、哮喘等气管:支气管阻塞:,92,(二)注意事项,大多数患者可知道病因或同时有其他症状,应同时治疗处理。,在每分钟呼吸少于12次时,才用呼吸兴奋剂如可拉明、洛贝林。,(二)注意事项大多数患者可知道病因或同时有其他症状,应同时治,93,操作程序,初诊为呼吸困难,置坐位,头部稍后仰;,必要时吸引器吸痰,或气囊面罩人工呼吸,血氧饱和度监测,严重低氧血症者气管插管呼吸机辅助呼吸,氧气吸入,0.9%NaCl250ml iv gtt,尼可刹米(可拉明)0.375g iv,洛贝林3mg iv,必要时可重复,护送去医院,操作程序初诊为呼吸困难置坐位,头部稍后仰;氧气吸入0.9%N,94,十五、哮喘发作,十五、哮喘发作,95,(一)诊断依据,自感呼吸困难、焦虑。,可有端坐呼吸、出汗、口唇发绀、心率增快、两肺满布哮鸣音等症状和体征,合并感染时肺部有湿啰音。,既往大多有肺病、心脏病病史。,(一)诊断依据自感呼吸困难、焦虑。,96,(二)注意事项,哮喘有肺源性和心源性之分。此处的操作程序适于治疗肺源性哮喘,心源性哮喘处理见急性左侧心力衰竭。,肾上腺素治疗哮喘时可在合谷穴注射,适用于40岁以下、无心脏病病史的患者。,(二)注意事项哮喘有肺源性和心源性之分。此处的操作程序适于治,97,(三)操作程序,初诊为哮喘发作,保持呼吸道通畅;,必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸;,必要时吸引器吸痰;,氧气吸入12L/min,选用:,沙丁胺醇气雾剂吸入(未用过者);,地塞米松10mg iv;,氨茶碱0.25g(或二羟丙茶碱 0.25g )加25%葡萄糖溶液20ml iv ;,0.1% 肾上腺素0.51ml 合谷穴注射,0.9%NaCl250ml 加氨茶碱0.25g(或二羟丙茶碱0.25g)iv gtt,护送去医院,(三)操作程序初诊为哮喘发作保持呼吸道通畅;选用:0.9%N,98,十六、气胸,十六、气胸,99,(一)诊断依据,有外伤或肺病病史。,自感胸痛、胸闷、呼吸困难。,检查发现患侧胸部饱满,颈部气管偏向健侧,胸部叩诊为过清音,呼吸音减弱或消失。,(一)诊断依据有外伤或肺病病史。,100,(二)操作程序,初诊为气胸,置坐位;,氧气吸入,血氧饱和度监测,有胸部外伤伤口时,伤口上敷料覆盖后再用塑料布覆盖,三角巾包扎封闭伤口,紧急时用60ml注射器抽气或胸腔闭式引流(在患侧第二肋间锁骨中线),护送去医院,(二)操作程序初诊为气胸置坐位;有胸部外伤伤口时,伤口上敷料,101,十七、大咯血,十七、大咯血,102,(一)诊断依据,大多有肺结核、支气管扩张、肺癌、血液病、风湿性心脏病病史。,咯出血为鲜红色,可带有泡沫。,咯出血500ml以上为大咯血。,注意与呕血鉴别。,(一)诊断依据大多有肺结核、支气管扩张、肺癌、血液病、风湿性,103,(二)注意事项,安慰患者不能烦躁,尽量咳出血液,极其烦躁者用安定肌内注射。,(二)注意事项安慰患者不能烦躁,尽量咳出血液,极其烦躁者用安,104,(三)操作程序,初诊为大咯血,置病侧在下方,侧卧位或半卧位;,保持呼吸道通畅,氧气吸入;,0.9%NaCl250ml iv gtt,地西泮10mg im (呼吸减慢,昏迷时禁用);,立止血(Reptilase)1KU iv ;,酚磺乙胺0.25g 加入补液中,患者窒息时使用吸引器吸痰,清除口、咽部血块;,必要时气囊面罩或气管插管人工呼吸,与接收医院急诊科联系,护送去医院,(三)操作程序初诊为大咯血置病侧在下方,侧卧位或半卧位;氧气,105,十八、严重过敏反应,十八、严重过敏反应,106,(一)诊断依据,有过敏原接触,如青霉素、磺胺类药物等。,有头晕、胸闷、呼吸困难、皮疹、发热、疲乏等表现,甚至昏迷、心脏停搏。,(一)诊断依据有过敏原接触,如青霉素、磺胺类药物等。,107,(二)操作程序,初诊为严重过敏反应,(收缩压12kpa),(收缩压12kpa)(收缩,108,十九、上消化道出血,十九、上消化道出血,109,(一)诊断依据,有胃或十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、食管或胃肿瘤病史之一。,常有恶心、心慌等前驱症状,呕血时无泡沫,有头晕、乏力、心悸等症状。,呕吐物呈咖啡色,有时呈鲜红色,大便呈黑色、柏油样。,出血量多时可有休克表现。,注意与咯血鉴别。