急性心衰诊疗课件

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level,*,*,*,*,*,*,郭小梅制作,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心衰诊疗晓梅,26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊,急性心衰诊疗晓梅急性心衰诊疗晓梅26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊2012急性心力衰竭诊断与治疗新进展华中科技大学同济医院心内科,国家教育部 &卫生部重点学科,郭 小 梅,xmguotjh.tjmu.edu 定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结2012急性心力衰竭诊疗新进展,一、课堂教学效果影响因素的内涵分析,从军校教育理论的观点来看，课堂教学从本质上来看应该是一个教员与学员充分互动的过程，教员是主导，学员是主体。在这一互动过程之中，最终评价的标准与依据便是教学效果。这是近年来军队院校教学质量建设和教学工作评价的一个最重要内容，而对于教学效果的影响因素，主要指的是与教学过程最息息相关的各个教学准备环节、教学实施步骤、教学软硬件条件、教学实施场所和内外部环境等。,二、课堂教学效果影响因素的基本分类,究竟哪些因素会对课堂教学效果产生影响，在问卷调查、专家测评和学员反馈的基础上，经过全面分析，可以将其大致区分为以下几种主要类型。,（一）个体差异因素,所谓个体差异因素，主要是考虑教员、学员在性别、年龄及外形气质等外在因素上的一些差异。这些因素看似与课堂教学效果的直接联系不大，但是经过分析发现，无论是教学主体还是客体，对于另一方的这些外在因素的差异性，都具有比较直观和明显的反应，这些反映会从接受程度、参与互动积极性及配合程度等不同方面对最终的课堂教学成果造成一定程度的影响。,（二）教学显性信息,这里所说的教学显性技能，主要是指教员作为教学主体，在课堂教学过程中直接传递给学员的信息和态度，这些信息或态度被学员接受或认可的程度，与这些信息传递、表述的方式及教员的语速、形态甚至是普通话水平都有很大的关系。,（三）教学隐性技能,这里所说的教学隐性技能主要考虑教师的基本教学技能，诸如如何合理设计教学内容、教师的板书与课件制作水平等。这些因素比较隐性，不容易观察，但是在潜移默化之中对课堂教学效果有很大的影响，对于从侧面增强教学效果具有很大的作用。,（四）配套综合条件,主要包括教学条件、科研设备等在内的综合配套建设情况，这些要素与课堂教学效果之间并无直接联系，但能对教学实施、教学运行尤其是教学保障产生最直接的效果，与教学工作形成一种天然的良性互动关系。,（五）课程基本情况,课堂教学效果虽然主要受教学主客体的影响，但是作为教学媒介与途径的最基本载体之一课程性质，其本身的设置情况、课时安排及考核方式等，也会对课堂教学效果产生很大的影响，因而对与课程基本情况相关的培养方案、课程标准等，都需要很好的论证和设计，从而保证后续教学效果的质量。,（六）教学管理情况,有了上述影响因素的共同作用，最基本的课堂教学影响模型就基本构建完成，但是在此基础之上还需要行之有效的配套管理保障措施，以使其顺畅运行，因而就需要有完整的教学管理制度、机构、人员和组织运行方式，这些内容共同配合，形成合力，最终保证课堂教学效果的增强。,三、课堂教学效果影响因素的作用方式,（一）经验效应,所谓经验效应主要是针对教学显性信息和教学隐性技能而言的，也就是说主要是针对教学主体，也就是教员这一方。随着教学人员教龄的不断增长，教学经验不断积累，教师教学水平逐渐呈现出正态上升的趋势，在这种情况下，其对课堂节奏的把握、对学员互动参与积极性的调动，都能够更加收放自如。,（二）成果效应,所谓成果效应主要是针对配套综合条件而言的，对于教学与科研，它们之间的关系在学术界至今仍无定论，但是如果仅仅从教学实施的角度来看的话，科研成果、学术活动包括其他有关的社会实践活动，对于教学效果都有正面的提升作用，尤其当科研成果、实践成果累积到一定阶段而产生成果效应之后，对教学效果的提升将会产生更为正面的影响。,（三）控制效应,所谓控制效应主要是针对教学管理情况而言的，教学管理已经成为教学活动中越来越重要的一个关键环节，重视对教学管理的研究，从机构设置、职能划分、人员来源、运作方式等多个方面加以规范，从而对教员学员招录选拔、课程基本设计、授课质量评估、考试成绩管理等全流程形成综合控制，发挥积极正面的控制效应。