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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,合理使用胺碘酮,1,ppt课件,合理使用胺碘酮1ppt课件,胺碘酮的简史,胺碘酮,(amiodarone AM),于,1962,年在,Belgium(Labqz 1nc),合成,为含碘苯呋喃衍生物,60,年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛,(Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500),70,年代,Rosenbaum,把它作为,III,类,AAD,引入抗心律失常治疗,1985,年美国,FDA,通过用于危及生命的,VT/VF,,也用于,AF,(Rosenbaum M Bet al: Am J Cardiol1976:38:934-941),2,ppt课件,胺碘酮的简史胺碘酮(amiodarone AM)于1962,胺碘酮的现状,90,年代后,AM,使用全球性增长,到,1998,年占了总的抗心律失常药物处方的,24.1,其中欧洲占,34.5,北美占,32.8,拉丁美洲占,73.8,亚洲国家占的比例较小,AM,使用范围扩大,几乎适用于各种室上速和室速,其有效性和安全性有了循证医学证据,故到,2006,年其应用指南诞生,规范它的使用方法和指征,( Connol ST Circulation 1999: 100:2025-2034),3,ppt课件,胺碘酮的现状90年代后AM使用全球性增长3ppt课件,胺碘酮的药理作用,胺碘酮的药理作用复杂,口服吸收率为,50%,(,22,86%,);,高度脂溶性,在体内分布容积极大,故只有负荷量才能有效(不给负荷量,达到稳态血浓度需,265,天);,吸收慢,半衰期长。,4,ppt课件,胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用复杂,口服吸收率为50%(2,胺碘酮的药理作用,为多通道阻滞剂,既阻滞内向电流钠和钙,也阻滞多种外向电流;,可阻滞,和,受体;,它的急性(静脉注射)和慢性(口服)电生理作用有区别;,对正常和病态心肌电生理作用也不完全一致。,5,ppt课件,胺碘酮的药理作用为多通道阻滞剂,既阻滞内向电流钠和钙,也阻滞,Difference between oral and intravenous amiodarone,A-H interval= time from initial rapid deflection of the atrial wave to the initial rapid deflection of the bundle potential.,H-V interval= time from initial rapid deflection of the His bundle potential to the onset of ventricular activity,.,6,ppt课件,Difference between oral and in,胺碘酮药动学特征,肝内代谢,,去乙基生成,DEA,,,AM,和,DEA,广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织,AM:DEA,3:2,心肌内积蓄为血浓度的,10-50,倍,经胆汁排出,肾脏排出忽略不计,,,AM,、,DEA 96,与血浆蛋白结合,血透不能排出,7,ppt课件,胺碘酮药动学特征肝内代谢,去乙基生成DEA,AM和DEA广泛,胺碘酮药动学特征,消除半衰期头,50,约,3,10,天,其余的,50,排出的半衰期,26,107,天,(,平均,53,天,),AM,可经胎盘循环,(10,50%),,也能在乳汁内分泌,8,ppt课件,胺碘酮药动学特征 消除半衰期头50约310天,其余的50,胺碘酮的临床应用指征,房颤治疗中的应用,其他室上性心动过速中的应用,室性心律失常中的应用,9,ppt课件,胺碘酮的临床应用指征9ppt课件,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,A,用于,AF,复律:不超过,48h,的,AF,可静注胺碘酮,超过,48h,的,AF,可口服,但无论静注或口服转复律均不是很高。(为,a,级推荐)它的应用价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发,因此常与电复律合用,作为电复律的准备药物。(为,a,级推荐),10,ppt课件,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用A用于AF复律:不超过48,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,B,用于维持窦律:阵发性,AF,或持续性,AF,复律后长久的维持窦律或减少,AF,复发,一般多须选用胺碘酮长期口服。,C,预防心脏术后,AF,:心脏手术后,AF,发生率高,影响术后血流动力学恢复,延长术后康复时间,因此可在围术期使用胺碘酮预防。