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等,让学生根据英文歌中动画的内容来直观的理解单词和句子的意思。当然,英文歌除了能导入知识,还能起到帮助学生巩固知识的作用。在呈现过新知识后,教师还可以让学生再次反复唱这首英文歌来练习和牢记新授内容。,二、挖掘教材内容,创设教学情境,小学英语教材本身蕴含着丰富的情景内容,以培养学生的兴趣。如教科书全部采用彩色图画,情景会话贯穿全套教材;教材紧密结合儿童好新奇、爱活动、善模仿、爱说、爱唱、爱跳、爱表演的特点来编排和设计教材的内容与形式;教材中安排了大量儿童喜闻乐见的歌曲、游戏、绕口令、谜语、小诗等。因此,教师要充分挖掘教材内涵,激发学生乐学情趣,运用直观教具,创设教学情景。如在展示新语言点时,我们可利用教学挂图或卡片,还可以自制卡片,通过图片上展示的物品、事物来学习单词。也可根据生词或故事情节运用不同颜色的粉笔绘画,以直观形象的信号输入到学生的大脑中去。如:在教学tall、short、thin、fat时,可以用一些简笔画来区分。又如在区分car与taxi,cap与hat时,用图片引导学生,car,多加一笔就是taxi:cap,直线长一点就是hat。这样,通过简单的图案,学生一下子就明白了它们之间的差别,再运用到现实事物上,达到了事半功倍的效果。简笔画不仅从微观上使学生区别相近事物立竿见影,更重要的是,从宏观上培养了学生的观察、分析、想象及思维能力。运用教材图片创设情景,既可以刺激学生大脑兴奋,直接感受英语,激发学习兴趣,同时又形成了深刻的影响。,三、营造良好的学习氛围,为创新教育创造环境。,每个人都是有情感的,学生也不例外,学生的情感直接影响到他们的学习兴趣及学习效果。只有积极,肯定的情感能使学生的主体性、创造性得到发展,创新教育才能得以实现。,在传统的课堂上,桌椅一般横成排、纵成列地有序摆放,看起来整齐划一,纪律良好,但在语言交流课上,这种标准模式从某种程度上束缚了学生的交流范围,降低学生的交流热情。我在教学中,根据特定的教学内容,采用不同的桌椅摆放方式。例如,在低年级学生学习How are you? Fine,thanks. Nice to meet you.这组简单的问候语时,我们经常用到一个游戏“Simon Says”,在实际操作中,如果按照现行的大班容量标准模式摆放桌椅,教师两侧挨墙坐的学生总没有参与游戏的机会。于是,我把桌椅调整为:去掉所有课桌(初学英语不做书写要求),全班的同学以老师为中心,围坐成两个同心圆,学生们在两个圆之间进行游戏,扩大了游戏的参与面,保证了每个孩子的参与机会。更为重要的是,这种“手拉手,肩并肩”的学习环境更利于孩子们互助合作,彼此沟通,取长补短。孩子们可以在高高兴兴的游戏中不知不觉地学习英语,在品尝成果中获得自信,激发起更大的学习热情,自然习得语言。四、利用简笔画在词汇教学中创设情境与实物教学一样,简笔画的运用也能为学生的英语学习带来真实感。如: 在教授3B Unit 10Thank you 一单元的实物类单词时,我就是用了简笔画教学这一方法,让学生边看边猜,学习hamburger,cake,egg 等单词,学生学习热情高涨,学习效果良好。请个别学生到黑板上画一画,让其他学生猜一猜,学生们都争先恐后地想试一试,课堂气氛十分活跃。值得注意的是,由于课堂时间有限,对于一些比较难的、费时间的画,教师可以考虑用其他方式呈现。,四、创设积极的评价、鼓励情境,帮助学生树立学习英语的自信心,英语课程标准中特别强调要关注每个学生的情感,激发他们学习英语的兴趣,帮助他们建立学习的成就感和自信心,使他们在学习过程中发展综合语言运用能力,提高人文素养,增强实践能力,培养创新精神。学生的情感直接影响到他们的学习兴趣及学习效果,只有积极、肯定的情感才能使学生的主体性、创造性得到发展,学生的思维才能更加活跃。及时的表扬与鼓励能让学生更积极地去说英语。初学语言时,学生总会因担心说不好或别人笑话自己,而不敢说。这时,教师就要耐心地说服他:“谁都是从不会说,到一点一点会说的。不要怕说错,只要敢说,就一定会说好的。”每当学生回答正确或平时不太说英语的人突然说了时,要立刻说:“Very good!” 、“Well done!” 、“Great!” 、“You are very clever.”以示表扬。在教师不断的表扬与鼓励下,原先不太敢说的学生都纷纷争抢着说英语。,总之,在教学中,教师应成为学生尊敬的师长,合作的伙伴,讨论的对手,交心的朋友,并能根据课文对话制定符合学生思维发展的教学方式,不断培养学生的创新能力,促使创新教育在英语教学中有更大的发展空间,同时要结合生动活泼的教学策略与活动方式,这样才能取得良好的教学效果。,急性心衰诊疗晓梅26、我们像鹰一样,生来就是自由的,但是为了,1,2012,急性心力衰竭诊断与治疗新进展,华中科技大学同济医院心内科,国家教育部,&,卫生部重点学科,郭 小 梅,xmguotjh.tjmu.edu,2012急性心力衰竭诊断与治疗新进展华中科技大学同济医院心内,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,6,急性心衰的临床分类,1.,急性左心衰竭:,(1)急性冠状动脉综合征,(2)高血压急症,(3)急性重症心肌炎和围,生期心肌病,(4)急性心瓣膜功能障碍,(5)严重心律失常,(6)慢性心衰急性失代偿,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类,便于理解,也有利于诊断和治疗,2.,急性右心衰竭,多见于右心室梗死,急性大块肺栓塞,右侧心瓣膜病,3.,非心原性急性心衰,急性心衰的临床分类 根据急性心衰的病因,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性心肌梗死伴或不伴机械性并发症,为主,要病因,急性心肌炎:各种急性感染或中毒性心肌炎,,特别是病毒性心肌炎,其次是急性风湿性,心脏炎。