女性高催乳素血症浅谈课件

*,1,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,1,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华妇产科杂志,2009,年,9,月第,44,卷第,9,期,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,女性高催乳素血症浅谈,Hyperprolactinemia,，,HPRL,安徽省铜陵市人民医院妇产科程节春,2024/8/16,1,女性高催乳素血症浅谈 Hyperprolactinemia,女性高催乳素血症诊治共识,中华妇产科杂志,2016,年,3,月第,51,卷第,3,期,Chin J Obstet Gynecol,，,March 2016, Vol. 51, No. 3,2024/8/16,2,女性高催乳素血症诊治共识 中华妇产科杂志2016 年3月,几个问题,为什么怀孕了不来月经？,育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？,为什么怀孕期间,PRL,高而不泌乳？,为什么哺乳期,PRL,高而泌乳？,为什么哺乳有一定的避孕作用？,催乳素单位是什么？,月经规律时什么时候采血测,PRL,？,血,PRL,水平与临床表现一致？,2024/8/16,3,几个问题2023/8/263,几个汉字,杏 呆,子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊,2024/8/16,4,几个汉字2023/8/264,HPRL 的定义,各种原因引起的外周血,PRL,水平持续增高,的状态称为,HPRL,（,Hyperprolactinemia,）。一,般以血,PRL25 ug/L,为标准。,2024/8/16,5,HPRL 的定义 各种原因引起的外周血PRL水平持,提纲,催乳素,prolactin,生理,高催乳素血症的诊断和鉴别诊断,高催乳素血症对女性生殖功能的影响,高催乳素血症的治疗,妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,6,2024/8/16,6,提纲催乳素prolactin生理62023/8/266,单 位,1 ng/ml=1ug/L=21.2,mU/L,= 21.2,u,U/,ml,= 0.0212 mU/ml,1 mU/ml=47.17 ng/ml,1 uU/ml =0.04717 ng/ml = 0.04717 ug/L,1 ng/ml =0.045 nmol/L,1 nmol/L=21.93 ng/ml =21.93 ug/L,2024/8/16,7,单 位 1 ng/ml=1ug,催乳素生理,1971,年，,Friesen,成功分离并纯化了人垂体催乳素 （,prolactin,，,PRL,）， 建立了人血清,PRL,浓度测定方法， 应用于基础和临床研究， 从而揭示了,人垂体,PRL,生理,以及,HPRL,和垂体,PRL,腺瘤导致,卵巢功能障碍,的病理生理机制。,2024/8/16,8,催乳素生理 1971年，Friese,1974,年，第,1,篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗,HPRL,的报道发表。随后，鞍区,MRI,检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为,20,世纪,80,年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。,2024/8/16,9,1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HP,垂体,PRL,由,198,个氨基酸组成，相对分子,质量为,23 000,，氨基酸序列中,16%,与生长激素,(GH),一致。血清,PRL,由垂体前叶,PRL,分泌细,胞合成及分泌，其中少部分兼有,GH,活性。正,常生理情况下，,PRL,细胞占腺垂体细胞总数的,15%,25%,，妊娠期,PRL,细胞增多（占,70%,）,使垂体体积增大近,1,倍,。,2024/8/16,10,垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子20,垂体,PRL,分泌有脉冲波动，频率约,90 m in/,次。,若,PRL,水平,显著,增高，一次检测即可确定。若,测定结果,3,倍正常值则应该复查。,催乳素查低不查高,2024/8/16,11,垂体PRL 分泌有脉冲波动，频率约90 m in/ 次。20,月经周期,中期血,PRL,水平可有高峰，黄体期保持较高水平。,妊娠,期,血,PRL,水平升高约,10,倍，可高于,200 ng/ml,自然临产,时血,PRL,水平,，于分娩前,2 h,左右达低谷，产后,2 h,内,又升至高峰。,哺乳,者，因乳头吸吮刺激促使,PRL,分泌，血,PRL,水平在产后,6,12,个月恢复正常，延长哺乳时间则高,PRL,状态相应延长。不,哺乳者，产后,3,4,周恢复正常；,入睡,后,60,90 min,血,PRL,水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后,1 h,内迅速下降，上午,9,11,时进入低谷。睡眠时间改变,时,PRL,分泌节律也随之改变。,进餐,30 min,内,PRL,分泌增加,50%,100%,，尤其是进餐高蛋白高脂,饮食。,应激状态,如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、,手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时,PRL,分泌有即时短,暂性升高。,乳房及胸壁刺激,通过神经反射使,PRL,分泌增加。,2024/8/16,12,月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。