俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综,合征中的应用,赵劭懂,缪红军,喻文亮,中华实用儿科临床杂志,201932(20:1598-1600,俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综,1,急性呼吸窘迫综合征ARDS是一种常见的儿内科急危重症。,机械通气是治疗ARDS的有效手段之一,以往为了患者的舒适度,和护理方便,常采取仰卧位或半卧位。,新近很多研究发现,俯卧位时可改变呼吸力学、降低胸腔内压,避免肺脏过度充气,从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤,对改,善ARDS气体交换有重要意义。,急性呼吸窘迫综合征ARDS是一种常见的儿内科急危重症。,2,保护户性肺通气,虽然近10余年保护性肺通气策略的应用使ARDS抢救成功率大幅是升,但ARDS仍是重症工作者重点关注的疾病之-1,俯卧位(P通气作为一种特殊的通气方式,从1970年开始应用到低氧,性呼吸衰竭以来,经过40多年的临床试验和研究,PP在救治ARDS患,者时得到广泛应用,并取得良好效果。,近些年一些大规模的多中心随机对照试验和系统评价研究认为,PP可,改善70%80%ARDS患者的氧合,提高动脉血氧分压pa(O2】/吸入,氧体积分数FO2约35mmH1mmHg=0133)降低重症,ARDS病死率等2345P能成为保护性肺通气策路之司,可以改苦ARDS预后的重要于段。为阐明PP作用机制,指导临床规,洽疗,现对解剖基础、预后影响及并发症等方面的最新研究进展展开,保护户性肺通气,3,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,4,与仰卧位相比,PP时可改变呼吸力学,使腹腔内压下降,膈肌向,胸腔的移位减少,使胸腔內压下降,增加呼吸系统的顺应性。PP,时虽然胸壁前侧顺应性下降,而含有更多肺泡的背侧胸壁顺应性,改善,使整体胸壁顺应性更加一致,避免局部肺不张和过度充气,从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤。PP时轻背伈肺组织受压,减少生理死腔,优化通气血流比,通气反应得到改善。但随病情,进展,肺泡与透明膜处纤维组织逐渐沉积,发生肺纤维化,此时,患者对PP通气的反应降低,认为P通气应在病变早期实施,与仰卧位相比,PP时可改变呼吸力学,使腹腔内压下降,膈肌向,5,2P对ARDS通气及换气功能的影响,有研究认为,P陪治疗ARDS时,可以提高54%100%患者的氧,合7。P冋将ARDS患者pa02)平均提高2378,mmHg(34%62%),可以将患者pa(O2)/FO2提高21161,mmHg(19%168%0,在改善氧合的同时,理论上ARDS患者PP时减少肺脏生理死腔,优化通气血流比例,可能更有利于二氧化碳排出。,但目前的研究还尚未发现ARDS患者P时可以降低动脉血二氧化,碳分压pa(C02)的结论89,2P对ARDS通气及换气功能的影响,6,有硏究在不改变呼吸机参数,对照仰卧位和P时发现,70%,80%的ARDS患者PP时氧合情况较仰卧位有所好转。且硏究者认,为,影响ARDS患儿氧合的主要因素是P时机和PP通气的持续时,间,但持续时间具体为多久,研究设计众说纷纭,评价效果从几,十分钟到24h都有,所以很难确定PP具体需要持续多长时间为最,佳。,有硏究在不改变呼吸机参数,对照仰卧位和P时发现,70%,7,另有研究认为,73%的P崽者在1h呐其pa(O2)F02得到改善,只有约27%的患者需要持续6h以上才能得到改善。,PP30mn即可将pa(O2)70mmHq提升至90mmHg,2h提,升至112mmHg。P30min可将pa02)/F10298mmHg提升,至136mmHg,2h提开至146mmHg,Setten等认为PP洽疗ARDS时,在疾病3d内改善气体交换、增,加氧合的作用远远优于7d以上,因为ARDS疾病早期以水肿渗出,为主,P时由于重力原因,使背部富有更多肺泡的肺组织水肿减,轻,恢复气体交换功能。,然而当疾病大于7d,肺泡型细胞增生肥大,肺泡内水肿逐渐,吸收减少,纤维化加剧,阻碍气体交换,故P败效果降低。,另有研究认为,73%的P崽者在1h呐其pa(O2)F02得,8,3P对ARDS远期预后的影响,2019年一项关于P治疗ARDS多中心随机对照试验证实,PP与,仰卧位28d病死率分别为16.0%、32.8%,第90天病死率分别为,23.6%、41.0%,可以看出,PP治疗ARDS无论是短期还是远期,均可显著降低病死率,且种体位疗法在不良事件方面差异无统,计学意义。,Sud等18的一项纳入11个随机对照试验,共计2341样本量的,系统评价同样证实,P较仰卧位显著降低ARDS病死率。研究证,实,对确诊ARDS的患者及早进行持续PP洽疗后发现,可显著降,低重症ARDS的病死率。还研究发现,反复P还可降低呼吸机相,关性肺炎的发生率。,3P对ARDS远期预后的影响,9,但也有不同观点,总结2019年至2019年10篇系统评价,虽然各,项研究间存在异质性,从这些研究结果来分析,10簏中有7篇并,未发现P较仰卧位能降低机械通气ARDS患者病死率,只有3篇,报道可能会降低病死率,这3篇中有1篇的结果是仅降低重症,ARDS的病死率,有研究对机械通气轻、中度ARDS患者,连续510d,每天Pp,8h观察发现,虽然可改善pa(O2/F02,但并未发现缩短机械通,气时间和病死率以及留置重症监护和住院时间,仅是可以降低重,度ARDSpa(02/F0280mmHg病死率。遗憾的是这10篇系,统评价中只有1篇的硏究对象为儿童,研究者认为P能够改善的,只是中、短期的血氧饱和度,甚至对pa(O2)的影响都微乎其微。,但也有不同观点,总结2019年至2019年10篇系统评价,10,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,11,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,12,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,13,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,14,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,15,俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症课件,16,