为主要病因,感染性心内膜炎引起的急性瓣膜损害,严重慢性心衰急性恶化加重,急性心力衰竭的病因,急性心肌梗死伴或不伴机械性并发症,为主 急性心力衰竭的病因,急性心衰的常见诱因,严重呼吸道感染,或全身感染,急性心肌缺血,严重高血压,快速房颤,或恶性室性心律失常,肾功能不全,肺栓塞,药物治疗不当,创伤,补液量太大太快,饮食不当,急性心衰的常见诱因严重呼吸道感染肾功能不全,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性肺水肿:患者表现为严重呼吸窘迫、端坐呼吸,重者有肺部哮鸣音,并迅速出现满肺湿啰音。给予吸氧治疗后动脉血氧饱和度通常90, 恶化的慢性心力衰竭(周围水肿,/,淤血):通常有慢性心衰病史,突然在数小时或近日内心衰症状明显恶化,出现肺水肿症状,临床表现, 急性肺水肿:患者表现为严重呼吸窘迫、端坐呼吸,重者有肺部,心源性休克:特征表现是收缩压降低(收缩压,90mmHg,或平均动脉压下降,30mmHg,)、少尿或无尿(,0.5ml/kg/h,)。第,1,心音明显低钝,心律增快。常表现有急性肺水肿表现,少数病例只表现为心源性休克,而无肺水肿表现。心律失常较常见。器官衰竭和肺动脉充血发展迅速,孤立性右心衰竭:特点是低心输出量综合征,伴有以颈静脉怒张和肝肿大特征,临床表现,心源性休克:特征表现是收缩压降低(收缩压90mmHg或平,定义与分类,病因与诱因,临床表现,实验室检查,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性左心衰诊断依据,1.,临床表现:呼吸困难(端坐呼吸),2.,体征:肺部干、湿性罗音,心脏第三心音奔马律,心脏第四心音奔马律,3.,辅助检查:胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺血的客观证据,心,-,肺,-,脑,-,肾 功能,P-R-BP-S-U,急性左心衰诊断依据 1.临床表现:呼吸困难(端坐呼吸),急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级,:急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰,两肺中下部有湿啰音,占肺野下,1/2,,可闻及奔马律,,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰,有肺水肿,细湿啰音遍布两肺(超过肺野下,1/2,),级,心原性休克、低血压(收缩压,90 mm Hg,)、紫绀、出汗、少尿,急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级:急性心肌,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级,:适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,分级,PCWP,(,mmHg,),CI,(ml,s,-1,m,-,),组织灌注状态,级,18,36.7,无肺淤血,无组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,级,18,36.7,无肺淤血,有组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,有组织灌注不良,急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级:适用于心脏,必需的检查项目,1.,血常规、尿常规,2.,肝肾功能、电解质、血糖;,心力衰竭的生化标志物(如,NT-Pro BNP,)、血,清心肌损伤标志物(如,TNT,或,TNI,、,CK-MB,);,凝血功能、,D-,二聚体、血气分析,3.,心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图,必需的检查项目1.