开环式微创痔上粘膜切除吻合术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,开环式微创痔上粘膜切除吻合术,开环式微创痔上粘膜切除吻合术开环式微创痔上粘膜切除吻合术 开环式 微创痔上粘膜切除吻合术TST手术作用机理TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，维护了肛门的精细功能，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术达到更加微创化。,摘要：分层异步教学法可以改变目前课堂上存在的“一刀切”问题，提升小学数学课堂的效率。分层异步教学法的实施策略可以分为这几个方面：隐性分层，提问分层，习题个性化和评价个性化。在实施分层异步教学法的时候教师要注意尊重学生的自尊心，对学生学习情况要全面了解，提前设计好教学环节等问题。,引文分层异步教学法是指把学生按照一定的标准进行分层，然后教师根据分出的层次制定不同的教学方式和学习目标，力求让每一个层次的学生都能有所收获，都能在数学课上发挥自己的主观能动性，从而提高数学的课堂效率。那么，分层异步教学法的实施背景是什么？具体的实施策略是什么？教师在实施分层异步教学法时又需要注意哪些问题呢？本文将一一论述。,一、分层异步教学法的概念,1.分层异步教学法的实施背景,在教育改革的大环境下，各科教师都在积极探索适合本学科的教学方法。数学是一门抽象学科，学生理解起来有一定难度。再加上学生学习习惯的不同，思维能力的不同和对学习的认识程度不同，导致了学生在数学课堂的不同层次。即部分学生喜欢抽象思考，喜欢探究问题，这部分学生在数学课堂比较活跃，成绩也比较优秀。而有些学生善于形象思维，对数学这门课有点不感兴趣，再加上考试成绩的打击，这部分学生在数学课上积极性不高。针对数学课堂的这种特殊情况，在教学“以学生为主体”的思想指导之下，分层异步教学显得尤为重要。根据学生学习的不同层次准备不同的教学内容，才能让学生充分发挥潜能，提高数学学习效率。,2.分层异步教学法的概念,分层异步教学法是指把学生按照一定的标准进行分层，然后教师根据分出的层次制定不同的教学方式和学习目标，力求让每一个层次的学生都能有所收获，都能在数学课上发挥自己的主观能动性，从而提高数学的课堂效率。通俗来讲，就是根据学生学习水平把学生分为不同的小组，教学要对每个小组的情况了如指掌，然后给每个小组制定不同的教学目标。教学目标要和每个小组的学习水平相对应，不能过高，也不能过低，让每一个学生都能在数学课上找到自己的价值，从而提高数学的教学效率。,二、分层异步教学法的实施策略,1.隐性分层，教师做到心中有数,根据教育部要求，要尊重学生的自尊心，不能将学生进行考试成绩的排名，而且要求考试成绩不能以分数的形式出现，要采用A、B、C等分类方式。所以教师采用分层异步教学法对学生进行分类时，必须采取隐性分层的方法，也就是教师在自己心中根据学生的学习水平进行分类，但是不能让学生知道，教师不能明显表现出来已经把学生进行了分类。,教师可以根据学生的平时测验成绩或者通过平时上课时对学生的观察，将学生分为3或者4类。然后上课内容是相同的，但是学习能力目标不同层次的学生要有区别。如学习三角形的面积时，三角形的面积公式底乘以高除以2等于面积。对于中层学生要达到熟练运用三角形面积公式的目标，对于学习水平较高的学生不仅要掌握面积公式还要知道面积公式的由来，即为什么这样计算。对于层次较差的学生达到在求面积时会运用公式进行计算就可以了。,2.提问分层，激发学生学习兴趣,兴趣是最好的老师。有了浓厚的兴趣，才能学习好知识，才能锻炼思维能力。所以教师要充分利用这一点。在课堂上充分调动学生的积极性，提升他们学习数学的兴趣。在分层异步教学法中，激发学生学习兴趣的重要环节就是设计不同类型的提问。对于层次较高的学生问题偏重于扩散思维，让学生进行探究，思考。对于学习水平一般的学生，提问的重点是对课堂知识点的掌握程度，对于学习水平较差的学生，提问的问题要相对简单，容易回答。但是也要注意不能是特别简单的问题，是让他们通过简单地思考能够回答对的问题，这样既保护了学生的自尊心，又鼓励了他们的学习热情，给学生以成就感。