重症血流动力学实用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,#,血流动力学,是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学,血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学,1,改善心输出量,前负荷,后负荷,心率变率性,血流动力学监测关键是什么？,Frank-Starling mechanism,改善心输出量前负荷后负荷心率变率性 血流动力学监测关键是,2,血流动力学监测指标的组成,心脏,动脉 压力、容量、流量和氧代谢指标,静脉,微循环 反应组织代谢情况的相关指标,一般临床表现的指标,血流动力学监测指标的组成心脏一般临床表现的指标,3,一般临床表现的指标,心率、血压、呼吸频率、氧饱和度,皮肤、意识状态,尿量,一般临床表现的指标心率、血压、呼吸频率、氧饱和度,4,压力、容量指标,SAP,收缩压,MAP,平均动脉压,DAP,舒张压,CVP,中心静脉压力,PAP,肺动脉压力,PCWP,肺毛细血管嵌压,CO,心输出量,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,压力、容量指标SAP收缩压 CO心输出量,5,压力、容量指标,-CVP,中心静脉压（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。,压力、容量指标-CVP中心静脉压（central venou,6,影响,CVP,的因素,补液量过多或过快,右心衰竭,肺动脉高压,心包填塞,机械通气,容量不足：失水，出血,血管扩张：过敏性休克,血管功能紊乱：感染性休克,影响CVP的因素补液量过多或过快容量不足：失水，出血,7,CVP BP,临床意义处理原则,低 低 血容量不足充分补液,低 正常 血容量轻度不足适当补液,高 低 心功不全,/,容量相对多 强心舒血管,高 正常 容量血管收缩, PVR,高舒张血管,正常 低,CO,低或血容量不足 补液试验,BP,和,CVP,关系的意义,CVP BP 临床意义处理原则BP,8,容量负荷试验,经典的容量负荷试验,1.,观察临床表现，测定和记录,CVP,和,PAWP,的基础值,2.,根据病人情况，在,10,分钟内快速输注,50200ml,生理盐水,3.,观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音,评价,CVP,和,PAWP,的改变,(,CVP,、,PAWP),容量负荷试验经典的容量负荷试验,9,Poor contractility,target area,在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上,在frank-starling定律的指导下,每搏输出量（SV）提升15,EVLWI血管外肺水指数,找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充,经热稀释方法得到的非连续性参数,CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数,target area,这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。,CVP20cmH2O心衰,输液后，观察CVP变化,Michard et al.,若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点,观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值,CVP，PCWP并没有显示出优越性,前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理,BP和CVP 关系的意义,CVP,的,2-5,法则,CVP14cmH,2,O,，,10min iv 50ml,输液后，观察,CVP,变化,5cmH,2,O,，不能继续补液,2,5cmH,2,O,，等,10min,后，再测,CVP,2cmH,2,O,，,停止快速输液，减慢补液速度,Poor contractilityCVP的2-5法则CVP,10,CVP,：,BP,CVP,3cmH,2,O,快速输液,CVP,15cmH,2,O,心排量达顶点,CVP,20cmH,2,O,心衰,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,11,CVP,与,PCWP,肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，,CVP,在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能,CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV,有明显的心或肺血管疾患者,单独监测,CVP,可能错导,CVP,、,PAWP,的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值,CVP与PCWP 肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CV,12,容量反应阳性的特征性指标,心脏射血指数（,CI,）提高至少,15,；,每搏输出量（,SV,）提升,15,理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高,。,容量反应阳性的特征性指标,13,CVP / PCWP,不能正确的评估心脏前负荷,CVP,，,PCWP,并没有显示出优越性,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,监测前负荷,(ARDS,Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75,),CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷影响因素:监测,14,CI,心脏指数,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,来自于有创血流动力学监测的容量指标,-PICCO,CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数,15,什么是,PiCCO,技术,?,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,什么是PiCCO技术?3次热稀释校准 经肺热稀释曲线inje,16,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV,反映前负荷,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et a,17,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV,反映前负荷,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et