血常规、尿常规,ECG,诊断,all patients with HF is recommended,assess cardiac rhythm and conduction,detect evidence of myocardial infarction or ischemia,detect LV hypertrophy,evaluate QRS duration, especially when EF35%,Strength of Evidence=B,ECG诊断all patients with HF is r,X-ray,诊断,all patients with HF is recommended,快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果,胸部,X,线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别,;,肺部,CT(,平扫或增强,),和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞,;,CT,或经食道超声和,MRI,检查:主动脉夹层的诊断,Strength of Evidence=B,X-ray诊断 all patients with HF,动脉血气分析,判断氧合,(PO,2,),、肺通气,(PCO,2,),、酸碱平衡,在全部严重,AHF,患者水平均有一定下降,无创性脉搏血氧和,etCO,2,检测通常可替代动脉血气分析,但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用,动脉血气分析判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡,BNP NT-pro-BNP,价值,BNP100pg/ml,错估可能,0.13,NT-pro-BNP300pg/ml 0.015,阳性受很多因素影响,老年,肾功能,败血症,肺动脉高压房颤,肺栓塞,肥胖等,慢性心衰基线水平升高,急性加重,如何判断?,50-70%,?,BNP NT-pro-BNP价值BNP100pg/ml,22,心衰的生物学标志物:,B,型利钠肽,(BNP),BNP,及其N末端B型利钠肽原(,NT-proBNP,)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,临床意义如下:,(1),心衰的诊断和鉴别诊断,:如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为90%;如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可以除外急性心衰的可能性,(2),心衰的危险分层,:有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群,(3),评估心衰的预后,:临床过程中持续走高,提示预后不良,心衰的生物学标志物:B型利钠肽(BNP) BNP及其N末端,心力衰竭预后危险因素,临床参数(老龄、多病共存、高,NYHA,分级、低,BMI,),实验参数(肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高,BNP/NT-proBNP,),原发病因,超声心动图参数(低,EF%,、 心室扩大、左室肥厚),心肺运动实验参数(最大耗氧 量,-PVO2,减低、体重校正,PVO2,减低、实测,/,预计,PVO2,百分比减低、,VE/VCO2,增高),心力衰竭预后危险因素临床参数(老龄、多病共存、高NYHA分级,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性心衰治疗三个阶段,紧急期:维持生命体征和血液动力学稳定,初步筛选和分类,介入或非介入,高危或低危,住院期:病因治疗,合并症并发症治疗,长期:心衰常规治疗(逆转心脏重构),急性心衰治疗三个阶段紧急期:维持生命体征和血液动力学稳定,初,急性左心衰竭的处理流程,一般处理:体位、四肢轮流绑扎等,吸氧(鼻导管或面罩),药物:呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据:,1.,收缩压、肺淤血状态,,2.,血流动力学监测,选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗:主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,强化治疗,急性左心衰竭的处理流程一般处理:体位、四肢轮流绑扎等根据:1,急性左心衰竭的基本常规治疗,临床诊疗指南,-,心血管内科分册,(中华医学会编著,人民卫生出版社,,2009,年),,欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南,1.,一般治疗:取坐位,吸氧,心电、血压和指端氧饱和度监测,2.,急救措施:根据病情使用吗啡,3.,消除肺淤血的治疗措施:利尿剂和血管扩张剂的应用,急性左心衰竭的基本常规治疗 临床诊疗指南-心血管内科分册,急性左心衰竭的基本常规治疗,4.,稳定血流动力学的措施:若血压降低(收缩压,90mmHg,),使用血管活性药物,5.,洋地黄制剂的应用:无禁忌证、必要时可使用,6.,其他药物:解痉平喘、糖皮质激素,7.,原发病的治疗:治疗原发病和诱因,8.,非药物治疗措施:严重低氧血症者应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗,急性左心衰竭的基本常规治疗 4.稳定血流动力学的措施:若血压,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂,主要应用吗啡、安定,(推荐强度a类,证据强度C级),2.