,（四）考试效应,所谓考试效应主要是针对课程基本情况而言的，除了前面已经提到的课程要素外，课程的考核方式、选修必修等也会对学员的学习积极性产生较大影响。通过我们在两个专业系、三个研究方向的问卷调查，发现一般而言，必修课程的教学效果普遍好于选修课程的教学效果，通过对教员与学员的进一步访问调查，发现有两个原因：其一，教员的投入程度不同，一般情况下，教员对于必修考试课的准备充分程度要远远高于选修考查课，课堂效果也随之产生较大差异；其二，学员对于不同性质课程的投入程度不同，一般情况下，对于考试课程学员往往会认真记笔记、完成课后作业、查找有关资料等，而对于选修课程往往只是听课了解，甚至会出现同一教学班次必修课到课率要高于选修课到课率的情况。,（五）差异效应,所谓差异效应主要是针对个体差异因素而言的，不同的学员由于其省份不同、家庭背景不同、经历不同甚至性格不同，都会对同一个教学班次的学习氛围、学习习惯、学习风气产生很大的影响，我们通过对不同生源的几个学员队进行调查了解，发现战士生、地方高中毕业生队学员的学习热情和态度要好于委培学员和在职培训干部学员。,四、增强课堂教学效果的具体途径,（一）结合学员个体差异区别对待,在课程教学的过程中，随着教学实施的不断深入，应注意结合实际情况和对不同学员的了解，对他们的学习加以引导和调控，善于把握学生的心理特点，整体教学过程“动”、“静”结合，调整课堂节奏，善于利用课堂板书提高学员的理解程度，善于把握讲读教材内容，提高学员的思维能力。,（二）设置科学高效的外部监控,军队院校由于其培养方案的特殊性，在具体教学设计和教学运行上也存在一定的特殊环节，针对这些特殊环节一方面要加强对学员的思想教育，另一方面要从外部规章制度、监督管控的角度入手给其以督促，比如可以进一步活跃学习氛围，定期开展形式多样的第二课堂活动，通过时事热点问题探讨、人文历史知识补充拓展、布置课后作业、网上互动交流、完成课终论文等形式，为学员创造出良好的学习环境，使学员在有一定的有形压力的环境下增强学习效果。,（三）注意科学合理的教学科研投入,对于军校教育来说，一个很重要的目的就是尽可能地将课堂教学变得生动，防止出现“满堂灌”的情况。这就要求在教学过程中尽可能地将有关的科研成果甚至是出国考察学习的最新收获，及时充实和体现在教学内容之中，使学员发现课堂讲授的内容，其信息量要远远超出书本上的固定内容，调动其学习的积极主动性，保证在整个教学过程之中，学员都具有较高的热情和参与度。,（四）提升教员自身素质,身正为师，德高为范，教员要想在教学活动中发挥积极有效的主体作用，必须坚持不懈地提升自我素质和能力。一方面要积极接受和学习新鲜事物，在对外界环境的感知上，尽量和学员保持同步或超前。另一方面要注意自己在课堂教学之外的言行举止，真正在学习、生活各个方面成为学员的表率和良师益友。,新课标要求让学生成为学习的主体。因此，教师在讲课过程中，要减少讲解内容，给学生更多的时间参与语言实践活动。让学生有机会接近真实的情景交际。现在牛津版英语，每一单元都有操练情景、谈论话题、甚至表演故事板块。但是由于时间关系或者是为了应试，不少老师“穿新鞋走老路”把操练当成练习。其实这些编者精心设计的情境与我们生活有着密切的联系。,一、利用英文歌在知?R导入中创设情境,歌曲以它优美的旋律深深地吸引着小朋友，很多小学英语的内容都可以用歌曲的形式来表达和呈现。在课上，我经常会用英语歌曲来导入新内容。如： 在教授4 B Unit 1 A new student 时，我播放了英文歌Who is the boy来导入这节课的内容，自然地引出boy，girl，Whos that boy？ 等，让学生根据英文歌中动画的内容来直观的理解单词和句子的意思。当然，英文歌除了能导入知识，还能起到帮助学生巩固知识的作用。在呈现过新知识后，教师还可以让学生再次反复唱这首英文歌来练习和牢记新授内容。,二、挖掘教材内容，创设教学情境,小学英语教材本身蕴含着丰富的情景内容，以培养学生的兴趣。如教科书全部采用彩色图画，情景会话贯穿全套教材；教材紧密结合儿童好新奇、爱活动、善模仿、爱说、爱唱、爱跳、爱表演的特点来编排和设计教材的内容与形式；教材中安排了大量儿童喜闻乐见的歌曲、游戏、绕口令、谜语、小诗等。因此，教师要充分挖掘教材内涵，激发学生乐学情趣，运用直观教具，创设教学情景。如在展示新语言点时，我们可利用教学挂图或卡片，还可以自制卡片，通过图片上展示的物品、事物来学习单词。也可根据生词或故事情节运用不同颜色的粉笔绘画，以直观形象的信号输入到学生的大脑中去。如：在教学tall、short、thin、fat时，可以用一些简笔画来区分。又如在区分car与taxi，cap与hat时，用图片引导学生，car，多加一笔就是taxi：cap，直线长一点就是hat。