,如：学习长方形的面积计算时，有两种方法，可以采用长乘以宽的方法，也可以采用两个三角形面积相加的方法。对这个知识点进行提问时，可以这样设计，当讲解完长乘以宽这种方法后，向层次较好的学生提问探究性问题：还可以采用什么样的方式进行计算呢？答出两个三角形面积相加的答案之后，向层次较差的学生提问：用两个三角形面积相加怎样计算，具体的计算公式是什么？这个问题看起来简单，但是对于这些学生正好合适，既复习了以前的知识，让知识掌握得更加牢固，又树立了他们的信心，激发他们学习数学的兴趣。,3.练习题的个性化,分层异步教学法讲究的是教学方法要依据学生个体的差异而不同，那么相对应的习题练习也要个性化，体现分层异步的思想。学生习题的设计要有难有易，而且要在最后设计素质提升题和探究题。让层次较高的学生思维得到锻炼，向深度和广度发展。让其他层次学生熟练掌握课堂知识即可。,如果给不同层次的学生实行不同的习题内容，难免会伤害学生的自尊心，学生会认为自己真的不行，是个差等生，教师已经不同样对待了。所以习题设计时层次不同的学生采用同样的习题练习，前面80%的习题都是和课本知识点紧密相关的，是对课上所学知识的巩固练习，在习题的最后设计有难度的、适合高层次学生的附加题，学生可以自行选择做与不做，这样就不会对学生造成心理伤害了。同样的时间，层次较高的学生完成速度较快，这样正好有时间完成附加练习，而层次较差学生完成速度相对较慢，做完前面的习题就可以了。这样附加题的设计正好补了时间差，不浪费优等生的时间，也给差生充分的做题时间。,4.个性评价，给学生自信,赞扬是学生进步的最好方式。教师要多激励学生，给学生以自信。如教师在批改作业时要采用不同的评价方式，不能只采用分数这样冷冰冰的方式，尤其是对于学习水平较差的学生，看到自己的成绩自己都没了信心。教师在批改作业时，要对成绩较好的学生提出更高的要求，比如这是粗心，下次一定要注意等这样的话语，让学生不骄傲，认识到自己的不足。对于水平较差的学生，要和他的上一次水平相比较，给出这样的评语：这次作业中三角形面积公式运用地特别好，继续加油！让学生知道他自己的进步，同时也让学生明白教师时刻在关注他，他的每一点进步老师都看得到。通过这样的评价，学生会增强自信心，更加努力地学习。,三、实施分层异步教学法需要注意的地方,实施分层异步教学法教师有几个地方需要注意：,一是充分了解学生的学习情况。,分层异步教学法是对不同水平的学生采用不同的教学方法。所以只有教师全面了解学生情况，才能正确地将学生进行分类，才能达到分层异步所达到的教学效果。,二是尊重学生的自尊心。,实施分层异步教学法的重要一点就是教师一定要注意尊重学生的自尊心，不能让学生感觉到自己被分类了，分到差生的类别了，这样的心理不但不能达到教学目的，还会打击学生学习的积极性。,三是提前设计好教学环节。,实施分层异步教学法教师一定要提前设计好课堂环节，不同层次的学生达到什么样的目标，不同层次的学生进行什么样类别的提问，也要提前设计好，这样在上课时才能运用自如。四是习题的练习要个性化。教师让学生进行练习时不要图省事，给学生发一张卷子就是练习了，一定要自己亲自出题，结合学生掌握知识的程度给出恰当地练习内容。,结语：分层异步教学法的实施是改变以往“一刀切”的教学模式，有利于提高学生学习数学的兴趣，有利于提高课堂效率的教学模式。教师在实施分层异步教学的时候，一定要注意考虑全面，尊重学生的自尊心，考虑到习题的多样化，而且要认真细致地准备好课。这样才能真正发挥分层异步教学法的作用，达到提高课堂效率的目的。,农村幼儿教育是我国幼儿教育的重要组成部分，没有农村幼儿教育的发展，就谈不上全面提高我国幼儿教育的整体水平。农村幼儿园教育普遍存在小学化倾向。那么，农村幼儿园教育小学化具体表现在哪些地方？哪些因素导致农村幼儿园教育小学化？应该采取什么措施来防止农村幼儿园教育小学化？,一、幼儿园教育小学化的含义,幼儿园教育小学化，主要表现在幼儿园不注重幼儿综合素质的培养，不组织幼儿在游戏中学习，不尊重幼儿的年龄和心理特点，教育活动过于强调向幼儿“灌输”知识，教学手段和方法过于单一，缺乏生动的教具演示，缺少图案色彩，有的甚至从小班就要求幼儿会写字、学习拼音、做算术，甚至给幼儿留家庭作业等。这种“小学化”的教育方式，偏离了幼儿教育的方针政策，偏离了幼儿园的办园方向，对幼儿的身心健康带来很大的危害。