糖尿病周围神经病变诊疗规范-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围神经病变诊疗规范,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围神经病变诊疗规范,*,糖尿病的诊断标准,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病的诊断标准糖尿病周围神经病变诊疗规范,1,糖尿病诊断标准,1.,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平1,2,诊断标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或,OGTT,中,2,小时血糖值,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服,(,如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,),糖尿病周围神经病变诊疗规范,诊断标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2,3,口服,OGTT,试验,早餐空腹取血,(,空腹,8-14,小时后），取血后于,5,分钟内服完溶于,250-300ml,水内的无水葡萄糖,75,克（如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,30,分钟、,1,小时、,2,小时、,3,小时取血（用于诊断可仅取空腹及,2,小时血）,糖尿病周围神经病变诊疗规范,口服OGTT试验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后,4,口服,OGTT,试验,试验前,3,日每日碳水化合物摄入量不少于,150,克,试验前停用影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂、,-,肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸,3-7,天，服用糖皮质激素者不作,OGTT,糖尿病周围神经病变诊疗规范,口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克,5,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断,6,糖尿病周围神经病变,诊疗规范,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊疗规范,7,8,糖尿病周围神经病变的诊断标准,Criteria for the diagnosis,of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史；,在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与,DPN,的表现相符；,以下,5,项检查中如果有,2,项或,2,项以上异常则诊断为,DPN,：,温度觉异常；,尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；,振动觉异常；,踝反射消失；,神经传导速度,(NCV),有,2,项或,2,项以上减慢,排除其它病变,（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,糖尿病周围神经病变诊疗规范,8糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for,8,定 义,Definition of DPN,糖尿病周围神经病变,(,D,iabetic,P,eripheral,N,europathies,，,DPN,),是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和,(,或,),体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多见为：,慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变,也即“狭义,DPN”,糖尿病周围神经病变诊疗规范,定 义Definition of DPN糖尿病周围神经病,9,中华医学会糖尿病学分会在,1991,年,1,月,2000,年,12,月对,24,496,例,DM,患者的分析发现神经病占,60.3%,，,1,型,44.9%,，,2,型,61.8%,。,DM,诊断,10,年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。,神经功能检查发现,60%-90%,的患者有不同程度的神经病变，其中,30%-40%,的患者无症状,。,在,吸烟、年龄超过,40,岁以及血糖控制差的患者,中神经病变的患病率更高。,流行病学,Epidemiology of DPN,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,; 1991-2000,年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析,;,中国医学科学院学报 第,24,卷第,5,期,糖尿病周围神经病变诊疗规范,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对2,10,11,周围神经系统简图,Large,Small,有髓纤维,有髓纤维,肌肉控制,触摸,振动,位置觉,运动神经,薄髓纤维,无髓纤维,感 觉 纤 维,冷感觉,疼痛觉,温暖觉,疼痛觉,薄髓纤维,无髓纤维,自主神经纤维,心率、血压、出汗、,胃肠道、泌尿生殖,系统功能,A,A,/,A,C,C,A,糖尿病周围神经病变诊疗规范,11周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌,11,糖尿病周围神经病变的病理改变,Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变,是节段性脱髓鞘和轴索变性,有髓鞘,神经纤维,无髓鞘,神经纤维,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Di,12,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变诊疗规范,13,糖尿病周围神经病变的分型,Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,局灶性单神经病变,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,非对称性的多发局灶性神经病变,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(,或非对称性多神经病变,),多发神经根病变,最常见为腰段多发神经根病变,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,自主神经病变,糖尿病自主神经病变,(DAN),是糖尿病常见的并发症,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的分型Classification of,14,糖尿病周围神经病变的筛查,所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次,除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要这种检查,糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：,针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、,10g,单丝压力觉及踝反射,联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性,87%,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的筛查所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简,15,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变诊疗规范,16,应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用尼龙丝在病人的手腕上进行测试，让病人了解检查的目的性。,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。,(,见下图,),将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。,用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去整个过程应大约持续,2,秒种左右。,尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。,保护性感觉缺失,=,两脚的任何一点无感觉。,鼓励病人做好整个检查。,10g,尼龙丝检查方法：,糖尿病周围神经病变诊疗规范,应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用,17,18,结果评判,保护性感觉正常,每个部位能正确感知,3,次中的,2,次以上者,保护性感觉缺失,每个部位错误感知,3,次中的,2,次以上,附注：此为,2007,年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的,3,点中有,1,点缺失即可评判为缺失,10g,单纤维丝检查,糖尿病周围神经病变诊疗规范,18结果评判10g单纤维丝检查糖尿病周围神经病变诊疗规范,18,糖尿病周围神经病变的诊断,QST,定量,感觉检查,VPT,振动觉阈值测定,-QST,检查仪器具有多种感觉测量模式,痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,-,简便、无创 、重复性好、患者顺应性好,临床上常以,VPT25,伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的诊断QST定量感觉检查VPT振动觉阈值测,19,糖尿病周围神经病变诊断神经,糖尿病周围神经病变的诊断,神经电生理检查,评估周围有髓鞘的粗纤维神经传递电信号的能力,皮肤活检,神经活检,NCV,异常主要表现,感觉纤维较运动纤维受累明显,下肢,NCV,改变较上肢改变明显,波幅降低,传导速度减慢,神经活检在临床中的应用尚有争议,取直径,3mm,的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，,主要评估细神经纤维病变此种为创伤性检查，常用于临床研究,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变诊断神经糖尿病周围神经病变的诊断神经电,20,21,糖尿病周围神经病变的治疗,Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,对因治疗：积极控制高血糖是防治,DPN,最根本和最重要的手段,血糖控制,神经修复：如甲钴胺,抗氧化应激：如,-,硫辛酸,改善微循环：如前列腺素,E2,改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂,其他：如神经营养,对症治疗：,主要是针对疼痛的治疗,糖尿病周围神经病变诊疗规范,21糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Dia,21,1.,有糖尿病病史,2.,有双下肢麻木的症状,3.,查体 触觉：,痛觉：,压力觉：,振动觉：,踝反射：,4.,神经电图提示：左尺神经，双胫后神经、腓总,神经感觉神经受损,诊断依据,糖尿病周围神经病变诊疗规范,1.有糖尿病病史诊断依据糖尿病周围神经病变诊疗规范,22,糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变诊疗规范,23,