,(一)诊断依据有胃或十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、食管,110,(二)操作程序,初诊为上消化道出血,0.9%NaCl 250ml iv gtt,地西泮10mg im,酚磺乙胺0.25g加入补液中;,立止血1KU iv,留置胃管、冰盐水洗胃,护送去医院,(二)操作程序初诊为上消化道出血0.9%NaCl 250m,111,二十、眩晕,二十、眩晕,112,诊断依据,有自身旋转或周围物体绕自身旋转感觉,不敢睁目,不敢转头,只得静卧。,意识清楚。,诊断依据有自身旋转或周围物体绕自身旋转感觉,不敢睁目,不敢转,113,(二)注意事项,眩晕最常见为耳源性,一般预后较好。少见为中枢性,尤其是小脑出血可迅速导致患者死亡,应特别引起警惕,因此不要使用丹参之类活血药物。,(二)注意事项眩晕最常见为耳源性,一般预后较好。少见为中枢性,114,(三)操作程序,初诊为眩晕,50%葡萄糖溶液40ml,加维生素B,6,0.1g iv;,地西泮5mg im,护送去医院,(三)操作程序初诊为眩晕50%葡萄糖溶液40ml 护送去医院,115,二十一、中毒,二十一、中毒,116,(一)诊断依据,有明确的中毒病史,如一氧化碳吸入、服农药、药物或酒精过量,或摄入、接触其他化学品等。,临床表现为表情兴奋或抑制,有脉搏、呼吸、血压变化,甚至心脏停搏、呼吸骤停。,(一)诊断依据有明确的中毒病史,如一氧化碳吸入、服农药、药物,117,(二)注意事项,尽可能取到毒品的实物,并与患者一起送往医院。,(二)注意事项尽可能取到毒品的实物,并与患者一起送往医院。,118,(三)操作程序,初诊为中毒,0.9%NaCl250ml iv gtt,氧气吸入,酒精、食品中毒,有机磷中毒,一氧化碳中毒,吸毒品,压舌板刺激咽部催吐;表情抑制者使用纳洛酮0.4mg iv ; 表情兴奋者使用地西泮10mg iv,若为食用可催吐,,接触时脱去衣裤;,阿托品的用法:,轻者2mg iv,中者 4mg iv,重者 10mg iv,迅速将病人脱离现场;,保持气道通畅;,纳洛酮0.40.8mg iv;,加大吸氧流量(6L/min),送高压氧舱,纳洛酮0.40.8mg iv;,对症治,疗,护送去医院,(三)操作程序初诊为中毒0.9%NaCl250ml iv g,119,二十二、中暑,二十二、中暑,120,(一)诊断依据,有高温环境。,明显乏力、头昏、口渴、出汗多等症状。,血压、脉搏、呼吸等生命体征有变化。,(一)诊断依据有高温环境。,121,(二)操作程序,初诊为中暑,使患者离开高温环境,氧气吸入;,口服盐汽水;,冷敷,纳洛酮0.4mg iv;,抽搐者:地西泮10mg iv;,呼吸慢者:尼可刹米0.375g iv,或洛贝林3mg iv,护送去医院,(二)操作程序初诊为中暑使患者离开高温环境氧气吸入;纳洛酮0,122,二十三、淹溺,二十三、淹溺,123,(一)诊断依据,有淹溺史。,脸色青紫、口鼻腔充满泡沫、肢体冰冷、胃内积水而上腹胀大,可能心跳停止。,(一)诊断依据有淹溺史。,124,(二)注意事项,淹溺者因喉头痉挛肺内很少有积水,所以用倒水的方法只会浪费宝贵的时间。若患者心脏停搏(心跳停止),在清除口鼻泥沙污物后应立即进行心肺复苏抢救。,(二)注意事项淹溺者因喉头痉挛肺内很少有积水,所以用倒水的方,125,(三)操作程序,初诊为淹溺,迅速用纱布清除口鼻泥沙污物,心脏停搏、呼吸停止者立即进行CPR,护送去医院,(三)操作程序初诊为淹溺迅速用纱布清除口鼻泥沙污物心脏停搏、,126,二十四、电击伤(触电),二十四、电击伤(触电),127,(一)诊断依据,有触电或电击史。,患者皮肤有不同程度的灼伤,与周围组织分界清楚,有两处以上的创口,一个进口,一个或数个出口。,有惊吓、头昏、心悸等症状,甚至心脏停搏、呼吸停止。,(一)诊断依据有触电或电击史。,128,(二)操作程序,初诊为电击伤,立即用木棍等非导电物体切断电源,心脏停搏者按相应方案处理;无心脏停搏者作局部处理,护送去医院,(二)操作程序初诊为电击伤立即用木棍等非导电物体切断电源心脏,129,二十五、急腹症,二十五、急腹症,130,(一)诊断依据,有急性腹痛,呈持续或阵发性,或持续疼痛阵发加剧,以及腹部体征。,有可能造成急腹痛的原因。,鉴别诊断。