202,正常妇女及,HPRL,患者血,PRL,分子以,小分子,PRL,（即,单体,),为主（占,80%,），,高亲和性、,生,物活性及免疫活性最高；,大分子,PRL,（即,二聚体,，,相对分子质量,50 000 ),大大分子,PRL,(,即,多聚体,，,相对分子质量,100 000),异型分子,PRL,（糖基化）,占,20%,，生物活性减低，免疫活性不变。,因此，血,PRL,水平与临床表现可,不一致,。,PRL,的分子结构,2024/8/16,13,正常妇女及HPRL患者血PRL分子以 PR,催乳素的调节,催乳素,抑制因子,Prolactin inhibiting factor PIF,催乳素,释放因子,Prolactin releasing factor PRF,2024/8/16,14,催乳素的调节催乳素抑制因子Prolactin inhibi,催乳素的调节,中枢神经系统下丘脑通过,PRL,抑制因子（,PIF,）,和,PRL,释放因子（,PRF,）对,PRL,起双向调节作,用，以,PIF,占优势,。,2024/8/16,15,催乳素的调节 中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（,催乳素的调节,下丘脑结节漏斗,DA,神经原,合成分泌,多巴胺,垂体门脉系统垂体与催乳素细胞上的,多巴,胺,D,2,受体结合抑制,PRL,分泌（抑制催乳素,mRNA,表达、,PRL,合成及分泌）保持生理性,PRL,低水平，,是最主要的生理性,PIF,。,2024/8/16,16,催乳素的调节 下丘脑结节漏斗DA神经原合成分泌多巴,催乳素的调节,其他,PRF,有,:,促甲状腺激素释放激素,（,TRH,）、促性腺激素释放激素（,GnRH,）、,血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、,组织胺、,5,羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺,素,血管活性肠多肽、血管紧张素,II,（,angiotensin,，,Ag,）等。,2024/8/16,17,催乳素的调节 其他PRF有:促甲状腺激素释放激素2,催乳素的调节,雌激素,直接刺激,PRL,细胞增殖肥大，,PRL,释放,;,抑制下丘脑多巴胺神经元活动 。,( E,2, Dopa PRL ),孕激素,也能使,PRL,分泌增加。,PRL,能诱导雌激素受体的产生，雌激素与,PRL,相互协同增加了类固醇的合成。,(PRL,receptors of,E,2,),2024/8/16,18,催乳素的调节雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL202,催乳素的调节,PIF,除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、,糖皮质激素及,-,胺基丁酸（,GABA,）等。,2024/8/16,19,催乳素的调节PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、202,PRL,与下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系,( Relationship with HPTA,),下丘脑,TRH,多巴胺,TRH,垂体,PRL,垂体,TSH,乳房,(breast),甲状腺,(thyroid gland),2024/8/16,20,PRL与下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系( Relationsh,TRH,除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌,PRL,催乳细胞上存在,TRH,的受体,多巴胺与,TRH,之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制,PRL,释放,。,2024/8/16,21,TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PR,催乳素的调节,PRL,在雌激素、孕激素、,GH,、皮质醇、,胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺,泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。,缩宫素（其他名称：催产素）促使乳腺导管,肌上皮收缩而射乳。,2024/8/16,22,催乳素的调节 PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇,催乳素的调节,妊娠期,高水平的雌激素、孕激素,抑制,了,PRL,受体,而,无乳汁分泌。,产后,雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分,泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。,乳腺泌乳也与局部,PRL,受体数量,有关，临床上血,PRL,水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对,PRL,的高,敏感性,有关。,2024/8/16,23,催乳素的调节妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而,HPRL 对机体影响,HPRL,直接抑制,GnRH,的合成及释放，脉冲分泌频率、,幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。,体外研究显示，血,PRL100 ng/ml,时，卵泡液,PRL,水,平也升高，可抑制,FSH,诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激,素合成，雌激素,正反馈,作用消失（,200pg/ml 50h,）。,黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量,PRL,的作用，,PRL,过高或过低均可抑制孕酮的合成。,PRL,还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮,(,DHEA,),及,其硫酸盐,(,DHEAS,),水平升高，引起体毛过长、痤疮。,2024/8/16,24,HPRL 对机体影响 HPRL 直接抑制Gn,催乳素,催乳素（,PRL,）垂体前叶分泌,多肽蛋白激素,其基因在人类第,6,号染色体上,2024/8/16,25,催乳素催乳素（PRL）垂体前叶分泌2023/,PRL,的生理作用（,1,）,乳腺 ：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的,启动和维持,青春期,：促进乳腺的发育,妊娠期,：,PRL,与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，,抑制,PRL,受体,。,分娩后,：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，,PRL,才能发挥和维持泌乳的作用。,注：这些作用必须有雌激素（,estrogen E),、孕激素（,progesterone P),、生长激素（,growth hormone GH),、胰岛素等的协同作用。,2024/8/16,26,PRL的生理作用（1） 乳腺 ：促进乳腺发育、乳汁生成,PRL,的生理作用（,2,）,对下丘脑垂体性腺轴的作用,中枢作用（短路负反馈调节）,PRL,下丘脑,DA,PRLGnRH FSH,、,LH,直接抑制,LH,的释放的频率和振幅,性腺作用,生理剂量,PRL,有营养黄体的作用，,高水平,PRL,产生,抑制,作用。,2024/8/16,27,PRL的生理作用（2） 对下丘脑垂体性腺轴的作用,PRL,的生理作用（,3,）,参与应激反应,在应激状态下，血中,PRL,浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素（,ACTH,）和,GH,浓度的增高一起出现，,PRL,可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一,其他,调节渗透压,调节羊水成分和量,调节免疫,2024/8/16,28,PRL的生理作用（3）参与应激反应 2023/8/2628,PRL,正常值,一般低于,1.14,1.37nmol/L,（,25,30ng/ml,）,有的实验室正常值设为,500mIU/L,月经周期各期变化不大,2024/8/16,29,PRL正常值一般低于1.141.37nmol/L2023/,PRL,随年龄的变化,30,PRL随年龄的变化30,PRL,在青春期轻度上升至成人水平。绝经,后,18,个月内，,PRL,水平逐渐下降,50%,，但接受,MHT,治疗者下降缓慢。在,HPRL,妇女中，,MHT,不引起,PRL,水平变化。,31,PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经31,从妊娠至产后的,PRL,的变化,足月,孕,8,周,2024/8/16,32,从妊娠至产后的PRL的变化足月孕8周2023/8/2632,提纲,催乳素生理,高催乳素血症的诊断和鉴别诊断,高催乳素血症对女性生殖功能的影响,高催乳素血症的治疗,妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,2024/8/16,33,提纲催乳素生理2023/8/2633,HPRL,诊断时要注意的问题,实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定,大“大”,PRL,的存在,PRL,过高超过实验室测定范围,重复测定,除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等,测定要求,不要求空腹、不能有饥饿感,避免剧烈运动,静坐,30,分钟到,1,小时，避免入睡、打瞌睡,9,11,点采血,2024/8/16,34,HPRL诊断时要注意的问题实验室的检查变异性很大，应在同一实,HPRL,的流行病学,在非选择的正常成人中发病率为,0.4,在一个家族为单位的流行病学调查中,HPRL,发生率为,5,在育龄妇女中为,9-17,闭经患者中发病率,9,泌乳患者中发病率,25,闭经泌乳患者中为,70,有性功能减退和不育的男性患者中为,5,2024/8/16,35,HPRL的流行病学在非选择的正常成人中发病率为0.4202,诊断,首先确定存在高泌乳素血症,确定病因,生理性,药理性,病理性,特发性,2024/8/16,36,诊断首先确定存在高泌乳素血症2023/8/2636,高泌乳素血症病因,药理性：任何影响,DA,代谢的药物，,100 ng/mL,1、多巴胺受体阻断剂,(anti-dopa receptors),2、儿茶酚胺耗竭剂,(antidepressants),3,、雌激素及避孕药,(estrogen and contraception),4,、鸦片类药物,(opiates),5,、抗胃酸药,(H2 receptor blockers),2024/8/16,37,高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 n,药理性：任何影响,DA,代谢的药物，,100 ng/mL,多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安,多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平,多巴胺转化抑制剂：如阿片肽,多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物（如丙咪嗪、安定）,组胺和组胺受体拮抗剂,单胺氧化酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,性激素类药物,麻醉药,其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素,2024/8/16,38,药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL多巴胺受,高泌乳素血症病因,药理性：任何影响,DA,代谢的药物，,100 