重型颅脑损伤护理查房课件

,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title,Company,LOGO,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title,重型颅脑损伤,潘洁,重型颅脑损伤,流行病学,颅脑损伤发生率,3,，次,于四肢伤居第二位，其死亡率（,4%5%,）和致残率高，居第一位。,多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。,我国每年约有,10,万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。,而重型颅脑损伤的死亡率高达,30%50%。,对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,。,因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。,前言,流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其,一.颅脑损伤,概念,、病因及机制,二.颅脑损伤的分类,三.重型颅脑损伤的诊断及其特点,四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则,五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点,六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施,目录,一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类三.重型颅,颅脑损伤,是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。,概念,颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成,病因,：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。,好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。,发生机制,：,(1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；,(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。,病因和机制,病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，,(1) 挥鞭样损伤,(2) 传递性损伤,(3) 胸性部挤压伤：,外力,直接暴力,间接暴力,(1),加速性损伤,(2),减速性损伤,(3),挤压性损伤,运动的物体撞击于静止的,头部（打击伤）,运动的头部撞击于静止的,物体（跌伤）,头部两侧同时挤压所致脑损伤。,如婴儿的产伤，头颅变形引起,颅内出血。,头部运动落后于躯干所致,的脑损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。,创伤窒息胸内压,静脉压脑损伤,(1) 挥鞭样损伤外力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤运动,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤,按是否与外界相通分类,：闭合性和开放性,按损伤的先后因果分类,：,原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、,弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。,按累及范围分类,：,局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫,性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。,按昏迷程度分类,：,Glasgow,昏迷计分法,轻型：,13-15,分，伤后昏迷在,30,分钟内；,中型：,9-12,分，伤后昏迷在,30,分钟至,6,小时；,重型：,3-8,分，伤后昏迷在,6,小时以上，或在伤后,24,小时内意识恶化再次昏迷,6,小时以上者；有人将其中的,3-5,分列为特重型。,按伤情轻重分类：,颅脑损伤的分类,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤颅脑损伤的分类,轻型,（,1,）伤后昏迷时间,030,分钟；,（,2,）有轻微头痛、头晕等自觉症状；,（,3,）神经系统和,CSF,检查无明显改变，包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,中型,（,1,）伤后昏迷时间,12,小时以内；,（,2,）有轻微的神经系统阳性体征；,（,3,）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,重型,（,1,）伤后昏迷,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；,（,2,）有明显神经系统阳性体征；,（,3,）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,特重型,（,1,）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；,（,2,）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,（1）伤后昏迷时间030分钟；（1）伤后昏迷时间12小时以,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,颅盖骨折,颅底骨折,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的,继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤,1、 Glasgow昏迷评分法,颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。,这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分,，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，,说明病人的相对病情越轻。,重型颅脑损伤的诊断,1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分级采,Glasgow,昏迷评分法,Glasgow昏迷评分法,Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准：13-15分为轻型，9-12分为中型，,3-8分为重型,。,Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价,2、行,CT,辅助检查,颅脑损伤的,CT,分型：,型：,CT,正常,型：脑池存在，中线移位05,mm,，,血肿25,ml,，,颅内可有异物、骨碎片。,型：脑池受压或消失，其余征象同型。,型：脑池消失，中线移位,mm,。,脑池消失,中线移位超过5,mm,提示病情严重。,此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,2、行CT辅助检查此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重,急诊手术治疗,开放性颅脑损伤,有明显,颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化,，根据外伤史、头颅,CT,有颅内血肿并达到手术指征者等。,重型颅脑损伤的特点,急诊手术治疗 重型颅脑损伤的特点,急救处理,急救处理,评估病情,紧急处理,一般的急救处理,脑疝的急救处理,先救命后治病,最大限度地减轻继发性损伤和并发症。,急救处理评估病情紧急处理一般的急救处理先救命后治病,评估病情,意识,GCS,瞳孔,神经系统,生命体征,其他合并症,评估病情意识GCS瞳孔神经系统生命体征其他合并症,1、意识,意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,意识障碍分为,：,意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷。,意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查,清醒,灵敏 灵敏 正常 能,能,模糊,迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能,浅昏迷,无 迟钝 不能 不能,不能,昏迷,无 无防御 减弱 不能,不能,深昏迷,无 无,无 不能,不能,1、意识意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应,根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。,患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转。,由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。,颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。,根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或,2、瞳孔,（1）,正常瞳孔,（2）,异常瞳孔,缩小,散大,单侧缩小,不等大,2、瞳孔,观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等。,患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝；,双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示脑干损伤或临终表现；,一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示小脑幕切迹疝。,观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔,3、生命体征,病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应,先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。,脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。,呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。,3、生命体征如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小,12,对颅神经,肢体活动和肌力,反射检查,脑膜刺激征,肌力,肌张力,Babinski,征,Gordon,征,Oppenheim,征,1.,屈颈试验,2.Kernig,试验,4、神经系统,12对颅神经肢体活动和肌力反射检查脑膜刺激征肌力Babin,（一）危重昏迷病人抢救及转运,遇到危重的昏迷病人，一定要,及时就地抢救并迅速转运,至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是,抗休克治疗,，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。,如果有头皮外伤出血，应该,先做止血包扎再转送,。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定,保持呼吸道通畅,，必要时就地气管插管。,颅脑损伤急诊救治原则,（一）危重昏迷病人抢救及转运颅脑损伤急诊救治原则,对于危重病人，在转运过程中要随时,动态监测,心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。