这样，通过简单的图案，学生一下子就明白了它们之间的差别，再运用到现实事物上，达到了事半功倍的效果。简笔画不仅从微观上使学生区别相近事物立竿见影，更重要的是，从宏观上培养了学生的观察、分析、想象及思维能力。运用教材图片创设情景，既可以刺激学生大脑兴奋，直接感受英语，激发学习兴趣，同时又形成了深刻的影响。,三、营造良好的学习氛围，为创新教育创造环境。,每个人都是有情感的，学生也不例外，学生的情感直接影响到他们的学习兴趣及学习效果。只有积极，肯定的情感能使学生的主体性、创造性得到发展，创新教育才能得以实现。,在传统的课堂上，桌椅一般横成排、纵成列地有序摆放，看起来整齐划一，纪律良好，但在语言交流课上，这种标准模式从某种程度上束缚了学生的交流范围，降低学生的交流热情。我在教学中，根据特定的教学内容，采用不同的桌椅摆放方式。例如，在低年级学生学习How are you？ Fine，thanks. Nice to meet you.这组简单的问候语时，我们经常用到一个游戏“Simon Says”，在实际操作中，如果按照现行的大班容量标准模式摆放桌椅，教师两侧挨墙坐的学生总没有参与游戏的机会。于是，我把桌椅调整为：去掉所有课桌（初学英语不做书写要求），全班的同学以老师为中心，围坐成两个同心圆，学生们在两个圆之间进行游戏，扩大了游戏的参与面，保证了每个孩子的参与机会。更为重要的是，这种“手拉手，肩并肩”的学习环境更利于孩子们互助合作，彼此沟通，取长补短。孩子们可以在高高兴兴的游戏中不知不觉地学习英语，在品尝成果中获得自信，激发起更大的学习热情，自然习得语言。四、利用简笔画在词汇教学中创设情境与实物教学一样，简笔画的运用也能为学生的英语学习带来真实感。如： 在教授3B Unit 10Thank you 一单元的实物类单词时，我就是用了简笔画教学这一方法，让学生边看边猜，学习hamburger，cake，egg 等单词，学生学习热情高涨，学习效果良好。请个别学生到黑板上画一画，让其他学生猜一猜，学生们都争先恐后地想试一试，课堂气氛十分活跃。值得注意的是，由于课堂时间有限，对于一些比较难的、费时间的画，教师可以考虑用其他方式呈现。,四、创设积极的评价、鼓励情境，帮助学生树立学习英语的自信心,英语课程标准中特别强调要关注每个学生的情感，激发他们学习英语的兴趣，帮助他们建立学习的成就感和自信心，使他们在学习过程中发展综合语言运用能力，提高人文素养，增强实践能力，培养创新精神。学生的情感直接影响到他们的学习兴趣及学习效果，只有积极、肯定的情感才能使学生的主体性、创造性得到发展，学生的思维才能更加活跃。及时的表扬与鼓励能让学生更积极地去说英语。初学语言时，学生总会因担心说不好或别人笑话自己，而不敢说。这时，教师就要耐心地说服他：“谁都是从不会说，到一点一点会说的。不要怕说错，只要敢说，就一定会说好的。”每当学生回答正确或平时不太说英语的人突然说了时，要立刻说：“Very good！” 、“Well done！” 、“Great！” 、“You are very clever.”以示表扬。在教师不断的表扬与鼓励下，原先不太敢说的学生都纷纷争抢着说英语。,总之，在教学中，教师应成为学生尊敬的师长，合作的伙伴，讨论的对手，交心的朋友，并能根据课文对话制定符合学生思维发展的教学方式，不断培养学生的创新能力，促使创新教育在英语教学中有更大的发展空间，同时要结合生动活泼的教学策略与活动方式，这样才能取得良好的教学效果。,急性心衰诊疗晓梅26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了,1,2012,急性心力衰竭诊断与治疗新进展,华中科技大学同济医院心内科,国家教育部,&,卫生部重点学科,郭 小 梅,xmguotjh.tjmu.edu,2012急性心力衰竭诊断与治疗新进展华中科技大学同济医院心内,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,急性心衰诊疗课件,6,急性心衰的临床分类,1.,急性左心衰竭：,（1）急性冠状动脉综合征,（2）高血压急症,（3）急性重症心肌炎和围,生期心肌病,（4）急性心瓣膜功能障碍,（5）严重心律失常,（6）慢性心衰急性失代偿,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗,2.,急性右心衰竭,多见于右心室梗死,急性大块肺栓塞,右侧心瓣膜病,3.,非心原性急性心衰,急性心衰的临床分类 根据急性心衰的病因,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性心肌梗死伴或不伴机械性并发症，为主,要病因,急性心肌炎：各种急性感染或中毒性心肌炎,，特别是病毒性心肌炎，其次是急性风湿性,心脏炎。