,二、幼儿园教育小学化的负面影响,（一）幼儿还未上学，就已厌学,作为幼儿的教育者家长和教师，把幼儿当做小学生来对待，这种违背自然规律的做法对幼儿的危害可想而知。不管幼儿的年龄与心理特点，一律要求他们写字、算数，如果写不好（这是必然的，因为幼儿还没有到能写好的年龄阶段），家长就呵斥、打骂，教师批评。幼儿在这种小学化的教育过程中，不仅得不到快乐，反而得到的是消极的情绪体验，自然会认为学习就是一件痛苦的事，于是，对学习产生恐惧和厌恶的心理，结果使幼儿还未正式开始学习，就已经产生了厌学的情绪，这才是最糟糕的事！,（二）扼杀幼儿的天性，剥夺幼儿的快乐,作为专门的幼儿教育机构幼儿园，更应该顺应幼儿的天性，尽量以游戏的形式来开展活动。否则，就违背了幼儿教育的规律。而小学化了的幼儿园教育没有尊重幼儿的身心特点，强调幼儿写字、算数，剥夺了幼儿游戏的机会，泯灭了幼儿活泼好动的天性。事实上，小学化的幼儿园教育方式使幼儿失去学习、创造、探索的机会，扼杀幼儿的天性。,（三）不利于幼儿身体的正常发育，危害幼儿的身体健康,学龄前阶段的幼儿正处在长身体的阶段，机体和神经系统都还比较弱，这就决定了他们还不是“坐下来学习”意义上的学生。如果强制幼儿长时间集中注意力，大脑容易疲劳，会给神经系统造成伤害，使幼儿表情变得呆板;过早过多地进行规范化学习，不利于幼儿肌肉、骨骼的发育，会导致幼儿近视、驼背、消瘦等身体上不良症状的产生，从而给幼儿的身体健康带来严重危害。,（四）不利于幼儿健全人格的形成，危害幼儿的心理健康,幼儿园教育“小学化”过早地对幼儿实施小学教育，超越了幼儿的心理发展水平。按照小学生的标准来要求幼儿学习、完成作业的做法违背了幼儿的认知水平、认知能力和认知规律。强制幼儿进行读、写、算学习，他们“玩”的时间被剥夺了，没有一点自由，学习的主动性、积极性、创造性无法发挥，幼儿变得像“小大人”，呆头呆脑。很难形成开朗、积极、乐观、自强、自信、自尊等健全的人格，严重影响了幼儿的身心健康。,（五）遏制幼儿智力的发展，错过幼儿教育的“关键期”,幼儿园教育小学化，强调向幼儿“灌输”知识，而忽视幼儿在游戏中主动探索的学习，忽视幼儿语言能力、数理逻辑能力、初步的音乐欣赏能力、各个身体部分的运动能力、人际交往能力、自我评价能力、空间想象能力、自然观察能力等多元智力的全面开发。,三、造成农村幼儿园教育小学化的原因,首先，造成农村幼儿园教育小学化的主要原因，是农村幼儿家长对幼儿教育的不正确的认识，由于农村家长受传统观念的影响，对幼儿教育认识不足，不懂得早期幼儿教育的规律和幼儿园教育的内容，认为幼儿上幼儿园就是要学习识字、数数等。,四、纠正农村幼儿园教育小学化的措施,（一）加强对幼儿园教育的行政监管,幼儿教育并不是单纯的幼儿园教育，需要社会各方面给予广泛的关注、理解与支持，政府部门应加强对幼儿教育事业的监督管理，切实发挥监管与扶持的职能。另一方面要给改制幼儿园提供政策性援助，使幼儿教育在进行成本核算后能够顺利进入市场化运作阶段，这是杜绝幼儿教育“小学化”问题的根本。,（二）注重农村幼儿教师专业素质培养,教师的专业素质水平直接关系到幼儿园的教育教学质量，因此通过各种方式提高教师的专业素质至关重要。农村幼儿园应开展各种培训，帮助幼儿教师践行以下观念和行为：一是幼儿园教育是基础教育的有机组成部分，主要任务是培养幼儿良好的行为习惯、塑造幼儿健康的人格。二是幼儿是用“行动”来思考，靠“感官”来学习的。教师要让幼儿在活动中亲身体验和尝试。要使教师能够真正关注幼儿的实际发展状况和主体性的发展，将教学目标与多方面的实际情况相结合，从教育行为上避免“小学化”现象。,（三）加强家长教育，摆正家长幼教观念,农村幼儿园教育“小学化”倾向在很大程度上受家长的教育观念和需求的牵制，为此，可以利用幼教专家讲座、大众传播媒体、家园合作等形式广泛宣传幼儿教育的科学理念，帮助家长树立科学的幼教态度，从而使家长淡化对幼教的功利心态。,【,开环式微创痔上粘膜切除吻合术开环式微创痔上粘膜切除吻合术开环,1,开环式 微创痔上粘膜切除吻合术,开环式 微创痔上粘膜,2,TST,手术作用机理,TST,手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，维护了肛门的精细功能，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术达到更加微创化。