ng/mL,病理性,下丘脑,PIF,不足或下达至垂体受阻,原发性和,/,或继发性甲状腺功能减退,获得自主性高功能的,PRL,分泌细胞单克隆株,传入神经通过增强的刺激可加强,PIF,作用,PRL,肾脏降解受损,肝性脑病时，假神经递质形成，从而,PIF,作用减弱,特发性,除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的,PRL,升高,大多数表现为,PRL,轻度升高，病程较长，但可恢复正常,2024/8/16,39,高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 n,发病原因,40,发病原因40,诊断流程,是否确实存在提示高泌乳血症的临床表现,复查是否确实存在,PRL,升高,病史是否找到生理性、药物性或病理性因素,其他实验室检查以确定是否存在妊娠、甲减、肾功能低下等原因,MRI/CT,是,是,否,否，或,PRL,100ng/ml,重新考量临床表现，考虑其他诊断,随访监控症状，定期复查,PRL,水平,停药,(,不可轻易停用神经精神科用药）,48,72,小时后,PRL,生理因素不存在时,PRL,存在明确原因，进行相应处理,特发性高,PRL,血症，随访观察,不明确,不明确,是，,反证,确定,是,阳,性,可疑患者,阴性,PRL,腺瘤,其他鞍区病变,2024/8/16,41,诊断流程是否确实存在提示高泌乳血症的临床表现复查是否确实存在,HPRL,者影像学检查流程,H,PRL,患者,MRI,平扫,MRI,表现正常,随诊或动态增强检查除外微腺瘤,可疑征象,常规增强,怀疑微腺瘤做动态增强,异常征象,诊断明确,诊断明确,了解钙化和骨质情况做鞍区,CT,2024/8/16,42,HPRL者影像学检查流程HPRL患者MRI平扫MRI表现正常,临床表现,月经量减少、月经稀发、继发或原发性闭经,不孕或习惯性流产,性欲减退或亢进,溢乳,体重增加,进行性的骨痛、骨密度减低（见于长期高,PRL,）,部分可见多毛、脂溢及痤疮,2024/8/16,43,临床表现月经量减少、月经稀发、继发或原发性闭经2023/8/,另一类临床表现主要是,垂体前叶腺瘤的压迫症状，主要表现：,1,、头痛、视力下降、视野缺损、颅神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等；,2,、,15-20%,的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。,2024/8/16,44,另一类临床表现主要是垂体前叶腺瘤的压迫症状，主要表现：202,证实,HPRL,的存在,详细采集病史,血液检查,鞍区MRI/CT,会诊和咨询,2024/8/16,45,证实HPRL的存在详细采集病史2023/8/2645,提纲,泌乳素生理,高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断,高泌乳素血症对女性生殖功能的影响,高泌乳素血症的治疗,妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,2024/8/16,46,提纲泌乳素生理2023/8/2646,下丘脑,泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放,抑制临近GnRH 神经元GnRH的分泌,2024/8/16,47,下丘脑泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放2023/8/264,垂体,促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制,由于,GnRH,受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的基础分泌,PRL,的旁分泌作用抑制,LH,分泌,黄体功能不足，反复流产,无排卵,2024/8/16,48,垂体促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制2023/8/2648,卵巢,泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性,在高泌乳素血症的情况下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢对外源性促性腺激素反应性降低或不反应,血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮,2024/8/16,49,卵巢泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性2023/8/2,肾上腺,PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高,2024/8/16,50,肾上腺PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高2,HPRL,对自然排卵的影响,HPRL使LH分泌的频率的下降,颗粒细胞黄素化的维持作用减弱，黄体期缩短、不孕或/和早期流产,形成卵泡黄素化不破裂 LUFS,luteinized unruptured follicle