为主要病因,感染性心内膜炎引起的急性瓣膜损害,严重慢性心衰急性恶化加重,急性心力衰竭的病因,急性心肌梗死伴或不伴机械性并发症，为主 急性心力衰竭的病因,急性心衰的常见诱因,严重呼吸道感染,或全身感染,急性心肌缺血,严重高血压,快速房颤,或恶性室性心律失常,肾功能不全,肺栓塞,药物治疗不当,创伤,补液量太大太快,饮食不当,急性心衰的常见诱因严重呼吸道感染肾功能不全,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性肺水肿：患者表现为严重呼吸窘迫、端坐呼吸，重者有肺部哮鸣音，并迅速出现满肺湿啰音。给予吸氧治疗后动脉血氧饱和度通常90, 恶化的慢性心力衰竭（周围水肿,/,淤血）：通常有慢性心衰病史，突然在数小时或近日内心衰症状明显恶化，出现肺水肿症状,临床表现, 急性肺水肿：患者表现为严重呼吸窘迫、端坐呼吸，重者有肺部,心源性休克：特征表现是收缩压降低（收缩压,90mmHg,或平均动脉压下降,30mmHg,）、少尿或无尿（,0.5ml/kg/h,）。第,1,心音明显低钝，心律增快。常表现有急性肺水肿表现，少数病例只表现为心源性休克，而无肺水肿表现。心律失常较常见。器官衰竭和肺动脉充血发展迅速,孤立性右心衰竭：特点是低心输出量综合征，伴有以颈静脉怒张和肝肿大特征,临床表现,心源性休克：特征表现是收缩压降低（收缩压90mmHg或平,定义与分类,病因与诱因,临床表现,实验室检查,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性左心衰诊断依据,1.,临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）,2.,体征：肺部干、湿性罗音,心脏第三心音奔马律,心脏第四心音奔马律,3.,辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据,心,-,肺,-,脑,-,肾 功能,P-R-BP-S-U,急性左心衰诊断依据 1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级,：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下,1/2,）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：急性心肌,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级,：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,分级,PCWP,（,mmHg,）,CI,（ml,s,-1,m,-,）,组织灌注状态,级,18,36.7,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,级,18,36.7,无肺淤血，有组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血，有组织灌注不良,急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级：适用于心脏,必需的检查项目,1.,血常规、尿常规,2.,肝肾功能、电解质、血糖；,心力衰竭的生化标志物（如,NT-Pro BNP,）、血,清心肌损伤标志物（如,TNT,或,TNI,、,CK-MB,）；,凝血功能、,D-,二聚体、血气分析,3.,心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图,必需的检查项目1.血常规、尿常规,ECG,诊断,all patients with HF is recommended,assess cardiac rhythm and conduction,detect evidence of myocardial infarction or ischemia,detect LV hypertrophy,evaluate QRS duration, especially when EF35%,Strength of Evidence=B,ECG诊断all patients with HF is r,X-ray,诊断,all patients with HF is