静脉血栓栓塞症-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓栓塞症（,VTE,）的,诊断和治疗,静脉血栓栓塞症（VTE）的,1,VTE,及其发病机制,VTE的临床表现,VTE的诊断,VTE的治疗,VTE的预防,目 录,VTE及其发病机制VTE的临床表现VTE的诊断VTE的治疗V,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,静脉血栓栓塞症-课件,4,什么是,VTE,？,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞,VTE,主要包括深静脉血栓形成,(Deep vein thrombosis,，,DVT),和肺栓塞,(Pulmonary Embolism,，,PE),PE,DVT,VTE,是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,栓子,什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venous thromboe,5,VTE分类,DVT,中最常见的是下肢,DVT,。,下肢,DVT,按部位分,2,类：,远端,DVT,：,包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）,近端,DVT,：,包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）,相对于远端,DVT,而言，近端,DVT,导致,PE,的风险更高,下肢,DVT,按病理分,3,类：,周围型、中央型、混合型,两种特殊类型：股青肿、股白肿,股青肿,：,髂股,V,及其侧支,全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。,股白肿,：主要呈,股,V,发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。,VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。相对于远端DVT而言,6,VTE的发病机制,静脉内膜损伤,静脉血流淤滞,高凝状态,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchow,三要素,&,血栓形成,VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态Rudolf,7,外科手术,创伤,（重大创伤或下肢骨折）,VTE,产生和形成的危险因素,Chest. 2008;133:381S453S.,（美国,VTE,诊疗指南,-8,）,外科手术VTE产生和形成的危险因素Chest. 2008;1,8,危,险,度,DVT,PE,远端,近端,症状性,致命性,低,危,40,岁，较小的外科手术（,30 min,以内），无其他危险因素，长期卧床,2,0.4,0.2,0.01,中,危,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；,40,岁，无危险因素的大手术,10,20,2,4,1,2,0.1,0.4,高,危,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素（既往,VTE,病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,20,40,4,8,2,4,0.4,1.0,极高危,40,岁，既往有,VTE,病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,40,80,10,20,4,10,1.0,5.0,外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）,Chest. 2008;133:381S453S.,（美国,VTE,诊疗指南,-8,）,DVTPE远端近端症状性致命性低 危 中 危,9,VTE的临床表现和诊断,下肢不对称性肿胀,不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧,不明原因胸痛、咯血,不明原因低血压/休克或心脏骤停,不明原因心悸、心动过速,不明原因晕厥,上述表现与原基础心、肺等疾病不相称,上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生,表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！,VTE的临床表现和诊断下肢不对称性肿胀表现多样，症状轻重不一,10,血栓后综合症,（,Post-thrombotic Syndrome,，,PTS,）,疼痛,肿胀,水肿,破溃,浅表溃疡,肺动脉高压,静脉瓣不可逆损伤,静脉反流,VTE,的,远期,危害,严重影响病人的生活质量，,并导致高额的医疗费用！,血栓后综合症VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，,11,VTE：容易漏诊，重在预防,约,80% DVT,是临床无症状的,70%,是发生致死性,PE,后才被发现,25%,的会发生猝死,VTE：容易漏诊，重在预防约80% DVT是临床无症状的70,12,VTE,诊断,多普勒,彩超,：无创，首选,静脉造影（,CTV,）,：“金标准”,对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%,对于小腿血栓的诊断率仍较低,核素扫描,（,99,m,Tc-apcitide,）：敏感性59-81%，特异性65-77%,CTPA,（肺动脉,CT,）：诊断肺动脉栓塞（,PE,）,D-,二聚体,的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%,其它可以引起,D-,二聚体升高的原因：,DIC，,恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等,阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠,和检测方法也有一定关系。,VTE诊断多普勒彩超：无创，首选,13,DVT和,PE,的临床可能性评分（Wells方法）,变量,分数,恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）,1.0分,瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定,1.0分,近期卧床3天或4周内有进行大手术,1.0分,沿深静脉径路局部压痛,1.0分,整个腿肿胀,1.0分,单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）,1.0分,单侧凹陷性水肿,1.0分,浅静脉侧支循环,1.0分,比DVT更可能的其他诊断,-2.0分,预测可能性分级：低可能,1,分 ；中可能性,1-2,分；高可能性,=3,分,Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,变量,分数,DVT,的临床症状和体征,3.0,分,鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较,PE,低,3.0,分,心率,100,次,/,分钟,1.5,分,近,4,周内的卧床和手术史,1.5,分,既往,DVT,或,PE,病史,1.5,分,喀血,1.0,分,恶性肿瘤,1.0,分,预测可能性分级：低可能,2,分 ；中可能性,26,分；高可能性,6,分,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT,评分,PE,评分,DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）变量分数恶性肿,14,临床,DVT,可疑,低危病人,高危病人,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,D-,二聚体检测,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,VTE诊疗流程,临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除,15,住院患者VTE预防治疗流程,危险因素评估（患者是否属于高危人群）,是,出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）,开始血栓预防治疗：依诺肝素,4000IU qd,或,q12h,或普通肝素,5000IU q12h,血栓预防治疗一般需要维持,6-14,天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程,随着病情的变化，或内科患者入院,12h,内，外科患者入院,6h,内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估,禁止使用药物抗凝，考虑,非药物血栓预防方法,（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）,否,否,是,活动性出血（如创伤后）,获得性出血异常（如急性肝病）,同时使用抗凝剂增加出血风险,腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小时或者前12小时,急性中风,血小板减少症（血小板75109/L）,恶性高血压（230/120mmHg）,未治愈的遗传性出血异常（如血友病）,住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患者是否属于高危人群,16,VTE的治疗,抗凝：,VTE,的一线治疗方案,导管溶栓,/,碎栓,手术取栓,下腔静脉滤器,VTE的治疗 抗凝：VTE的一线治疗方案,17,中国DVT治疗指南,方法,2008版指南,2012版指南,抗凝,抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗,抗凝是DVT的基本治疗,溶栓治疗,治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。,建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。,手术取栓,对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。,出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。,静脉滤器,对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。,对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。,中华普通外科杂志,2008,年,3,月第,23,卷第,3,期,中华外科杂志,2012,年,7,月第,50,卷第,7,期,中国DVT治疗指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是,18,抗凝药物,普通肝素,需监测,APTT,，血小板计数,长期应用肝素可能会导致骨质疏松,低分子肝素,无需常规监测,生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,维生素,K,拮抗剂,需常规监测,INR,值,易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,Xa,因子抑制剂,间接抑制剂,直接抑制剂,安全性优良,其他新型抗凝药物,抗凝药物 普通肝素 Xa因子抑制剂,19,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便,治疗窗窄,疗效不可预测,能引起肝素诱导的血小板减少症,出血发生率高,长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄,疗效不可预测,需要监测,出血发生率高,与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便,能引起肝素诱导的血小板减少症,长期应用有导致骨质疏松的风险,长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便,长期抗凝治疗者需换用华法林,抗凝药物,的发展,普通肝素,维生素,K,拮抗剂,低分子肝素,间接,Xa,因子抑制剂,注射,口服,皮下注射,皮下注射,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接,Xa,因子,抑制剂,口服,Xa,2008,药物类型给药途径 Alban. Eur J Clin Inv,20,利伐沙班,：独特的作用机制,全球第一个口服直接,Xa,因子抑制剂,Xa,因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是,共同凝血途径的第一步,利伐沙班,通过抑制,各种状态的,Xa,因,子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而,阻断了凝血酶生成的爆发,最终,抑制了血栓的生成，,机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,利伐沙班：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa,21,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快,（给药,2-4,小时血药浓度达峰）,特点,利伐沙班,优效抗凝，简便安全,无需调整剂量,10mg,，一日一次,生物利用度高,（,10mg, 80-100%),预防,TKR,或,THR,术后,VTE,的疗效显著优于依诺肝素,安全性与依诺肝素相当,无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快,22,不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群,Chest. 20,16,;1,49,:3,15,352,.,（美国,VTE,诊疗指南,-10,）,不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群Chest. 2016,23,接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理,血栓风险,出血风险,选择平衡点,接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理 血栓风险 出血风险,24,围手术期血栓栓塞危险分级,(,一,),人工心脏瓣膜患者,高危,人工二尖瓣瓣膜；,笼式或翻转式人工主动脉瓣 ；,六个月内发生过中风或TIA；,中危,人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：,房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、,充血性心力衰竭、年龄大于75岁,低危,人工双叶主动脉瓣不合并房颤、,无中风危险因素,围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者 高,25,围手术期血栓栓塞危险分级,（,二）,房颤,患者,高危,CHADS,2,:,5或6,；,三月内发生过中风或TIA；,风湿性心瓣膜病；,中危,CHADS,2,:,3或4,低危,CHADS,2,:,0-2,CHADS,2,评分：,充血性心力衰竭、高血压、年龄大于,75、,糖尿病各1分；中风或,TIA,病史,2,分。