syndrome,可能引起卵泡发育延迟,2024/8/16,51,HPRL对自然排卵的影响HPRL使LH分泌的频率的下降202,HPRL,对促排卵的影响,HPRL,可干扰卵泡的成熟及黄体的功能,需要促排卵的患者：,如果催乳素水平高，应首先选择降低,PRL,水平，观察卵泡生长及排卵情况,若,PRL,正常后仍无排卵，再考虑促排卵,2024/8/16,52,HPRL对促排卵的影响HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能2,在控制性卵巢刺激（,COH,）中高,E,2,对,PRL,分泌的影响,生理情形下雌激素刺激作用使,PRL,上升：,如妊娠及哺乳期,在使用常规长短方案抑制垂体中，,PRL,并未上升，但随着,E,2,水平的上升，,PRL,有显著上升的趋势，二者显著正相关，但,100ng/ml,提示,PRL,的分泌并不受,LH,及,FSH,的影响，而是因大量的,Gn,的使用,（在下丘脑、垂体抑制的情况下）多个卵泡生长的,E,2,水平明显增高，反馈刺激垂体,PRL,的分泌,2024/8/16,53,在控制性卵巢刺激（COH）中高E2 对PRL分泌的影响生理情,提纲,泌乳素生理,高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断,高泌乳素血症对女性生殖功能的影响,高泌乳素血症的治疗,妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,2024/8/16,54,提纲泌乳素生理2023/8/2654,2024/8/16,55,2023/8/2655,药 物,高泌乳素血症,手 术（泌乳素腺瘤）,放 疗,*:Gillam,et al,. August 2006, 27(5):485534,治疗方案,药 物高泌乳素血症手 术（泌乳素腺瘤）放 疗*:Gil,药物治疗适应症,在确定,HPRL,后，首先要确定哪些情况下的,HPRL,需要治疗,?,1,、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕和（或）不育、头痛、骨质疏松等临床表现的微腺瘤患者都需要治疗,2,、仅有血清,PRL,水平而无以上表现者，随诊观察,2024/8/16,57,药物治疗适应症在确定HPRL后，首先要确定哪些情况下的HPR,药物治疗适应症,微腺瘤在生长（7可生长为大腺瘤）,大腺瘤,局部或向周围的侵蚀，或对相邻组织的压迫,高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、多毛、阳痿和过早的骨质疏松,2024/8/16,58,药物治疗适应症微腺瘤在生长（7可生长为大腺瘤）2023/8,药物治疗适应症,1.,垂体,PRL,大腺瘤伴压迫症状。,2. PRL,微腺瘤、特发性高,PRL,血症伴有症状。,3.,垂体,PRL,瘤手术后残留或放疗后,PRL,水平,高及症状持续存在。,2024/8/16,59,药物治疗适应症1. 垂体PRL 大腺瘤伴压迫症状。2023/,适应症之外的话题,生理性,HPRL,仅需消除该因素后复查。,药理性,HPRL,需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换,不升高血,PRL,水平的同类药或停药,3 d,后复 查,PRL,水平，一般不需多巴胺激动剂治疗。下丘脑垂体的,其他疾病引起高,PRL,血症者转相关学科处理。,空泡蝶鞍症无特殊处理。,血,PRL10,年只,有,7%,增大，如无症状也可随诊观察。,2024/8/16,60,适应症之外的话题生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。20,正常人群中,10%,有微腺瘤；,PRL,微腺瘤随诊,10,年，只有,7%,增大；,泌乳素微腺瘤的发展十分缓慢；,约有,10,左右的微腺瘤可不经任何治疗自行消失。,无明显症状、不要求生育的微腺瘤患者，可考虑不予治疗,2024/8/16,61,正常人群中10%有微腺瘤；2023/8/2661,溴隐亭,为多巴胺受体激动剂：,对功能性或肿瘤所引起的,PRL,水平升高均可抑制,使正常排卵、月经恢复,副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）,缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效,2024/8/16,62,溴隐亭为多巴胺受体激动剂：2023/8/2662,溴隐亭用法用量,1,从小剂量开始逐渐增加，,1.25mg/,日开始，递增到需要的治疗剂量,常用剂量,2.5mg15mg /,日，分,23,次服用,大多数病例每天,5mg,已显效,达到疗效后可分次减量到维持量：,通常每天,1.25mg2.5mg,2024/8/16,63,溴隐亭用法用量1从小剂量开始逐渐增加，1.25mg/日开始,第一周,1.25mg,每晚一次。,第二周,1.25mg,每天两次。,第三周,1.25mg,每日晨服，,2.5mg,每晚服。,第四周及以后,2.5mg bid,2024/8/16,64,第一周1.25mg每晚一次。,在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后,，,原剂量可维持不变,2,3,个月,：,微腺瘤患者即可开始减量,；,大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量,；,减量应缓慢分次（,2,个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，,用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量,；,每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。,溴隐亭用法用量,2,2024/8/16,65,在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变2,溴隐亭用法用量,3,阴道给药：,为了避免胃肠道反应，溴隐亭还有另一种给药方法,阴道给药，在一些患者中有效口服与,阴道给药,PRL,下降水平类似，单次阴道给药的作用持续超过,24h,，胃肠道不良反应小，尽管可能会有一些局部刺激，但多数患者能接受并取得与口服相似的治疗效果。