儿科新生儿窒息课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科学,PEDIATRICS,新生儿窒息,儿科学PEDIATRICS 新生儿窒息,重 点,新生儿窒息的病理生理,新生儿窒息的新法复苏,重 点 新生儿窒息的病理生理,新生儿窒息是出生后,1,分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的,重要原因之一。,发生率（国内）：,7%10%,定 义,定 义,本质是缺氧,；,凡影响胎盘或肺气体交换的因素均,可引起窒息；,可出现于妊娠期、但绝大多数出现在,产程开始后。（产前,20%,，产时,70%,，产后,10%,）,病 因,本质是缺氧；病 因,窒息的病因,分娩因素,胎盘因素,脐带因素,孕母因素,胎儿因素,窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素,年龄过大,或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠期高血压疾病,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗死,胎盘老化、,胎盘因素,前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,脐带因素,脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病 先天性畸,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸改变,血液生化和代谢改变,病理生理,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力,、体循环阻力,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放,持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒 息,窒息时各器官缺血缺氧改变,缺,O,2,PH,PaO,2,PaCO,2,潜水反射,血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心纳素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾,V,血栓,肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺,O2,加重,压力被动,性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半,球血流,矢状旁,区及其,下白质,受损,心脏,肺,A,压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺,O2,加重,窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2 潜水,原发性呼吸暂停,(primary apnea),缺氧初期,呼吸加深加快,缺氧继续,呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀,病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,原发性呼吸暂停 (primary apnea)呼吸改变肌,继发性呼吸暂停,(secondary apnea),缺氧持续,喘息样呼吸,呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续,此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,继发性呼吸暂停(secondary apnea)肌张,PaO,2,、,pH,及混合性酸中毒,糖代谢紊乱,早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或,继之糖原耗竭血糖,高胆红素血症,胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素,低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠,低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,PaO2、pH及混合性酸中毒血液生化和代谢改变,临床表现,胎儿宫内窘迫,新生儿窒息,多脏器受损症状,临床表现,早期 胎动 胎心率,160,次,/,分,晚期 胎动 胎心率,100,次,/,分,羊水胎粪污染,宫内窒息,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar,评分系统,皮肤颜色 （,appearance,）,心率 （,pulse,）,对刺激反应（,grimace,）,肌张力 （,activity,）,呼吸 （,respiration,）,新生儿窒息Apgar评分系统 皮肤颜色 （app,Apgar,评分法,体征,评 分,0,分,1,分,2,分,皮肤颜色,青紫和苍白,身体红、四肢青紫,全身红,心率（次,/,分）,无,100,弹足底或插鼻管反应,无反应,有些动作，如：皱眉,哭，喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,呼 吸,无,有、不规则,正常，哭声响,Apgar评分法评 分0分1分2分皮,生后,1,分钟、,5,分钟和,10,分钟评分,1,分钟,0,3,分为窒息；,4,7,分密切注意窒息可能；,8,10,分为正常。,1,分钟评分反映窒息严重程度；,5,分钟评分还可反映窒息复苏效果及预后判断,胎龄小的早产儿、孕母应用镇静剂等因素影响 ，评分可较实际低。,Apgar,评估的意义,生后1分钟、5分钟和10分钟评分Apgar评估的意义,单独的,Apgar,评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,单独的Apgar评分不应作为评估低氧,美国儿科学会（,AAP,）和妇产科学会（,ACOG,）,1996,年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，,pH,7.0,Apgar,评分,0,3,分，并且持续时间,5,分钟,早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低,出生早期有多脏器功能不全的依据,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病,颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征,肺出血,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,中枢神经系统 缺氧缺血性脑病呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合,泌尿系统,肾功能不全,衰竭,肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症,代谢性酸中毒,低血糖、高血糖,低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压,缺氧缺血性心肌病,泌尿系统 肾功能不全,衰竭 代谢紊乱 低氧、,血液系统,DIC,血小板减少,消化系统,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,黄疸加重、持续时间延长,血液系统 DIC 消化系统 应激性溃疡,复苏方案, “ ABCDE ”,方案,A,(airway),清理呼吸道,B,(breathing),建立呼吸,C,(circulation),维持正常循环,D,(drug),药物治疗,E,(evaluation ),评价,A,是根本，,B,是关键, E,贯穿于整个复苏过程中,复苏方案 “ ABCDE ” 方案,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行,严格执行,ABCDE,方案,呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征,遵循 ,循环往复，至完成复苏,注意事项循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估,初步复苏步骤,气囊面罩正压人工呼吸,胸外心脏按压,药物治疗,最初评估,出生后立即用数秒钟时间快速评估,4,项指标,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,?,任何,1,项为,“,否,”,初步复苏,!,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标?