a,18,氧代谢指标,LAC,乳酸,2.4mmol/l,ScVO2,中心静脉血氧饱和度,(70-75%),SVO2,混合静脉血氧饱和度,(65-70%),氧代谢指标LAC乳酸2.4mmol/l,19,SCVO2(,混合静脉血氧饱和度,),是決定,cardiac output,，,tissue perfusion,最好的指標,評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態,影响,SvO2,的因素：,PaO2,、,Hb,、,C.O.,SvO2,下降 貧血、低血氧,心,输,出量降低 、,组织,耗氧量增加,SvO2,上升 氧,输送,量增加、,组织,耗氧量減少,左向右分流 、 二尖瓣,关闭,不全,SCVO2(混合静脉血氧饱和度) 是決定cardiac ou,20,2cmH2O，可重复负荷试验,心输出量降低 、 组织耗氧量增加,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,SvO2 VO2 DO2,来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO,初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。,若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点,来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO,ScVO2中心静脉血氧饱和度(70-75%),CVP5cmH2O，不能继续补液,ScVO2中心静脉血氧饱和度(70-75%),是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学,液体复苏的目的,维持机体有效循环血量,保证组织充分供血供氧,维持适宜的血压,心率 心脏前负荷 心肌收缩力,Frank-Starling mechanism,2cmH2O，可重复负荷试验液体复苏的目的维持机体有效循环,21,frank-starling,曲线,初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。,若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点,若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。,如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是CBD，而不是C点沿虚线直接到D点。,ABD是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。,ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。,这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标,。,Normal Contractility,Poor contractility,frank-starling曲线初始心功能点为A点，而患者的,22,V,V,SV,SV,SV,Preload,前负荷,心输出量,和,Frank-Starling,原理,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,23,改善心输出（,CO,）,VVSVSVSVPreload前负荷,心输出量 和Frank,23,V,V,V,SV,SV,SV,前负荷,心输出量,和,Frank-Starling,原理,为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,S,SV,改善心输出（,CO,）,VVVSVSVSV前负荷,心输出量 和Frank-Starl,24,如何进行容量复苏,在,frank-starling,定律的指导下,原发病充分治疗的基础上,应用补液试验,在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上,找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充,如何进行容量复苏在frank-starling定律的指导下,25,氧运输过程中的三个基础平衡,SvO,2,VO2 DO2,C(a-v)O,2,VO2 CO,乳酸,VO2,氧需求,氧运输过程中的三个基础平衡,26,要求,理解,CVP,，,SVO2,，,CI,，,SV,的意义,掌握补液试验的方法,血流动力学指标需要动态的关注其变化,要求理解CVP，SVO2，CI，SV的意义,27,压力、容量指标,SAP,收缩压,MAP,平均动脉压,DAP,舒张压,CVP,中心静脉压力,PAP,肺动脉压力,PCWP,肺毛细血管嵌压,CO,心输出量,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,压力、容量指标SAP收缩压 CO心输出量,28,CVP,：,BP,CVP,3cmH,2,O,快速输液,CVP,15cmH,2,O,心排量达顶点,CVP,20cmH,2,O,心衰,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,29,CI,心脏指数,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,来自于有创血流动力学监测的容量指标,-PICCO,CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数,30,氧代谢指标,LAC,乳酸,2.4mmol/l,ScVO2,中心静脉血氧饱和度,(70-75%),SVO2,混合静脉血氧饱和度,(65-70%),氧代谢指标LAC乳酸5cmH2O，不能继续补液,在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上,为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况 ！,低 正常 血容量轻度不足适当补液,容量的前负荷参数GEDV 反映前负荷,EVLWI血管外肺水指数,target area,2cmH2O，可重复负荷试验,导管的位置 (PAC),若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点,SvO2 VO2 DO2,低 正常 血容量轻度不足适当补液,初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。,心率、血压、呼吸频率、氧饱和度,2cmH2O，可重复负荷试验,血液动力学和容量进行监护管理,GEDVI全心舒张末容积指数,找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,前负荷,心输出量 和Frank-Starling 原理,要求,理解,CVP,，,SVO2,，,CI,，,SV,的意义,掌握补液试验的方法,血流动力学指标需要动态的关注其变化,CVP20cmH2O心衰要求理解CVP，SVO2，CI，,33,