胃癌的辅助治疗--课件

,单击此处编辑母版标题样式aaa,单击此处编辑母版文本样式aaa,第二级aaa,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,胃癌的辅助治疗,1,ppt课件,胃癌的辅助治疗,1,我国胃癌死亡率排名肿瘤死亡前三位,中国,2013,年肿瘤登记年报,2,ppt课件,我国胃癌死亡率排名肿瘤死亡前三位中国2013年肿瘤登记年报2,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,胃癌的辅助治疗-课件,4,胃癌术后的,5,年生存率,R0,，, 15 lymph nodes resected,Cancer 2000, 88:921-32,5,ppt课件,胃癌术后的5年生存率,5,一、术后辅助化疗,二、术后辅助放化疗,6,ppt课件,一、术后辅助化疗6ppt课件,6,术后辅助化疗,7,ppt课件,术后辅助化疗7ppt课件,7,以氟尿嘧啶为基础的术后辅助化疗可降低复发和死亡风险,OS:,HR=0.82 (95%CI,0.760.90),p,0.001,DFS:,HR=0.82 (95% CI,0.750.90),p,0.001,8,ppt课件,以氟尿嘧啶为基础的术后辅助化疗可降低复发和死亡风险OS:,8,Total n=1035,Total n = 1059,Total n = 397,Total n = 546,Total n = 304,2011,5,6,个月,2007,4,q6w, 1,年,2006,3,q4w, 6,周期,1995,1,q43d, 7,周期,1999,2,18,个月,DFS HR,*,*,无显著性差异,术后辅助化疗降低复发？,1. Mario Lise, et al. JCO; 13(11): 2757-63. 2. T Nakajima, et al. The Lancet; 354: 273-7,3. D. Nitti et al. Annals of Oncology; 17(2): 262-9. 4. N Engl J Med 357;1810-20; 5.,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,300,例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究,无显著差异,32,44,25,22,9,ppt课件,Total n=1035Total n = 1059Tota,9,替吉奥胶囊用于胃癌辅助化疗,(ACTS-GC,）,研究目的：检验,S-1,作为辅助化疗方法的疗效,研究方法：随机、对照、临床研究,主要研究终点：,OS,次要研究终点：,RFS,、,Safety, 1.25 m,2,80mg/day,1.25 - 1.5 m,2,100mg/day, 1.5 m,2,120mg/day,根据体表面积,(m,2,),决定,S-1,首次给药量,10,ppt课件,替吉奥胶囊用于胃癌辅助化疗,10,结论：推荐,/,a期胃癌,D2,术后口服,S1,一年。,Mitsuru Sasako, et al.,2010 ESMO No. 709,分析,S1,治疗,3,年的优势 分析,S1,治疗,5,年的优势,11,ppt课件,结论：推荐/a期胃癌D2术后口服S1一年。Mitsuru,11,ACTS-GC,12,ppt课件,ACTS-GC12ppt课件,12,Overall survival : stage II,(Eligible),0,1,2,3,4,5,0,50,100,Overall survival (%),232,233,230,226,186,178,100,88,25,27,(years),No. at risk,S-1,Surgery alone,HR = 0.59 0.36-0.99,p = 0.042 (log-rank test),3-year OS,- S-190.7%,- Surgery alone82.1%,13,ppt课件,Overall survival : stage II(El,13,Overall survival : stage IIIA,(Eligible),0,1,2,3,4,5,0,50,100,Overall survival (%),194,203,191,196,136,132,67,59,18,14,(years),No. at risk,S-1,Surgery alone,HR = 0.66 0.45-0.97,p = 0.032 (log-rank test),3-year OS,- S-177.4%,- Surgery alone62.0%,14,ppt课件,Overall survival : stage IIIA(,14,Overall survival : stage IIIB,(Eligible),0,1,2,3,4,5,0,50,100,Overall survival (%),89,83,85,76,59,54,34,25,10,10,(years),No. at risk,S-1,Surgery alone,HR = 0.73 0.45-1.18,p = 0.192 (log-rank test),3-year OS,- S-164.3%,- Surgery alone56.6%,亚组分析：,IIIB,期不提高,3y OS!,15,ppt课件,Overall survival : stage IIIB(,15,因此，虽然,S-1,辅助治疗可作为目前,、,a期胃癌,D2,根治术后的标准治疗方案，但对于分期较晚如,b,期、肿瘤负荷量较大的患者，术后,S-1,单药治疗可能获益有限，尚不足以预防复发和远处转移。