任何1项为“否”初步,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后,30,秒内完成,摆好体位,初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后3,复苏时正确和不正确的头位,摆好体位,:,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出,羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义：,呼吸规则、肌张力好及心率,100,次分,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,擦 干用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,刺 激刺激新生儿呼吸的可行方法,流程,A,完成后评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率,100,次,/,分，肤色红润：支持护理,若 无呼吸；,或 心率,100,次,/,分,进入流程,B,流程A完成后评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率100次/分,流程,B,：,正压通气,复苏面罩正压通气充氧,如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张,正压通气,30,秒评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率,100,、肤色转红：监护、观察,流程B：正压通气复苏面罩正压通气充氧,正压通气操作,压力：开始几次,30,40cmH,2,O,或更高（相当于按复苏囊,3,4cm,），渐降至,20cmH,2,o,左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度,频率；,40,60,次,/min,氧浓度：仍推荐,100%,，空气也有效，无氧源时可用之,正压通气,30,秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率,100,，肤色转红，监护观察,正压通气操作压力：开始几次3040cmH2O或更高（相当于,儿科新生儿窒息课件,儿科新生儿窒息课件,需改插管通气的指征,需气管内清吸胎粪,复苏囊面罩正压通气,30,秒无改善,需胸外按压时,需气管内给药时,需长时间正压通气,特殊情况：膈疝、超低体重儿,需改插管通气的指征需气管内清吸胎粪,儿科新生儿窒息课件,绝大多数患儿只需,A,、,B,两步,若正压通气,30,秒心率,60,次,/,分进入流程,C,绝大多数患儿只需A、B两步,流程,C,：,胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法,部位：胸骨下,1,/3,处，乳头线下方,频率：,90,次,/,分,深度：胸廓前后径的,1/3,同时继续正压通气，的按,3:1,比例进行,如开始即无呼吸、心率，,B,、,C,二步同行,流程C：胸外心脏按压方法：拇指法（首选）、食中指法,External Chest Compression,Technique of chest compression,-Note the position of the thumbs on the midsternum, just below the nipples,External Chest CompressionTech,双拇指并排或重叠于患儿,胸骨体下,1/3,处，其他手指,绕胸廓托在背后,拇指法,右手中、食指指端垂直压胸,骨下,1/3,处，左手托患儿背部,双指法,双拇指并排或重叠于患儿拇指法右手中、食指指端垂直压胸双指法,胸外按压,30,秒评价心率,心率,60,次,/,分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率,100,、肤色转红后监护、观察,心率,60,次,/,分，进入流程,D,胸外按压30秒评价心率心率60次/分，停止按压，继续正压,流程,D,：,用药,罕有需要,进入流程,D,的指征（,1,条）,经正压通气,30,秒和胸外按压加正压通气,30,秒后心率仍,60,次,/,分,流程D：用药罕有需要,肾上腺素,扩容剂,碳酸氢钠,未提多巴胺,纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,肾上腺素,儿科新生儿窒息课件,扩容剂,生理盐水、乳酸林格氏液、血浆,适应征：, 给氧后仍苍白, 脉转微弱，心率快或慢, 低血压、低灌注, 复苏反应不佳,不用白蛋白，因易造成心肌损害,扩容剂生理盐水、乳酸林格氏液、血浆,推荐制剂,:,生理盐水,推荐剂量：,10ml/kg,推荐给药途径：脐静脉,推荐方法：将估算量抽入大注射器,推荐注入速度：,5,10min,推荐制剂: 生理盐水,扩容后再次评价低血容量表现,血压升高,脉搏增强,苍白程度好转,如低血容量继续存在,重复使用扩容剂,可能有代谢性酸中毒时用,S.B,扩容后再次评价低血容量表现血压升高,用药后心率,60,次,/,分，继续正压通气至呼吸恢复、心率,100,次,/,分、肤色转红后监护、观察,用药后心率,60,次,/,分，,重新检查以下步骤是否适当：,通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用,考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疝、 先天性心脏病,用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率10,新生儿窒息复苏某些新进展,碳酸氢钠,的高渗性和产生,CO,2,的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。,新生儿窒息复苏某些新进展,新生儿窒息复苏某些新进展,空气还是氧气复苏,：,有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的（,http:/www.who.int/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html,新生儿窒息复苏某些新进展,如用药后心率为,0,，考虑停止复苏,（在我国前尚需结合具体情况）,如用药后心率为0，考虑停止复苏,用得最多的措施,用得最少的措施,擦干、保暖、清理呼吸道、刺激,氧 气,正压通气,气管插管,心脏按压,药物,用得最多的措施用得最少的措施擦干、保暖、清理呼吸道、刺激氧,快速评估,快速评估,体温、呼吸、心率,血压、尿量、肤色,窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,体温、呼吸、心率复苏后观察监护并发症严重转运NICU,复苏后的处理,密切观察生命体征，及时转运至,NICU,并发症的处理：脑水肿、抽搐、低血压,疑有感染者，用抗生素预防,防止在灌注损伤,神经康复,复苏后的处理密切观察生命体征，及时转运至NICU,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫,内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差,!,预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫重度窒息 复,预防窒息,围产期保健，及时处理高位妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广新法复苏（,ABCDE,）,产房内配备完善的复苏设备,每次分娩均有掌握程序复苏技术的人在场,预防窒息,情景模拟,产房电话请求新生儿科医生协助接生及新生儿复苏，你接到电话，应该马上询问、了解什么？,你需要做什么准备？,情景模拟产房电话请求新生儿科医生协助接生及新生儿复苏，你接到,情景模拟,患儿足月阴道娩出，产前胎心减慢至,60,次,/,分，持续,5,分钟，羊水,粪染，全身皮肤苍白，无自主呼吸，心率约,40,次,/,分，四肢松软。,该患儿,Apgar,评分？,采取什么复苏措施？其中最紧急、关键的措施是什么？,情景模拟患儿足月阴道娩出，产前胎心减慢至60次/分，持续5,