妊娠期严重肝病的识别和处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期严重肝病的识别和处理,浙江大学医学院附属妇产科医院,王正平,Slide,1,妊娠期严重肝病的识别和处理 浙江大学医学院附属妇产科医院 王,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性,?,?,?,?,?,?,?,早孕反应,妊娠期肝功能的变化,肝脏不易触诊,妊娠并发症影响,孕妇易感性,产科急症处理多,Slide,2,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性 ?早孕反应 妊娠期肝,医生的敏感性,?,?,?,?,?,?,?,重度子痫前期,胎儿突然死亡,极度乏力、精神软弱,纳呆、稀便,术后大量腹水、少尿,对答不切题,Slide,3,医生的敏感性 ?重度子痫前期 胎儿突然死亡 极度,妊娠期肝脏疾病,?,?,?,?,妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,妊娠剧吐,子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎,重症肝炎,?,肝硬化,?,药物性肝损害,?,Slide,4,妊娠期肝脏疾病 ?妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪,妊娠期严重肝病,主要病种：重症病毒性肝炎,急性脂肪肝（,AFLP,）,肝硬化,Slide,5,妊娠期严重肝病 主要病种：重症病毒性肝炎,一、妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别,是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发,生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达,70,Slide,6,一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性,妊娠合并肝炎的诊断,1,、流行病学史,2,、临床表现：消化道症状,病毒样感染症状,黄染、搔痒,肝大、肝痛,3,、实验室检查,?,转氨酶升高,?,白蛋白降低,?,血胆红素升高,?,尿胆红素（）,?,肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,Slide,7,妊娠合并肝炎的诊断 1、流行病学史 2、临床表现：消化道症状,妊娠合并重症肝炎的诊断,?,?,?,严重的消化道症状：极度食欲减退，频,繁呕吐，腹胀鼓肠,黄疽迅速加深，血清胆红素,171umol,L(10mg,dl),或,每,日,升,高,1,7,umol,L(1mg,dl),肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，,腹水,Slide,8,妊娠合并重症肝炎的诊断 ?严重的消化道症状：极度食欲减,妊娠合并重症肝炎的诊断,?,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分,离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过,正常的,1,5,倍，部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,?,?,?,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,Slide,9,妊娠合并重症肝炎的诊断 ?肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶,肝性脑病临床表现,?,意识障碍、行为异常和昏迷,1,期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常,2,期,(,昏迷前期,),：意识错乱、睡眠障碍、行为,失常为主。扑翼样震颤（），可引出病,理反射,3,期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼,样震颤（）,4,期（昏迷期）：神志完全丧失,Slide,10,肝性脑病临床表现 ?意识障碍、行为异常和昏迷 1期（前驱期,妊娠合并重症肝炎的诊断,?,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分,离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过,正常的,1,5,倍，部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,?,?,?,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,Slide,11,妊娠合并重症肝炎的诊断 ?肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶,肝肾综合征诊断依据,?,?,?,?,?,严重肝病并发少尿、无尿,肌酐清除率,40ml/,分钟，血中肌酐、尿素氮明显升,高,无原发性肾病,利尿后肾功能无明显改善,无明显肾小管和输尿管受损征象,Slide,12,肝肾综合征诊断依据 ?严重肝病并发少尿、无尿 肌酐清,妊娠合并重症肝炎的诊断,?,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分,离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过,正常的,1,5,倍，部分患者发生,DIC,不同程度的肝性脑病表现,?,?,?,肝肾综合征,胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,Slide,13,妊娠合并重症肝炎的诊断 ?肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶,妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,?,病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结,构破坏,?,感染：约,80,发生感染，且不易控制,?,广泛出血,?,水电介质和酸碱代谢紊乱,?,Slide,14,妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 ?,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝,(acute fatty liver of,pregnancy,，,AFLP),又称妊娠特发性脂肪肝，产,科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并,发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大,约在,1/7000,1/15000,之间,Slide,15,二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute,AFLP,的诊断,1,、临床表现,?,多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子,痫前期,?,发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠,22,周,?,主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、,烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速,升高，短期内出现多脏器功能衰竭和,DIC,?,胎儿窘迫、胎儿死亡,Slide,16,AFLP的诊断 1、临床表现 ?多见于年龄较大、初产妇、多胎,AFLP,的诊断,2,、实验室检查特点,?,白细胞升高,:,15,10,9,L,，可达,30,10,9,L,?,持续严重低血糖,:,正常值的,1,2,1,3,?,DIC,指标异常,?,血清胆红素升高,(,直接胆红素为主,),?,尿胆红素常为阴性,?,酶胆分离,?,血尿酸较早即升高,Slide,17,AFLP的诊断 2、实验室检查特点 ?