,(一)诊断依据有急性腹痛,呈持续或阵发性,或持续疼痛阵发加剧,131,疾病,主要症状,部位,体格检查,胆道蛔虫,突然发作,可突然停止,呈剧烈绞痛,有钻顶感,上腹部偏右,仅有剑突下压痛,胆石症(胆囊炎),呈持续性疼痛,阵发性加剧,加剧时呈绞痛,向右肩部放射,右上腹,右上腹压痛,不同程度肌紧张和反跳痛,墨菲征阳性,急性胰腺炎,常呈束腰带状剧烈疼痛,有暴饮暴食史,上腹部,呈束腰带状,上腹中部或左上腹有压痛,溃疡病穿孔,上腹部突然剧痛,腹部,全腹肌呈板样僵直,明显压痛,反跳痛,急性胃炎,逐渐加剧上腹痛,多呕吐和腹泻,上腹部,上腹部压痛,急性阑尾炎,起病为上腹部或脐周痛,约612h疼痛转移,并局限于右下腹,可有恶心、发热,右下腹,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,肌紧张,肾、输尿管结石,肾区突发绞痛,多有血尿,肾区或左右侧腹部,肾区叩击痛明显,或腹部沿输尿管部位压痛,急性肠梗阻,阵发性疼痛,腹胀,呕吐,无排便和排气,脐周和全腹,可触及肠型或肿块,有压痛、反跳痛和肌紧张,异位妊娠,有停经史,下腹部剧痛,不规则阴道出血,可伴休克,下腹部,明显压痛、反跳痛,脉搏细速,血压下降,疾病主要症状部位体格检查胆道蛔虫突然发作,可突然停止,呈剧烈,132,(二)操作程序,初诊为急腹症,0.9%NaCl250mlivgtt;,阿托品0.5mg皮下注射或im;,针刺足三里、合谷穴,护送去医院,(二)操作程序初诊为急腹症0.9%NaCl250mlivgt,133,二十六、外伤,二十六、外伤,134,(一)诊断依据,有明显外伤史。,检查有软组织挫伤、裂伤或骨折、严重时生命体征有变化。,(一)诊断依据有明显外伤史。,135,(二)注意事项,外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理。,严重多发外伤者的现场处理时间不要超过15min,可边运输边抢救。,有铁器等异物刺入体内,不能在现场拔出。若刺入物过长,应设法锯断,锯时要注意患者的生命体征。,有脏器外露者不要回纳,用无菌纱布包扎。,有断肢(指)者,把离肢(指)包好随车送往医院。,(二)注意事项外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理。,136,(三)操作程序,初诊为外伤,若有出血应立即止血,用三角巾包扎伤口,骨折时用固定器材(夹板、负压气垫、钢丝夹板、颈部固定器等),必要时用止痛喷剂,强痛定 0.1g im;,或度冷丁50mg im,出血时多给予0.9%NS 250ml iv gtt,休克时快速补液抗休克,特别注意搬运脊柱损伤伤员,护送去医院,(三)操作程序初诊为外伤若有出血应立即止血用三角巾包扎伤口骨,137,二十七、颅脑外伤,二十七、颅脑外伤,138,(一)诊断依据,有头部外伤史。,鉴别诊断如下:,(1)出现眼眶皮下淤血(熊猫眼)多为前颅凹骨折,鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折,耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。,(2)伤后立即昏迷,小于6h或虽无昏迷而有逆行性遗忘,神经系统无阳性体征,大多为脑震荡。,(3)伤后意识丧失持续时间长,可有癫痫样发作,有神经系统局灶性体征,大多为脑挫伤。,(一)诊断依据有头部外伤史。,139,(4)伤后立即或数小时后出现持续深度昏迷,瞳孔大小和形态变化不定,高热,去大脑或去脑强直,四肢瘫痪或偏瘫,生命体征不稳定,大多为脑干损伤。,(5)外伤着力于颞顶部,表现昏迷-清醒-再昏迷,颅内压增高,神经系统定位症状,大多为急性硬膜外血肿。,(6)外伤着力于枕顶部,同时有脑挫伤,伤后昏迷不断加深,颅内压增高明显,脑膜刺激征阳性,伤侧瞳孔渐渐扩大,对侧肢体瘫痪加重,多为急性硬膜下血肿。,(7)与急性硬膜下血肿相似,常伴有脑室内出血,经CT扫描证实为脑内血肿。,(4)伤后立即或数小时后出现持续深度昏迷,瞳孔大小和形态变化,140,(二)操作程序,初诊为颅脑外伤,保持呼吸道通畅,必要时气管插管、人工辅助呼吸,吸氧,颈部固定,鼻、耳流血不能堵塞止血,抽搐者,地西泮10mgiv;,昏迷者,纳洛酮0.4mg iv(收缩压20kpa);,有颅内高压征时用20%甘露醇250ml iv gtt,必要时心电图或心电监护,与接收医院急诊科联系,护送去
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