recommended,快速反映心脏结构，肺淤血情况以及治疗效果,胸部,X,线检查：左心衰竭与感染性肺病的鉴别,;,肺部,CT(,平扫或增强,),和同位素检查：明确病变性质和诊断大面积肺栓塞,;,CT,或经食道超声和,MRI,检查：主动脉夹层的诊断,Strength of Evidence=B,X-ray诊断 all patients with HF,动脉血气分析,判断氧合,(PO,2,),、肺通气,(PCO,2,),、酸碱平衡，在全部严重,AHF,患者水平均有一定下降,无创性脉搏血氧和,etCO,2,检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用,动脉血气分析判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡,BNP NT-pro-BNP,价值,BNP100pg/ml,错估可能,0.13,NT-pro-BNP300pg/ml 0.015,阳性受很多因素影响,老年，肾功能，败血症，肺动脉高压房颤，肺栓塞，肥胖等,慢性心衰基线水平升高，急性加重，如何判断？,50-70%,？,BNP NT-pro-BNP价值BNP100pg/ml,22,心衰的生物学标志物：,B,型利钠肽,(BNP),BNP,及其N末端B型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,临床意义如下：,（1）,心衰的诊断和鉴别诊断,：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性,（2）,心衰的危险分层,：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群,（3）,评估心衰的预后,：临床过程中持续走高，提示预后不良,心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP) BNP及其N末端,心力衰竭预后危险因素,临床参数（老龄、多病共存、高,NYHA,分级、低,BMI,）,实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高,BNP/NT-proBNP,）,原发病因,超声心动图参数（低,EF%,、 心室扩大、左室肥厚）,心肺运动实验参数（最大耗氧 量,-PVO2,减低、体重校正,PVO2,减低、实测,/,预计,PVO2,百分比减低、,VE/VCO2,增高）,心力衰竭预后危险因素临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级,定义与分类,病因与诱因,临床表现,诊断新进展,治疗新进展,总 结,2012,急性心力衰竭诊疗新进展,定义与分类2012急性心力衰竭诊疗新进展,急性心衰治疗三个阶段,紧急期：维持生命体征和血液动力学稳定，初步筛选和分类，介入或非介入，高危或低危,住院期：病因治疗，合并症并发症治疗,长期：心衰常规治疗（逆转心脏重构）,急性心衰治疗三个阶段紧急期：维持生命体征和血液动力学稳定，初,急性左心衰竭的处理流程,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据：,1.,收缩压、肺淤血状态，,2.,血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,强化治疗,急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等根据：1,急性左心衰竭的基本常规治疗,临床诊疗指南,-,心血管内科分册,（中华医学会编著，人民卫生出版社，,2009,年），,欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南,1.,一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测,2.,急救措施：根据病情使用吗啡,3.,消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用,急性左心衰竭的基本常规治疗 临床诊疗指南-心血管内科分册,急性左心衰竭的基本常规治疗,4.,稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压,90mmHg,），使用血管活性药物,5.,洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用,6.,其他药物：解痉平喘、糖皮质激素,7.,原发病的治疗：治疗原发病和诱因,8.,非药物治疗措施：严重低氧血症者应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗,急性左心衰竭的基本常规治疗 4.