附狼疮性肾炎培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,附狼疮性肾炎,*,附狼疮性肾炎,附狼疮性肾炎,1,掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断,熟悉狼疮性肾炎的治疗原则,了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后,讲授目的和要求,附狼疮性肾炎,2,掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断讲授目的和要求附狼疮,讲授主要内容,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,附狼疮性肾炎,3,讲授主要内容概述附狼疮性肾炎3,概 述,狼疮性肾炎（,lupus nephritis,，,LN,）,是,SLE,最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为,100%,，有临床肾损害表现者占,45%,85%,。肾衰竭是,SLE,死亡的常见原因,附狼疮性肾炎,4,概 述 狼疮性肾炎（lupus nephriti,发病机制,免疫复合物形成与沉积是引起,SLE,肾脏损害的主要机制,CIC,沉积,及,原位免疫复合物形成,，激活补体，造成炎细胞浸润,凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤,附狼疮性肾炎,5,发病机制免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制附,循环免疫复合物沉积,1,足突,2,基底膜,3,内皮细胞窗孔,附狼疮性肾炎,6,循环免疫复合物沉积1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔,原位免疫复合物形成,1,足突,2,基底膜,3,内皮细胞窗孔,附狼疮性肾炎,7,原位免疫复合物形成1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔,LN,病理表现多种多样，,WHO,根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于,1982,年进行了分型，,2003,年,ISN,及,RPS,又重新进行了修订,病 理,附狼疮性肾炎,8,LN病理表现多种多样，WHO根据肾小球组织学病变及,进行性硬化型狼疮性肾炎，,90,肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变,型,膜型狼疮性肾炎，可以联合发生,型或,型，也可表现为进行性硬化,型,弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性,型,局灶硬化性肾炎,（,C,）型,活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎,（,A/C,）型,活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎,(A),型,局灶型,型,系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到,型,系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积,型,病理表现,病理分型,LN,病理分型,附狼疮性肾炎,9,进行性硬化型狼疮性肾炎，90肾小球呈球性硬化，非硬化肾小,附狼疮性肾炎培训ppt课件,10,左：,型,LN,（肾小球局灶增生坏死，,PASM,200),右：,型,LN,（肾小球毛细血管内增生，,PASM,200),附狼疮性肾炎,11,左：型LN（肾小球局灶增生坏死，PASM,200)附狼疮,型,LN,（左,PASM,200,；右,PASM,200),附狼疮性肾炎,12,型LN（左PASM,200；右PASM,200)附狼疮,型,LN,（,PASM,100),附狼疮性肾炎,13,型LN（PASM,100)附狼疮性肾炎13,临床表现,LN,的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭,附狼疮性肾炎,14,临床表现 LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿,实验室和其他检查,尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与,LN,的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对,LN,的诊断、治疗和判断预后有较大价值,附狼疮性肾炎,15,实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、,动脉硬化,小动脉透明变性,纤维素样坏死,纤维蛋白或血小板血栓,血管病变,间质纤维化,肾小管萎缩,单个核细胞浸润,肾小管坏死,水肿,肾小管,-,间质病变,肾小球硬化,纤维性新月体,肾小囊黏连,细胞增生,纤维素样坏死,多形核细胞浸润,/,核碎裂,细胞性新月体,透明样血栓（少见）,白金耳改变,苏木素小体,肾小球病变,慢性化病变,活动性病变,LN,病理改变的活动性评价,附狼疮性肾炎,16,动脉硬化纤维素样坏死血管病变间质纤维化单个核细胞浸润肾小管-,诊断和鉴别诊断,在确诊为,SLE,的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为,LN,LN,易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗,dsDNA,、,ANA,、抗,Sm,抗体等相鉴别,附狼疮性肾炎,17,诊断和鉴别诊断 在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害,治 疗,1,、治疗原则,2,、免疫抑制治疗,3,、血浆置换（,PE,）与免疫吸附（,IAT,）,4,、其他,附狼疮性肾炎,18,治 疗1、治疗原则附狼疮性肾炎18,（一）治疗原则,其治疗一般分以下,3,个阶段：,诱导缓解,，力求在短期内（一般在,3,个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制,维持巩固,，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发,积极对症治疗,，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展,根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定,个体化,治疗方案,附狼疮性肾炎,19,（一）治疗原则其治疗一般分以下3个阶段：根据临床表现、血清学,型,LN,仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素,型,LN,选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物,型,LN,临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松,30 mg,40mg/d,），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物,型,LN,予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗,型,LN,部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗,附狼疮性肾炎,20,型LN仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素附狼疮性肾炎,糖皮质激素,泼尼松,0.8mg,1mg/(kgd),，晨顿服，或,2mg/(kgd),隔日顿服，共,8,周。后每,1,2,周减,5mg,，至,0.5 mg/(kgd),时稳定一段时间再继续缓慢减量至,5mg,10mg,每日或隔日维持，病情稳定后,1,2,年内撤减完毕,LN,临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次,500,1000 mg,静脉滴注，每日或隔日,1,次，,3,次为,1,个疗程，必要时,3,7d,后重复，共,1,3,个疗程,（二）免疫抑制治疗,附狼疮性肾炎,21,糖皮质激素（二）免疫抑制治疗附狼疮性肾炎21,加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后,环磷酰胺（,CTX,）常用,2mg,4mg/(kgd),，分,2,3,次口服，或,0.2g,，隔日静脉推注，累计剂量,150mg/kg,麦考酚酸酯（,MMF,）联合糖皮质激素用于,LN,有肾脏活动病变者，起始剂量,1.5g/d,，维持剂量,0.75,1.0g/d,，分两次空腹口服,环孢素,A,（,CsA,）糖皮质激素加,CTX,治疗无效或不能使用,CTX,者，可联合,CsA,治疗。对缓解,型,LN,的蛋白尿有确切疗效,来氟米特（,leflunomide,），硫唑嘌呤（,azathioprine,），他克莫司（,tacrolimus,），雷公藤等也可用于,LN,的治疗,细胞毒药物,附狼疮性肾炎,22,加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止,血浆置换,（,plasma exchange,PE,）,免疫吸附,（,immunoadsorption,IAT,）,（三）血浆置换（,PE,）与免疫吸附（,IAT,）,重度,LN,特别是临床活动明显、抗,dsDNA,抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用,附狼疮性肾炎,23,血浆置换（plasma exchange,PE）（三）血浆置,大剂量免疫球蛋白静脉注射，,200mg,400mg/(kgd),，连续,3,5,次，,1,个月后可重复,1,个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用,全身淋巴结放射、抗,CD4,单克隆抗体、造血干细胞移植、,LJP394,（,abetimussodium,),、氟达拉滨（,fludarabine,）等治疗也具有一定疗效,（四）其他,附狼疮性肾炎,24,大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg400mg/(kgd,LN,治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。近年来由于对,LN,诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染,预 后,附狼疮性肾炎,25,LN治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势,