,餐中服用,从小剂量开始渐次增加,2024/8/16,66,溴隐亭用法用量3阴道给药：为了避免胃肠道反应，溴隐亭还有另,溴隐亭,不良反应,主要是胃肠道反应，多数患者可在短期内消失。,由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应,如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增,剂量。该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患,者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，,故初始剂量一定要小，,服药时不要进行可使血压下,降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。,10%,患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作,用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。,2024/8/16,67,溴隐亭不良反应2023/8/2667,多巴胺激动剂抵抗,不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐受药物剂量仍不能使血清,PRL,水平恢复正常且垂体瘤体积缩小未达到,50%,，不能恢复生育功能。或部分患者临床症状的恢复出现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是血清,PRL,水平,2024/8/16,68,多巴胺激动剂抵抗2023/8/2668,多巴胺激动剂抵抗,对有症状的,HPRL,血症患者，如果使用常规,剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢复正常或,垂体腺瘤体积明显缩小（药物抵抗的催乳素瘤）,.,建议：,先逐步增加药物剂量至可耐受的,最大量,，,仍无效时再考虑手术,2024/8/16,69,多巴胺激动剂抵抗2023/8/2669,药物治疗时的随诊：,在,DA,受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要，应包括：,（,1,）治疗,1,个月起定期测定血,PRL,及,雌二醇,水平，观察,PRL,下,降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。,（,2,）每,1,2,年重复鞍区,MRI,检查，大腺瘤患者每,3,个月检查,1,次。,如多巴胺受体激动剂治疗后血,PRL,水平不降反升、出现新,症状也应行,MRI,检查。,PRL,大腺瘤在多巴胺受体激动剂治,疗后血,PRL,水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是,否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改其他治疗。,（,3,）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查,2,次视,野。如疗效满意常在,2,周内显效。如无改善或不满意应在,治疗后,13,周内复查,MRI,，决定是否需手术治疗减压。,（,4,）其他：其他垂体激素测定、骨密度等。,2024/8/16,70,药物治疗时的随诊：在DA受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十,药物治疗长期随访,监测项目包括：临床表现、血,PRL,水平以及影像学检查,临床情况：包括症状变化和药物不良反应,出现症状复现、加重或新症状时，复查血清,PRL,血清催乳素水平,监测以寻找控制,PRL,水平正常的最小有效剂量,剂量稳定后每年监测,1,2,次,MRI/CT,血清催乳素水平维持正常的情况下，没有必要频繁复查,大腺瘤患者可酌情复查,在适当药物治疗的基础上，仍然出现血,PRL,水平升高、症状增多、眼科和神经外科的鞍区占位压迫表现时，应及早复查,2024/8/16,71,药物治疗长期随访 监测项目包括：临床表现、,溴隐亭的维持和停药,大量的文献报道都认为难以避免终生用药，,是否能够停药的问题文献不多,溴隐亭治疗,PRL,腺瘤是使肿瘤可逆性地萎,缩，并不能消除肿瘤细胞，,需长期维持,小剂量溴隐亭维持治疗,PRL,水平保持正常、,肿瘤基本消失者,5,年后可试行停药若停药,后血,PRL,水平又升高，仍需长期用药,2024/8/16,72,溴隐亭的维持和停药大量的文献报道都认为难以避免终生用药，,药物治疗的副作用,常见有恶心、呕吐、头晕,直立性低血压通常只发生于治疗初期,当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁,2024/8/16,73,药物治疗的副作用常见有恶心、呕吐、头晕2023/8/2673,手术治疗,随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少，成为垂体,PRL,腺瘤患者的另一治疗选择。,2024/8/16,74,手术治疗2023/8/2674,手术治疗适应证,（,1,）药物治疗无效或效果欠佳；,（,2,）药物治疗副反应大不耐受；,（,3,）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗,2,3,个月血,PRL,水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；,（,4,）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；,（,5,）拒绝长期服用药物者；,（,6,）复发性垂体腺瘤。