稳定血流动力学的措施：若血压,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂,主要应用吗啡、安定,（推荐强度a类，证据强度C级）,2.支气管解痉剂,一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱,（推荐强度a类，证据强度C级）,急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂,药物治疗,3.利尿剂,（推荐强度类，证据强度B级）,利尿剂用于体循环容量负荷过重的,AHF,患者,给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效,噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。,与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在,AHF,患者应首选应用,2008ESC Class I,，,level B,药物治疗 3.利尿剂（推荐强度类，证据强度B级）利尿剂用,药物治疗,4.血管扩张药物,(1)硝酸酯类药 （推荐强度类，证据强度B级）,(2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）,(3)rhBNP（新活素）,(4),乌拉地尔,（推荐强度a类，证据强度C级）,药物治疗 4.血管扩张药物,药物治疗,rhBNP（新活素）,该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）,主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药物治疗 rhBNP（新活素）,2010心衰指南,2010心衰指南,34,药物治疗,5.正性肌力药物,:,低血压，低心排量，短期,（1）洋地黄类 （推荐强度a类，证据强度C级）,（2）多巴胺 （推荐强度a类，证据强度C级）,（3）多巴酚丁胺（推荐强度a类，证据强度C级）,（4）磷酸二酯酶抑制剂,米力农，氨力农（推荐强度b类，证据强度C级）,（5）左西孟旦,其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，,可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度a类，证据强度B级）,药物治疗5.正性肌力药物: 低血压，低心排量，短期,非药物治疗,1.主动脉内球囊反搏（IABP）,（推荐强度类，证据强度B级）,2.机械通气,（1）无创呼吸机辅助通气,（2）气道插管和人工机械通气,3. 血液净化治疗,（推荐强度a类，证据强度B级）,4. 心室机械辅助装置 （ECMO),（推荐强度a类，证据强度B级）,5. 外科手术,非药物治疗 1.主动脉内球囊反搏（IABP）,急性心衰稳定后的后续处理,根据预后评估的处理,晚近的临床研究分析提示，,根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值,。与基线相比，治,疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；,如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后,急性心衰稳定后的后续处理 根据预后评估的处理,急性心衰稳定后的后续处理,根据基础心血管疾病的处理,1.无基础疾病的急性心衰,2.伴基础疾病的急性心衰,3.原有慢性心衰类型,收缩性心衰 /舒张性心衰,急性心衰稳定后的后续处理,总 结,急性左心衰竭是,各种心血管病的急性而严峻战场，发病急、死亡,率高,具有多种常见的病因和诱因，与心衰预后密切相关,急性左心衰竭诊断主要依靠临床经验，推行诊断与治疗并举策略,急性左心衰竭急性期治疗目前主要为对症性处理，包括药物和非药物治疗,各种病因所致的心衰，不同的发病机制及病理生理特点，决定了不同的治疗策略,总 结急性左心衰竭是各种心血管病的急性而严峻战场，发病急、,39,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,40,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,