,16,ppt课件,因此，虽然S-1辅助治疗可作为目前、a期胃癌D,16,XELOX,希罗达,: 1000mg/m,2,bid, d114 q3w,奥沙利铂,: 130mg/m,2,d1 q3w,8,周期,术后观察,CLASSIC,:,中国参与的国际,III,期研究,随,机,化,主要终点,: 3,年,DFS,次要终点：,OS,及安全性,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,D2,术后胃癌,II, IIIa,或,IIIb,分期,.,先前未接受过放化疗,1035,例,17,ppt课件,XELOXCLASSIC: 中国参与的国际III期研究随主要,17,XELOX组3年DFS,/ 3,年,OS,显著高于观察组,观察组,(n=515),60%,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,51,3,年绝对差值,: 14.0%,XELOX (n=520) 74%,HR=0.56 (0.440.72),p,0.0001,3,年,DFS,Time,（,months,),ITT,人群,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Time (months),XELOX (n=520),83%,HR=0.72 (95% CI 0.521.00),P,=0.0493,观察组,(n=515),78%,3,年,OS,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,采用,XELOX,方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险,44%,18,ppt课件,XELOX组3年DFS / 3年OS显著高于观察组观察组,18,XELOX,复发人数,（治疗组,vs,对照组 ）,18.1% vs 30.1%(39%),局部复发,（治疗组,vs,对照组 ）,4.4% vs 8.5%,，,腹膜转移,（治疗组,vs,对照组 ）,9.2% vs 11.4%,远处转移,（治疗组,vs,对照组 ）,8.5% vs 15.1%,（,44%,）,XELOX,联合化疗可显著降低术后复发风险尤其是局部复发和远处转移,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,19,ppt课件,XELOX复发人数18.1% vs 30.1%(39%)局,19,CLASSIC,小结,XELOX,方案使患者的,3,年复发风险下降,44%,，死亡风险下降,38%,，获得,2011,年,NCCN,指南推荐：,是迄今为止降低术后复发风险最多的大型临床研究，使胃癌术后各类人群全面获益，所有年龄组或分期患者,3,年,DFS,均显著延长,中国人群疗效优于总体结果（复发风险下降,60%,），且对降低远处转移的效果更加显著，无需考虑精确分期，对于中国胃癌治疗具有重要的应用意义。,D2,手术,+XELOX,方案可作为中国可切除胃癌的标准方案,20,ppt课件,CLASSIC小结 XELOX方案使患者的3年复发风,20,XELOX,方案与-辅助化疗的比较,0.3,0.5,1,2,3,HR,S,1,单药在分期越晚的病人中疗效逐渐下降，,b,无效,XELOX,使,、,患者达到均衡一致生存获益,II,IIIA,IIIB,515,377,143,0.55,0.350.84,0.56,0.390.81,0.57,0.350.95,n,HR,95% CI,XELOX,3yr DFS(AJCC6,版分期,),Stage,：,n,HR,0.518,0.3560.753,0.665,0.4600.962,0.855,0.5101.431,538,318,106,IIA,IIIA,IIIB,复方替吉奥,5,年,OS(AJCC6,版分期,),Stage,：,72,0.784,0.4221.458,IV,21,ppt课件,XELOX方案与-辅助化疗的比较0.30.5123HRS,21,类别,亚组,n,HR,年龄组,岁,65,65,766,269,0.63,HR (95% CI),1.5,1,0.6,0.4,0.2,年龄组,岁,60,60-69,70-80,383,404,247,XELOX 3Y DFS,S-1,5Y OS,4. N Engl J Med 357;1810-20; 