,2024/8/16,75,手术治疗适应证（1）药物治疗无效或效果欠佳；2023/8/2,垂体微腺瘤术后,60,90%PRL,水平可达正常；,垂体大腺瘤术后,50,%PRL,水平可达正常；,垂体肿瘤无包膜，手术弊端：要么切得太过了，导致术后发生垂体功能低下；要么切不干净，术后仍需要药物治疗,术后第一天血,PRL,值与,5,年复发率息息相关，如果术后即刻血,PRL,值,10ng/ml,，则术后,5,年无复发,2024/8/16,76,垂体微腺瘤术后6090%PRL水平可达正常；2023/8/,手术治疗适应证相对禁忌证,全身器官功能差不能耐受手术者,2024/8/16,77,手术治疗适应证相对禁忌证 全身器官功能差不能耐受,药物维持,手术治疗,并发症,15.78%,有效,95,无效,5,溴隐停维持到,74,岁,微,腺,瘤,PRL,正,常,化,84.62%,复发,13.64,无并发症,84.22%,治愈,86.36,药物维持,PRL,未,正,常,15.38%,手术治疗,甲低,5.26%,癫痫,垂闭,10.52%,并发症,25%,无并发症,75%,药物维持,并发症,33.33%,无并发症,66.67%,甲低,药物维持,药物维持,2024/8/16,78,药物维持手术治疗并发症有效95无效5溴隐停维持到74,药物维持,手术治疗,有效,95,无效,5,溴隐停维持到,74,岁,大,腺,瘤,PRL,正,常,化,45.2%,复发,31.58,无并发症,治愈,68.42,激素替代,PRL,未,正,常,54.8%,手术治疗,并发症,无并发症,手术治疗,并发症,无并发症,CB154,维持,药物维持,放射治疗,2024/8/16,79,药物维持手术治疗有效95无效5溴隐停维持到74岁大P,其他治疗,放疗,药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗,立体定向放射治疗（,刀和直线加速器）,基因治疗,动物研究阶段,2024/8/16,80,其他治疗放疗药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助,放疗,适应证,（,1,）大的侵袭性肿瘤；,（,2,）药物治疗无效者；,（,3,）药物治疗副反应大不耐受；,（,4,）有手术禁忌证或者拒绝手术者；,（,5,）拒绝长期服用药物者；,（,6,）术后残留或复发。,2024/8/16,81,放疗适应证（1）大的侵袭性肿瘤；2023/8/2681,放疗,缺点,1.,疗程长：使用一段时间后,PRL,值才逐渐下降；,2.,垂体功能低下：,93%,的接受放疗者可发生,2024/8/16,82,放疗缺点1.疗程长：使用一段时间后PRL值才逐渐下降；202,促排卵治疗,来曲唑（,Letrozle,）,用于经溴隐停治疗后，虽,PRL,已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者,给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，,2.,5mg,5,.,0mg,，每日一次，共五天,促性腺激素：用于手术或放疗所致垂体功能低减,2024/8/16,83,促排卵治疗来曲唑（Letrozle）2023/8/2683,提纲,泌乳素生理,高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断,高泌乳素血症对女性生殖功能的影响,高泌乳素血症的治疗,妊娠期溴隐亭的应用,2024/8/16,84,提纲泌乳素生理2023/8/2684,溴隐亭对发育中胎儿的影响,基本原则：,将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内,建议在开始,DA,激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕,2024/8/16,85,溴隐亭对发育中胎儿的影响基本原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽,妊娠对,PRL,瘤大小的影响,雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生,MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升,2024/8/16,86,妊娠对PRL瘤大小的影响雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激,妊娠过程中管理的建议,对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭,有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访,周期性的复查,PRL,没有益处,视野检测和扫描只适用于有症状的患者,对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者，应手术治疗或早期结束妊娠,2024/8/16,87,妊娠过程中管理的建议 对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭202,大腺瘤,药物治疗使肿瘤体积缩小至正常后才能妊娠,妊娠前放疗很少能治愈，还可致长期垂体功能,在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭,对于有肿瘤增大或进展性视野缺损者需重复,MRI,分娩后需重复,MRI,2024/8/16,88,大腺瘤药物治疗使肿瘤体积缩小至正常后才能妊娠2023/8/2,总结,高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视,诊断需要重复测定血清泌乳素值，并作鞍区MRI判断是否存在泌乳素瘤,无论是泌乳素微腺瘤还是大腺瘤，药物治疗是首选的治疗方案，必要时需根据患者的个体反应调整治疗方案,2024/8/16,89,总结高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视2023/8/,Thank You !,2024/8/16,90,Thank You !2023/8/2690,