,围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者 高危,26,围手术期血栓栓塞危险分级,（,三）,静脉血栓栓塞症,患者,高危,3月内,发生VTE；严重易栓症；,中危,过去,3-12个月,发生过VTE；,反复发生的VTE；,活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；,不严重的易栓症,低危,12个月前,发生过VTE并且无其他危险因素,严重易栓症：包括缺少,C,蛋白、,S,蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：,V,因子突变和凝血酶原,G20210A,多重杂合）,不严重易栓症：包括,V,因子突变、或者凝血酶原,G20210A,的杂合。,围手术期血栓栓塞危险分级 （三）静脉血栓栓塞症患者 高,27,手术期出血风险评估,不同的手术类型出血风险不同,极大出血风险：,肝脏,、肾脏、脾脏,手术；,出血风险较大：,泌尿外科,、肠切除，结肠息肉切除,（,尤其大而无蒂的息肉,）；,特殊手术,：,心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术,。,手术创伤面积比较大,：,癌症手术、关节成形术,；,手术期出血风险评估不同的手术类型出血风险不同极大出血风险：肝,28,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂,术 前,继续使用VKA。,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；,继续使用VKA治疗，加强局部止血；,抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂 术 前继续使用VKA,29,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂,术 前,推荐,术前,5,天,停药。,由于华法林的半衰期是,36-42,小时，停用华法林,5,天后维生素,K,依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）,若术前,1-2,天复查,INR,仍延长，可给予口服小剂量维生素,K,（,1-2mg,）。,INR,1.5,一般手术是安全的；高出血风险的，,INR,1.2,；,INR 2-3,停用,4-7,天后可降至,1.5,；,INR,3.0,或者老年患者，停用时间延长,抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂 术 前,30,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂,术 前,有,高危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,YES,有,中危,血栓栓塞风险患者,有,低危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,？,桥接抗凝：,NO,抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂 术 前有高危血栓栓塞,31,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂,桥接抗凝,肾功能正常患者,门诊病人可给予,LMWH,治疗。,LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用,（术前3天），,术前24小时停用,。,3,对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时。,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者,（肌酐清除率30ml/min）,LMWH,需要减量并且/或者术前停用大于,24小时,，,或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝,。,选择,普通肝素,作为桥接抗凝，术前,4-6小时,停用。,抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂 桥接抗凝 肾功,32,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂,术后,对于术后出血风险大的手术，可推迟至,术后,72,小时或病人凝血状态稳定后,重新使用,术后约,12到24小时,（,手术当晚或术后第二天）,重新使用,抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂 术后对于术后出血风险,33,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前,1,天静脉,普通肝素,，,术前,6H,停用。,一旦出血风险消失，立即静脉,普通肝素,低 度 风 险,术前,5,天停用,术后当日恢复使用,中 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,预防剂量,LMWH,术后当日恢复使用,高 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,治疗剂量,LMWH,术前,24h,给予最后一次,LMWH,术后当日恢复使用华法林,出血停止后开始,LMWH,治疗，,术后,12H,给予预防剂量,手 术 出 血 风 险中 度 风 险高 风 险低 风,34,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物,术 前,较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术,继续用阿司匹林,对于中高危出血风险患者,心血管事件风险,较高,心血管事件风险,较低,继续抗血小板治疗,和手术推迟,术前,5,-10天停阿司匹林,进行冠状动脉旁路移植术的患者,应继续使用阿司匹林,术前5天停用氯吡格雷,抗栓药物围手术期使用抗血小板药物 术 前较小的口腔科、皮,35,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物,术后,根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后,24,小时内,可恢复使用。,阿司匹林的最大抗血小板效果在,几分钟,就可达到,氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d),7天后,才达到最大抗血小板效果,抗栓药物围手术期使用 抗血小板药物 术后 根据术,36,特殊人群抗栓药物围手术期使用,（一）急诊或者遇着危及生命的出血,术前常规检测凝血功能，一般,INR30,）,血浆,D-,二聚体持续阳性,近端静脉残存血栓,腔静脉滤器置入者,Arch Intern Med. 2000;160:761-768.,Blood. 2002;100: 3484-3488,Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.,Arch Intern Med. 2006;166:729-736.,Thromb Haemost. 2001;86:452-463.,Ann Intern Med. 2008;149:481-490.,VTE复发的高危因素 进展期肿瘤Arch Intern,46,