5.,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,0.46,XELOX,联合化疗可使不同年龄组患者均获益,XELOX,有在老年组获益更多的趋势,S,1,在老年亚组疗效有限，其中,70,岁以上无效,0.550 0.378-0.799,0.678 0.467-0.983,0.779 0.527-1.151,95% CI,22,ppt课件,类别亚组nHR年龄组, 岁65657662690.63H,22,CLASSIC vs ACTS-GC,复发转移情况,CLASSIC,N=1035,ACTS-GC,N=1059,Observation,n=515,XELOX,n=520,Observation,n=530,S-1,n=529,复发转移患者, n (%),155 (30.1),94 (18.1),188 (35.5),133 (25.1),复发转移部位, n,Loco-regional,Peritoneal,Distant,44(8.5),59(11.5),78(15.1),39%,23(4.4),48 (9.2),44(8.5),61(11.5),84 (15.8),59 (11.2),29%,34(6.4),59 (11.2),54 (10.2),ITT population, percentages based on the number of patients with recurrence, patients may have had 1 recurrence location,23,ppt课件,CLASSIC vs ACTS-GC 复发转移情况 CLAS,23,相似点：两个研究纳入患者数都在,1000,例以上；分期都为,、,期患者，且所占比例基本一致；设计所达目标,HR,分别是,0.7,、,0.75,。,不同点：,亚组分析发现，,S-1,单药未显著改善,B,期胃癌患者的预后，且未降低远处转移发生率。,也就是说，,分期较晚、,肿瘤,负荷较大,的患者，单药,S-1,尚不足以预防复发和远处转移。,而,XELOX,辅助化疗与观察组比较，在预防局部复发、腹膜和远处转移中，都有显著差异,但对于没有淋巴结转移的患者，,XELOX,与对照组比较没有显著差异，提示这部分患者可能不需要联合化疗。,24,ppt课件,相似点：两个研究纳入患者数都在1000例以上；分期都为、,24,胃癌术后辅助化疗适应症,T1N0M0,不行术后辅助化疗（推荐分级为,1,）,T2N0M0,患者具有以下高危因素，建议进行术后辅助化疗,分化程度差,淋巴管、血管、神经受侵,年龄小于,50,岁者,手术没有达到,D2,要求的患者,T3-4/N,：需要行术后辅助化疗（推荐分级为,1,）,25,ppt课件,胃癌术后辅助化疗适应症T1N0M0不行术后辅助化疗（推荐分级,25,胃癌术后辅助化疗基本原则,术后辅助化疗开始时间：,术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后,4,周左右开始，不宜超过,8-12,周,如超过,3,月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处,个体化：,手术分期、淋巴结清扫情况、高危因素等,术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病,如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨、替吉奥化疗,26,ppt课件,胃癌术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：26ppt,26,胃癌术后辅助化疗的疗程,尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行,1,年,由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验以,6,月为合适,27,ppt课件,胃癌术后辅助化疗的疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施,27,术后辅助放化疗,28,ppt课件,术后辅助放化疗28ppt课件,28,29,ppt课件,29ppt课件,29,INT0116,中位生存时间,中位无复发生存时间,3,年无疾病复发率,3,年生存率,5,年生存率,局部复发率,区域复发率,远处复发率,同步放化疗组,36,个月,30,个月,48,%,50,%,40,%,19,%,65,%,33,%,单纯手术组,27,个月,19,个月,31,%,41,%,28,%,29,%,72,%,18,%,30,ppt课件,INT0116中位生存时间中位无复发生存时间3年,30,INT 0116,试验的不足之处,Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001,淋巴结清扫范围,INT 0116,D1,54%,D1,36%,D2,10%,一、淋巴结清扫范围不足,（辅助放疗仅是对采用,D0/D1,术式，手术的彻底性有局限性的补充）,D2,术后是否需要辅助放疗？