,车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按,常规佩戴颈托,，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。,对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：,第一，,监测生命体征，观察意识状态。,病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。,第二，,询问病情，确定GCS评分及分型,。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。,第三，,全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤,。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。,第四，,及时行头颅CT检查,。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。,但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在,150160/90100mmHg,为宜。,治疗原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止,(1),明确有无头部损伤,：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。,(2),明确脑损伤有多重,：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。,(3),病人伤情变化情况,：及时进行意识状况评价是极其重要的。,(4),有无其它严重的多处伤,：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,诊治要点,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除,1.健康史,2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，,判断受伤严重程度。,明确有无脑脊液漏。,了解CT检查结果，确定骨折部位,和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。,3.心理社会状况,护理评估,1.健康史 护理评估,1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关,2,.,清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关,3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关,4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。,5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿路感染,6.皮肤完整性受损,护理问题或诊断,护理问题或诊断,1,.,保持病室安静，空气流通，减少探视。,严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化,，如有异常，及时报告医生。,2.,保持呼吸道通畅，持续给氧,以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高,30,度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。,3.,头部引流管的护理,摇高床头,15-30,，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,护理措施,1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、,4.,保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况,，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。,5.,遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，,严密监测有无电解质紊乱情况。,6,饮食护理,给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为,38-40,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头,45,注食前后分别给予,30ml,温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌,7.,体位,抬高床头,15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。,8.,加强基础护理,保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每,2,小时,1,次，必要时每小时,1,次，预防压疮和肺部感染。,做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；,保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。,体温过高（,38.5,）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。,7.体位 抬高床头15-30,以利于静脉回流、,9.,心理护理,颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。,10.,加强功能锻炼,：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，有助于疾病的康复。,9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们,谢谢！,谢谢！,规范化护理查房,规范化护理查房,35,护理查房,通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高,教学质量,解决临床护理工作中的,实际问题,评价护理措施的落实与效果，确保,护理工作质量、护理安全,提高护理实习生及带教老师的,综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有,目的性,做好查房前的,准备,：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等,体现以,病人为中心,遵守,保护性,医疗制度,注重护理查房的,实效性,实习查房注重指导老师的,自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房,病例选择：,目前护理上存在问题,/,困难的危重、疑难、大手术等特殊病例,目标：,1.,检查病人护理措施的落,实与效果,2.,对存在问题提出改进措施,3.,解决病人的实际问题,4.,提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、,新技术开展项目等,目标：,1.,掌握病人的护理要点、重点、难点,2.,解决病人实际问题,3.,提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房,:,病例选择：,以典型病例为主,目标：,1.,提高带教老师（高级责任护士）,的业务能力,2.,掌握基础与专科护理知识、,护理操作技能,3.,解决病人实际问题,4.,完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充,病例汇报重点：,（,1,）病人基本情况,（,2,）病人采取的治疗方法,及效果,（,3,）病人目前存在的主要护理,诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位,：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧：,主查人,病人左侧：,责任护士,-,责任组长,-,护士长（护理处人员）,-,护师,-,护士,-,实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1,、护理体查：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）,2,、高级责任护士指导：,应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）,1,、责任护士：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、主持者：,小结、答疑、评价、总结等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分,1,、以病人为中心的护理程序查房：,方式：,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。,以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2,、以护理技术为中心的操作性查房：,方式：,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、,PICC,置管及维护。,重点：操作流程、,注意事项及管理方法,示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3,、以疾病知识为中心的护理查房：,方式：,讲解疾病知识作为教学查房内容，,如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。,目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院,目的：,通过讨论、解决,病人目前存在的,疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或,死亡,目的：,通过护理过的病案，,总结经验，为以后,类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：,危重患者、大手术患者等,目的：,解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：,实施医院或科室新开展技术的患者,目的：,掌握新,技术的方法、,护理配合，,提高护士的,专科水平，,确保新技术,的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：,按教学目标选择病案,目的：,完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.,病例的选择：,查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强,2.,查房时间安排：,不超过,1,个,半小时，掌握各程序时间安,排，重点是操作指导,和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.,教学：,体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃,4.,准备：,熟悉病人，与患者,及家属沟通好,护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.,分析讨论：,要结合病例实际，运用启发式教育。,注意掌握深度、广度，切忌漫无边际,（,2,）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。,6.,态度,严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1,、目标不明确，范围太广，面面具到,2,、准备不充分：临阵发挥式,3,、只见疾病不见人，未解决实际问题,4,、与小讲课、病例分析区分不清,5,、独唱式,6,、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,