,TST手术作用机理TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的,3,TST,手术的优点,1,、,TST,手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。,2,、,TST,手术保护了非痔区的正常粘膜，保留了正常的粘膜桥，减少了对肛门的损伤，可有效预防术后狭窄。,3,、,TST,手术减少了植入钛钉的数量，可降低术后肽钉引起的肛门的不适感。,TST手术的优点1、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环,4,术前准备,1,、术前同病人充分沟通，消除患者的顾虑和紧张情绪。,2,、根据手术和麻醉的需要,术前酌情禁饮禁食,6-8,小时，术前给予清洁灌肠,1 - 2,次,肛周局部备皮清洁。术前解完大小便，以免术中腹胀和尿潴留。,3,、根据患者的精神情况和既往疾病情况，可考虑给予一定的镇静药物，以减少病人手术时的紧张焦虑，增强麻醉效果。,术前准备 1、术前同病人充分沟通，消除患者的顾虑和紧张情绪。,5,麻醉,我们在临床上多采用腰腧穴麻醉，可根据手术时间的长短来选择麻醉的药物，一般单纯的,TST,手术常使用利多卡因，若时间较长时可加入适量的布比卡因。,若患者精神比较紧张，影响麻醉效果时，可采用静脉麻醉辅助。,麻醉 我们在临床上多采用腰腧穴麻醉，可根据手术时间的长短,6,麻醉采用腰俞穴麻醉,+,辅助静脉麻醉,麻醉方式,麻醉采用腰俞穴麻醉+辅助静脉麻醉麻醉方,7,TST,手术演示,TST手术演示,8,步骤,1,：消毒铺巾，碘伏清洁消毒肛管,步骤1：消毒铺巾，碘伏清洁消毒肛管,9,步骤,2,：,扩肛,扩肛：,我们常规,2,指扩肛，扩肛应适度，不应使用暴力引起肛门括约肌损伤、产生肛裂，加重术后疼痛，增加术后肛门失禁的风险。,也可以采用肛门镜内栓外涂石蜡油润滑扩肛，防止肛管损伤。,适度的扩肛不仅利于肛门镜的顺利导入，同时也可以缓解痔病的症状。,如图示,步骤2 ：扩肛 扩肛：,10,扩肛图示,扩肛图示,11,步骤,3,：纳入肛门镜,选择肛门镜：,观察痔核的位置形态、数目、大小，选择合适的肛门镜。,TST,的开环式肛门镜分为：单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。若痔核以一侧为主，则选择单开式肛门镜；痔核以两侧为主，则选择双开式肛门镜；痔核在三个或以上，须选择三开口的肛门镜。,步骤3：纳入肛门镜 选择肛门镜：,12,步骤,3,：纳入肛门镜,充分扩肛后，用,3,把无创伤钳钳夹肛缘痔体脱垂相对较少的的部位以暴露肛管，在适度牵拉肛管的同时将表面涂有石蜡油的肛门镜插入肛门，用手固定肛门镜后拔除内筒，可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的手术操作。,图示,步骤3：纳入肛门镜 充分扩肛后，用3把无创伤钳钳夹肛缘,13,纳入透明肛镜 图示,纳入透明肛镜 图示,14,步骤,4,：缝合固定肛门镜,肛门镜的固定是手术操作的关键步骤之一，原因在于良好的固定可以充分暴露手术视野，显露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的分段性荷包缝合或者点线牵引的操作。,缝合固定方法：,1,、通过肛门镜三个外孔间缝合固定。因纳入肛门镜后可能会有适当的旋转调整，所以预先的肛缘缝合是没有必要的。,2,、通过肛门镜外孔和肛门镜边缘皮肤缝合固定，该方法不仅操作简单，并且在缝合固定后肛门镜仍可以进行适度的旋转调整，利于手术的操作。,图示,步骤4：缝合固定肛门镜 肛门镜的固定是手术操作的关键步骤之,15,步骤,4,：缝合固定肛门镜,步骤4：缝合固定肛门镜,16,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,我们知道荷包缝合是,PPH,手术操作的核心，同样分段性荷包缝合或点线牵引也是,TST,手术操作的核心。缝线的选择、缝合的深度、高度以及缝合的方法同样会直接影响,TST,手术的效果。