,11,ppt课件,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用B用于维持窦律:阵发性AF,胺碘酮在房颤,(AF),治疗中的应用,D,控制,AF,心室率:,慢性,AF,基本不选用胺碘酮控制心室率,仅用在急性心肌梗死和心衰中,AF,快速心室率的急诊控制。(为,Ic,级推荐),为增强维持窦律的效果,胺碘酮常与,ARB,和,/,或,受体阻滞剂联合使用。,12,ppt课件,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用D控制AF心室率:12pp,胺碘酮在,其他室上性心动过速中的应用,房扑,阵发性房速,房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速,可选用胺碘酮静注终止发作,但远期根治多选用消融治疗。,13,ppt课件,胺碘酮在其他室上性心动过速中的应用房扑13ppt课件,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,急诊应用主要终止室速发作,控制电风暴、心脏骤停,此类室性心律失常多见于心脏结构异常和心功能受损者,目前抗心律失常药物选择各相关指南都推荐胺碘酮,基本上替代了利多可因。,14,ppt课件,胺碘酮在室性心律失常中的应用 急诊应用主要终止室速发作,控,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,致命性室性心律失常有复发倾向,通常猝死二级预防选用胺碘酮,但胺碘酮二级预防的效果不及植入自动除颤器(,ICD,),因此胺碘酮仅适用于不接受,ICD,或不适合,ICD,治疗的患者。,15,ppt课件,胺碘酮在室性心律失常中的应用 15ppt课件,胺碘酮在,室性心律失常中的应用,猝死高危者的一级预防,心梗或心衰者的一级预防,心梗或心衰者,EF,值,35%,,微优级,T,波电交替,频发非持续性室速,没有条件接受,ICD,治疗,也可选用胺碘酮。,16,ppt课件,胺碘酮在室性心律失常中的应用16ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,VF,或无脉性室速的抢救,连续,3,次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者:,胺碘酮,300mg,5% GS iv 10,分钟,再除颤, 10-15min,后可追加,150mg iv 10,分钟, VF,转复后可静脉维持:,1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h,第,1,个,24h,总量,2000mg,以内。,第,2,个,24h,后,720mg/24h,17,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量VF或无脉性室速的抢救 17ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,持续性室速,血流动力学稳定者:,胺碘酮,150mg+5% GS iv 10,分钟,首剂无效,10-15min,可再追加,150mg iv 10,分钟,维持量同上。,18,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量持续性室速 18ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,致命性室性心律失常,非持续性阵发,VT,口服维持:,负荷量,800-1600mg/d,,,2-3,周(宜住 院!),维持量,400mg/d,,(女性或低体重,200-300mg/d,),置入,ICD,者,可,200mg/d,。,19,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量致命性室性心律失常19ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,AF,的治疗与预防复发,负荷量,400-600mg/d 7-14,日,可门诊用;,维持量,100-300mg/d,或者,200mg/d,,,5,次,/,周;,室率快者可先,iv,控制之。,20,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量AF的治疗与预防复发 20ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,胺碘酮的剂量问题,影响因素:年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异,个体差异大。,倾向小剂量维持,按个体调整,21,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮的剂量问题21ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量,由,iv po,原则:,iv,时间越长,剂量越大,Po,开始剂量越小。