,韩国,ARTIST,试验：,D2,术后（,XP,：,XP+XRT+XP,）,二、化疗方案力度不足,(5FU/CF),采用更有效的全身化疗方案,?,CALGB 80101,：与,INT0116,类似，只是用,ECF,替代,5-FU/LV,31,ppt课件,INT 0116 试验的不足之处Macdonald NEJ,31,32,ppt课件,32ppt课件,32,ARTIST结果：对于淋巴结阳性患者获益,treatment,N,event,12,24,36,48,60,XP/XRT/XP,230,55,21,44,49,53,55,XP,118,72,15,39,56,67,70,treatment,N,event,12,24,36,48,60,XP/XRT/XP,203,49,19,42,45,47,49,XP,193,66,14,37,51,62,65,总人群DFS,淋巴结阳性DFS,Jeeyun Lee ,et; J Clin Oncol 30:268-273.2012,增加XRT并没有显著延长3年无病生存率；,放化疗组：78.2,%；化疗组：74.2%,增加XRT延长3年无病生存率；,放化疗组：77.5,%；化疗组：72.3%,33,ppt课件,ARTIST结果：对于淋巴结阳性患者获益treatmentN,33,因此，对于D2术后辅助放化疗比辅助化疗的优势尚无定论，还需要设计严谨的大型临床试验证实。,34,ppt课件,因此，对于D2术后辅助放化疗比辅助化疗的优势尚,34,CALGB 80101研究,由于单药,Fu,疗效有限，且接受术后辅助放化疗的患者远处转移率并无明显降低，因此，能否通过加强术后辅助化疗的强度以降低远处转移并获得更好的生存获益成为学者进一步探索的问题。,35,ppt课件,CALGB 80101研究 由于单药Fu疗效有限，,35,5-FU/LV: 5-FU 425 mg/m,2,d1-5, LV 20 mg/m,2,d1-5；RT: 45 Gy (1.8 Gy X 25次分割) 加5-FU 200 mg/m,2,/d CI；ECF (RT前): 表柔比星50 mg/m,2,d1, 顺铂 60 mg/m,2,d1, & 5-FU 200 mg/m,2,/d CI d1-21；ECF (RT后): 表柔比星 40 mg/m,2,d1, 顺铂 50 mg/m,2,d1, & 5-FU 200 mg/m,2,/d CI d1-21,主要终点：OS；次要终点DFS，AEs,随,机,分,组,5-FU/LV,X1,5-FU/LV,X2,5-FU IVCI,RT,ECF,X1,ECF,X2,5-FU IVCI,RT,胃或胃食管结合部癌5-FU/放疗前后使用ECF或推注5-FU/LV的比较：CALGB 80101研究,ASCO 2011 Abstract No.4003,36,ppt课件,5-FU/LV: 5-FU 425 mg/m2 d1-5,36,P, log rank = 0.80,N = 540 (270 per arm),CALGB 80101Overall Survival by Treatment Arm,ASCO 2011 Abstract No.4003,37,ppt课件,P, log rank = 0.80N = 540 (27,37,CALGB80101,中位生存时间,中位无复发生存时间,3,年无疾病复发率,4,级副反应发生率,ECF,组,37,个月,30,个月,46,%,40,%,5-FU/LV,组,38,个月,28,个月,47,%,26,%,38,ppt课件,CALGB80101中位生存时间中位无复发生存时,38,CALGB 80101 对比 INT 0116 临床研究结果,ASCO 2011 Abstract No.4003,39,ppt课件,CALGB 80101 对比 INT 0116 临床研究结果,39,以上研究表明，与5-FU/LV相比，ECF组患者总生存和无复发生存时间无明显差异。因此，目前术后放化疗中只选择单药5-FU或希罗达，而不主张联合用药。,启示：就胃癌治疗的总生存率而言，术后辅助放化疗的作用可能比强化化疗方案的影响大。,40,ppt课件,以上研究表明，与5-FU/LV相比，ECF组患,40,小结,1.,胃癌治疗总体是以手术治疗为主的综合治疗，荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期。,2.,放化疗,vs,化疗：,D2,术后采用化疗；,D0、D1术后；R1-2切除患者推荐术后放化疗，同步放化疗时只需给予单药5-FU或希罗达，术后放疗的时间建议在术后1-3个月开始。,3.D2,术后化疗方案的选择：,复发转移风险高者选用,XELOX,、XP（8个周期）或mFOLFOX6（12个周期）；不能耐受联合化疗、复发风险低者可以选择单药（替吉奥或希罗达）。,4.如术前应用ECF及其改良方案（如EOF、EOX）、DF方案且证实有效者，术后可继续应用原方案。,41,ppt课件,小结1.胃癌治疗总体是以手术治疗为主的综合治疗，荟萃分析显,41,谢谢！,42,ppt课件,谢谢！42ppt课件,42,