,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引 我们知道荷包缝合是PP,17,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,缝线的选择：,在临床上，我们一般选择强生,2,0,带圆针的可吸收线，这种线有足够的强度和张力，粗细合适，可减少对粘膜及粘膜下层的损伤。,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引缝线的选择：,18,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,分段荷包缝合或点线牵引的高度：,在缝合牵引的高度上，我们一般选择齿线上,2.5cm3.5cm,，吻合切除后吻合口大概在齿线上,1.5cm,2.5cm,。因为按照肛直肠解剖特点，若缝合过高，将达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减少体积的目的；若缝合过低，容易损伤肛垫，增加术后出血的风险，如果损伤到齿线或者肛管皮肤，则容易产生术后顽固性的疼痛。,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引分段荷包缝合或点线牵引的高度,19,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,分段荷包缝合或点线牵引的深度：,分段荷包缝合的深度在粘膜下层为佳，不易过深或过浅。过浅会增加吻合时粘膜撕裂滑脱或粘膜下血肿的几率，且吻合后吻合口不易与粘膜下肌层粘连固定，吻合口容易出血，术后痔病症状不能很好的消除。缝合过深时容易伤及肌层，甚至损伤直肠周围组织，造成直肠阴道瘘等。女性患者前侧缝合在吻合前必须作阴道内指检，防止阴道后壁损伤。,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引分段荷包缝合或点线牵引的深度,20,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,分段荷包缝合或点线牵引的选择：,根据患者痔核的分布来选择。在纳入固定肛门镜前根据患者痔核的位置形态、数目、大小，选择合适的单开式肛门镜、双开式肛门镜或者三开式肛门镜。一般选用单开式和双开式肛门镜时我们选择在视窗内粘膜下层缝合引线牵引（即点线牵引）；若痔核在三个或以上时我们选择在三开式肛门镜视窗内粘膜下层行分段荷包缝合。,图示,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引分段荷包缝合或点线牵引的选择,21,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引：,3,点位,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：3点位,22,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引,:7,点位,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引:7点位,23,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引：,11,点位,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：11点位,24,步骤,5,：分段性荷包缝合或点线牵引：荷包线,步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：荷包线,25,步骤,6,：纳入,TST,吻合器,仔细检查,TST,一次性吻合器后，旋转,TST,一次性吻合器的尾翼，将吻合器的头部与本体完全分开，取走头体之间的塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端，让吻合器和肛门镜持续在同一轴线上。