白细胞升高:151,AFLP,的诊断,3,、其它辅助检查,?,B,超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，,强弱不均,?,CT,：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝,内多余脂肪,?,病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，,无肝细胞坏死,Slide,18,AFLP的诊断 3、其它辅助检查 ?B超：肝区弥散的高密度区,三、妊娠期重症肝炎与,急性脂肪肝的鉴别,Slide,19,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,1,、共同表现,病情危重，进展快,严重的消化道症状,肝功能严重受损,胆酶分离,白球蛋白倒置,DIC,指标异常,不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,Slide,20,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1、共同表现 病情危重，,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2,、鉴别点,AFLP,都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期,重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著,AFLP,常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显,AFLP,常常尿胆红素阴性,AFLP,肝肾功能衰竭、消化道出血更早,AFLP,大都并发重度子痫前期,肝炎病毒学指标不一样,CT,、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,Slide,21,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2、鉴别点 AFLP都发,四、妊娠期重症肝病的处理,终止妊娠,?,AFLP,一经诊断，立即终止妊娠,?,重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠,?,分娩方式：阴道分娩,/,剖宫产,?,Slide,22,四、妊娠期重症肝病的处理 终止妊娠 ?AFLP一经诊断，立,剖宫产术中,/,术后注意点,?,?,?,?,?,?,?,麻醉选择：腰麻、硬膜外,术后不用镇静、止痛药,子宫切除问题,腹腔引流,抗生素选择,新生儿低血糖治疗,新生儿出血预防,Slide,23,剖宫产术中/术后注意点 ?麻醉选择：腰麻、硬膜外,妊娠期重症肝病的处理,综合性抢救措施,护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾,综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防,治感染等,?,Slide,24,妊娠期重症肝病的处理 综合性抢救措施 护肝、纠正凝血机能,护肝治疗,?,?,?,?,?,胰高糖素,胰岛素疗法：,胰高糖素,1mg,正规胰,岛素,6,12,u,加入,10%,葡萄糖,500ml,中滴注,2,3,周,为一疗程,纠正低蛋白血症：,每日或隔日输入人体白蛋白,新鲜血浆,门冬氨酸钾镁注射液,促肝细胞生长素：,80,100mg,加入,10%,葡萄糖液,100ml,中静脉滴注,Slide,25,护肝治疗 ?胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正,防止和治疗肝昏迷,?,?,?,减少氨及毒素的生成和吸收,:,禁止或减少食物,中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或,甲硝唑、酸化肠道,脱氨药物：精氨酸每日,10,20mg,加入葡萄糖液,中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴,1g,补充支链氨基酸：支链氨基酸,250ml,加等量葡,萄糖液静滴,每日,2,次，,7,天为一疗程，可获一,定效果,Slide,26,防止和治疗肝昏迷 ?减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或,肝肾综合征的处理,?,?,?,?,?,?,及早发现肾功能损害及处理能改善预后,维持足够血容量,积极改善肝功能,改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗,cc,cc,NS40,+,速尿,60mg+,多巴胺,40mg,静推,8,/h,较大剂量利尿剂的使用,有肾功能衰竭时，及时血液透析,Slide,27,肝肾综合征的处理 ?及早发现肾功能损害及处理能改,纠正凝血功能障碍,?,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小,板、纤维蛋白原等,?,?,输抗凝血酶和维生素,K,输白蛋白,Slide,28,纠正凝血功能障碍 ?补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细,AFLP,预后,?,?,?,?,?,与疾病严重程度有关,终止妊娠后疾病会很快好转,经治疗，凝血功能障碍约,1,周左右恢复,肝脏损害多于产后,1,月左右恢复正常，,无慢性肝病后遗症,死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭,Slide,29,AFLP预后 ?与疾病严重程度有关 终止妊娠后疾病,AFLP,预后,?,?,据,1980,年文献的报道，母婴死亡率高达,85,近,10,年来,AFLP,的预后已有明显改善。孕产妇存活率高,达,65,90,，围生儿死亡率降至,14,18,Slide,30,AFLP预后 ?据1980年文献的报道，母婴死亡率高达85,妊娠合并重症肝炎预后,?,?,妊娠合并重症肝炎预后差,出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不,主张人工终止,Slide,31,妊娠合并重症肝炎预后 ?妊娠合并重症肝炎预后差 出血和手术,五、妊娠合并肝硬化,?,?,?,肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现,妊娠合并肝硬化占分娩总数的,0.02,能妊娠者一般肝硬化程度不重，,30,40%,孕期会发生肝,功能异常，其中,60%,的人产后会恢复到孕前状态,肝硬化孕妇死亡率高，可达,10.5%,流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高,，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆,?,?,Slide,32,五、妊娠合并肝硬化 ?肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为,妊娠合并肝硬化的治疗,?,?,?,综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理,、避免增加腹压,、预防感染、纠正贫血、补,充凝血因子和血小板,做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的,抢救准备,产科处理,Slide,33,妊娠合并肝硬化的治疗 ?综合治疗：护肝、休息、注意饮食,产科处理,1,、妊娠早期,?,若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管,静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产,?,术后应严格避孕,Slide,34,产科处理 1、妊娠早期 ?若有肝功能不全、凝血酶原时间延,产科处理,2,、妊娠中晚期,?,若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产,前检查，预防合并症,(,子痫前期、贫血等,),?,如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效,，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分,流术，手术一般宜在孕,4,5,个月时进行,Slide,35,产科处理 2、妊娠中晚期 ?若肝功能无变化，无子女者可继,产科处理,3,、分娩期,?,若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展,顺利者，可阴道试产,?,伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫,产术,Slide,36,产科处理 3、分娩期 ?若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程,六、转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条,件的医院应转诊,?,临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检,验条件的医院应转诊,?,病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院,进一步检查和治疗,?,疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院,救治，并做好转运途中的抢救工作,?,Slide,37,六、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条,转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的,应转上级医院诊治,?,一旦确诊为,AFLP,或高度怀疑,AFLP,时，应立,即转上级医院,(,有抢救条件的医院,),救治,?,妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院,(,有抢救,条件的医院,),检查治疗,?,Slide,38,转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的,Slide,39,Slide 39,