,如,iv 720mg/24h,2,周,,po,维持量,200-400mg/d,,,1,周,,,po,维持量,400mg/d,,,2,周后改,200mg/d,,,1,周,,po,负荷量,400mg/d,,,2,周后改,200mg/d,。,22,ppt课件,胺碘酮使用方法与剂量由iv po22ppt课件,不良反应,不良反应 发生率 诊断 处理,靶器官,(%),咳嗽;特别是线胸片可见局限性 一般需要停药;可考虑用糖皮质激素偶尔,肺,1,20,或弥漫性润,提示间质性肺炎; 于不良反应消失后可继续用药;在没有其他,一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下,可以联合使用胺碘酮与糖,皮质激素,胃肠,30,恶心,食欲下降,便秘 减量可缓解症状,肝,15,50 AST,和,ALT,升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因,停,胆,3,药和(或)肝活检,甲状腺,1,22,甲状腺功能减退 甲状腺素,3,甲状腺功能亢进 糖皮质激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必,要时行甲状腺切除,皮肤,10,呈蓝色改变 解释,避光,25,75,光敏感 避光,神经,3,30,共济失调,感觉异常,末梢神经 一般与剂量相关,减量可以减轻或消除症状,炎,睡眠障碍,记忆力下降,震颤,眼,5,光晕,特别是晚上 不做特殊处理,1,视神经炎 停药,心脏,5,心动过缓,房室阻断 减量或停药,必要时安装永久起搏器,1,致心律失常 需要停药,生殖,1,附炎,勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,23,ppt课件,不良反应 不良反应 发生率 诊,随访,时间:第一年,3,个月一次;后半年一次。,项目:,病史,:,心律失常情况,乏力,心动过缓,,A-VB,甲功,?,呼吸困难,咳嗽,肺毒性?,心悸 甲亢?心律失常复发?,晕厥 血压,?快速心律失常?,感觉异常 外周神经炎?,24,ppt课件,随访时间:第一年3个月一次;后半年一次。24ppt课件,随访,用药情况:有否合用其他药(抗心律失常药物,,-,阻滞剂,华法令,地高辛),安置起搏器,,ICD,情况,体格检查,:,HR,、,BP,、甲状腺、听诊肺,肝脏、,NS,情况、有视觉变化查眼底。,辅助检查,:,ECG,、,X-ray,、甲功、肝功、肺功。,25,ppt课件,随访用药情况:有否合用其他药(抗心律失常药物,-阻滞剂,,小结,AMI,中,AM,的应用,AMI,中室颤,/,无脉搏室速,耐电击,静注,AM300 mg,或,5mg/kg,,,10min,,随即再电击(,II,a,B,),AMI,中持续单形性室速,不伴心绞痛、肺水肿、低血压,(SBP90mmHg),AM 300mg (5mg/kg) 10min,,必要时隔,10,5min,重复,150mg/10min,,随后,1mg/min 6h(360mg),,再,0.5mg/min 18h(540mg),,总累积量不超过,2000mg/24,(,IB,),26,ppt课件,小结AMI中AM的应用26ppt课件,小结,持续性房颤,/,房扑伴血液动力学障碍或进行性缺血表现,电复律不能转复,电复律后房颤,/,房扑复发,选用,AM,静注后口服, 维持窦律(,IB,),27,ppt课件,小结27ppt课件,小结,心衰中,AM,的应用,心衰中抗室速、室上速常选,AM I A,心衰房颤,维持窦律选用,AM I C,心衰伴室性心律失常,推荐应用,AM IIa B,心衰伴危及生命的室律失常,(VT/VF),,植入,ICD I A,AM,治疗效果与安慰剂相似,但,AM,不增加死亡率,(SCD-HeFT),心衰者猝死率,50,左右,常规应用,AM,预防,III A,Hammil SC: JACC 2004:44:No2. Suppl. A 16A-18A,Swedberg K: EHJ 2005:26:1115,1140,28,ppt课件,小结心衰中AM的应用28ppt课件,小结,AM应用绝对禁忌症,甲亢,肝硬化或其他严重肝脏疾病,弥漫性肺纤维化,以前应用过有严重不良反应,29,ppt课件,小结AM应用绝对禁忌症29ppt课件,小结,服用胺碘酮前常规检查项目,肝功能检查,甲状腺功能,X线胸片、肺功能,ECG,服用第一年3个月一次,第二年后半年一次复查,30,ppt课件,小结服用胺碘酮前常规检查项目30ppt课件,总结,AM,在抗心律失常治疗上的有效性和安全性,是目前应用最广的抗心律失常药,AM,的应用定位于,MI,、,LVH,、,LVSD,、,HF,、室内传导障碍,伴发,AF,、,SVT,、,NSVT,、,VF,等的治疗,AM,的特点:基本无负性肌力作用,可用于,HF,,虽有,QT,延长,但复极离散缩小,基本不诱发尖端扭转性室速,不影响室内传导,用于宽,QRS,者。,-,受体阻滞剂,,ACEI,、,ARB,可加强,AM,的疗效,心外副作用较多,应定期随访,31,ppt课件,总结AM 在抗心律失常治疗上的有效性和安全性,是目前应用最广,谢谢,32,ppt课件,谢谢32ppt课件,
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