,图示,步骤6：纳入TST吻合器 仔细检查TST一次性吻合器后,26,步骤,6,：纳入,TST,吻合器,步骤6：纳入TST吻合器,27,步骤,6,：纳入,TST,吻合器,步骤6：纳入TST吻合器,28,步骤,7,：收紧荷包线并打结,若是单开的肛门镜则不一定需要打结；双开的肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；三开的肛门镜因是分段荷包缝合，因此需要收紧荷包缝线后打结。荷包缝线打结前应尽量牵拉收紧荷包线，使尽可能多的脱垂粘膜进入吻合器切割槽内；但不能将荷包缝线结打得太紧，要留一定的空间在吻合器中心杆，否则不利于吻合时荷包线的牵拉以切除更多的脱垂粘膜。,图示,步骤7：收紧荷包线并打结 若是单开的肛门镜则不一定需要,29,步骤,7,：收紧荷包线并打结,步骤7：收紧荷包线并打结,30,步骤,8,：旋紧,TST,一次性吻合器,助手辅助固定肛门镜，术者将,TST,一次性吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，后旋紧吻合器的尾翼，顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内，吻合器头端刻度,4,与肛门镜边缘保持在同一平面。注意收紧时一手指要适度的牵拉，使脱垂的粘膜尽可能多的进入切割槽。女性患者在收紧时助手要配合阴道指检，防止损伤阴道后壁。收紧时注意观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。,图示,步骤8：旋紧TST一次性吻合器 助手辅助固定肛门镜，术者,31,步骤,8,：旋紧,TST,一次性吻合器,步骤8：旋紧TST一次性吻合器,32,步骤,8,：旋紧,TST,一次性吻合器,步骤8：旋紧TST一次性吻合器,33,步骤,9,：检查刻度指示后击发吻合,旋紧,TST,一次性吻合器，检查刻度指示，到达保险刻度后进行击发。击发时要用力足够干脆，确保切除吻合完全，力度不够或者不干脆时容易出现切除吻合口不完全继发出血。吻合时一般可听到清脆的“咔嚓”声，可固定吻合器关闭状态,20s30s,，可起到压迫止血的作用，后将吻合器尾翼反向旋转半圈后取出吻合器。,图示,步骤9：检查刻度指示后击发吻合 旋紧TST一次性吻合器，,34,步骤,9,：检查刻度指示后击发吻合,步骤9：检查刻度指示后击发吻合,35,步骤,10,：取出吻合器并检查切除组织、吻合口,取出吻合器，检查切除的粘膜组织，切除粘膜组织的数目和大小，与开窗口数目是否对应。,图示,步骤10：取出吻合器并检查切除组织、吻合口 取出吻合器，,36,步骤,10,：取出吻合器并检查切除的粘膜组织,步骤10：取出吻合器并检查切除的粘膜组织,37,步骤,10,：取出吻合器并检查切除组织,步骤10：取出吻合器并检查切除组织,38,步骤,10,：取出吻合器并检查吻合口,步骤10：取出吻合器并检查吻合口,39,步骤,11,：吻合口检查止血、取出肛门镜,取出吻合器后要仔细反复检查吻合口，如有出血或者可疑出血必须行“,8”,字缝扎。常用的有褥式缝扎和跨越吻合口的“,8”,字缝扎。我们认为跨越吻合口的“,8”,字缝扎止血较彻底，同时可以减少过多缝扎引起的吻合口狭窄的风险。,取出肛门镜时需注意应将内栓纳入肛门镜后方可取出，否则肛门镜不易取出并容易损伤吻合口。,步骤11：吻合口检查止血、取出肛门镜 取出吻合器后要仔细,40,讨论：,TST,手术的“耳朵”问题,TST,手术的“耳朵”问题讨论：,TST,手术的,“,耳朵,”,，即邻近吻合口出现的搭桥。,TST,手术中常常会遇到这个问题，若出现搭桥，可在中间直接剪开，并将突出明显的“耳朵”剪掉，如有出血则缝合止血。避免“耳朵”的出现比较困难，一般说来直肠粘膜脱垂轻者耳朵出现的几率稍小，若直肠粘膜脱垂比较严重，则“耳朵”出现的几率很大；如果分段荷包缝合各处缝合宽度稍小，可能有助于避免“耳朵”的出现。其实我们不必一味去追求避免它出现的方法，因为如果“耳朵”出现了也正说明痔上粘膜很松弛而我们也尽可能多的切除了脱垂的粘膜组织。,讨论：TST手术的“耳朵”问题 TST手术的“耳朵”问题,41,谢谢！,谢谢！,42,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,43,