支气管解痉剂,一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱,(推荐强度a类,证据强度C级),急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂,药物治疗,3.利尿剂,(推荐强度类,证据强度B级),利尿剂用于体循环容量负荷过重的,AHF,患者,给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效,噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用,与单一药物大剂量相比,小剂量联合应用更有效,而且副作用更小。,与增加利尿剂剂量相比,多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用,更有效,而且副作用更小,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用,在,AHF,患者应首选应用,2008ESC Class I,,,level B,药物治疗 3.利尿剂(推荐强度类,证据强度B级)利尿剂用,药物治疗,4.血管扩张药物,(1)硝酸酯类药 (推荐强度类,证据强度B级),(2)硝普钠(推荐强度类,证据强度C级),(3)rhBNP(新活素),(4),乌拉地尔,(推荐强度a类,证据强度C级),药物治疗 4.血管扩张药物,药物治疗,rhBNP(新活素),该药近几年刚应用于临床,国内制剂商品名为新活素,国外同类药名为奈西立肽(nesiritide),主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠脉),从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用,可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药物治疗 rhBNP(新活素),2010心衰指南,2010心衰指南,34,药物治疗,5.正性肌力药物,:,低血压,低心排量,短期,(1)洋地黄类 (推荐强度a类,证据强度C级),(2)多巴胺 (推荐强度a类,证据强度C级),(3)多巴酚丁胺(推荐强度a类,证据强度C级),(4)磷酸二酯酶抑制剂,米力农,氨力农(推荐强度b类,证据强度C级),(5)左西孟旦,其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激,,可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者。(推荐强度a类,证据强度B级),药物治疗5.正性肌力药物: 低血压,低心排量,短期,非药物治疗,1.主动脉内球囊反搏(IABP),(推荐强度类,证据强度B级),2.机械通气,(1)无创呼吸机辅助通气,(2)气道插管和人工机械通气,3. 血液净化治疗,(推荐强度a类,证据强度B级),4. 心室机械辅助装置 (ECMO),(推荐强度a类,证据强度B级),5. 外科手术,非药物治疗 1.主动脉内球囊反搏(IABP),急性心衰稳定后的后续处理,根据预后评估的处理,晚近的临床研究分析提示,,根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值,。与基线相比,治,疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%,表明治疗奏效;,如未下降或下降未达标甚至继续走高,则表明治疗效果不佳,应继续增强治疗的力度,方能改善患者的预后,急性心衰稳定后的后续处理 根据预后评估的处理,急性心衰稳定后的后续处理,根据基础心血管疾病的处理,1.无基础疾病的急性心衰,2.伴基础疾病的急性心衰,3.原有慢性心衰类型,收缩性心衰 /舒张性心衰,急性心衰稳定后的后续处理,总 结,急性左心衰竭是,各种心血管病的急性而严峻战场,发病急、死亡,率高,具有多种常见的病因和诱因,与心衰预后密切相关,急性左心衰竭诊断主要依靠临床经验,推行诊断与治疗并举策略,急性左心衰竭急性期治疗目前主要为对症性处理,包括药物和非药物治疗,各种病因所致的心衰,不同的发病机制及病理生理特点,决定了不同的治疗策略,总 结急性左心衰竭是各种心血管病的急性而严峻战场,发病急、,39,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快,这是不可能的,因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情,化为上进的力量,才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者,好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人,倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢!,40,26、要使整个人生都过得舒适、愉快,这是不可能的,因为人类必,
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