肝占位病变的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,医学ppt,*,何 生,四川大学华西医院,肝胆胰研究室,肝占位病变的鉴别诊断,1,医学ppt,何 生肝占位病变的鉴别诊断1医学ppt,一、何谓肝占位病变？,随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词,意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在,一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）,肝占位病变肝脏肿块,肿块肿瘤,随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用,肝占位病变检出率逐渐增高,肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人,不误诊一个肝良性占位病变,2,医学ppt,一、何谓肝占位病变？ 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变,二、肝占位病变分类,3,医学ppt,二、肝占位病变分类 3医学ppt,1、实质性占位病变,1）肿瘤,i）良性,A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤,胆管腺瘤,错构瘤,B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤,淋巴管瘤,4,医学ppt,1、实质性占位病变 1）肿瘤 4医学ppt,C、间叶瘤,：,纤维瘤,脂肪瘤,平滑肌瘤,D,、肝脏其他肿瘤样病变,肝局灶性结节增生（FNH）,肝再生结节,肝炎性假瘤（IPT）,孤立性坏死结节,5,医学ppt,C、间叶瘤 ： 纤维瘤 5医学ppt,ii）恶性,A、癌,原发性,转移癌,原发性肝癌,肝母细胞瘤,纤维板层肝细胞癌,肝类癌,胆管细胞性肝癌,6,医学ppt,ii）恶性 A、癌6医学ppt,B,、肉瘤,血管内皮细胞肉瘤,横纹肌肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,黏液肉瘤,恶性淋巴瘤,C,、恶性畸胎瘤,7,医学ppt,B、肉瘤7医学ppt,2）感染性疾病,肝结核,肝梅毒,3）寄生虫病,肝泡状棘球蚴病,肝肺吸虫病,4,）其他,肝脂肪浸润（脂肪肝）,肝内钙化灶,肝结节病,肝孤立性坏死结节,8,医学ppt,2）感染性疾病8医学ppt,1,）囊肿,i,）非寄生虫性肝囊肿,先天性 真性,创伤性,炎症性（潴留性） 假性,肿瘤性,囊腺瘤,皮样囊肿,囊性畸胎瘤,ii,）寄生虫性肝囊肿,肝棘球蚴病,2）脓肿,：,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,2,、肝囊性占位病变,9,医学ppt,1）囊肿 2、肝囊性占位病变 9医学ppt,三、肝占位病变鉴别诊断,方法与步骤,10,医学ppt,三、肝占位病变鉴别诊断 方法与步骤,1,、切勿疏漏病史,原发性肝癌 肝炎、肝硬化史,继发性肝癌 原发癌病史,肝棘球蚴病 牧区生活史,肝腺瘤 口服避孕药史,肝结核 结核病史,肝肺吸虫病 生吃淡水蟹、喇蛄史,肝脓肿 阿米巴或细菌感染史,病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。,记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史,11,医学ppt,1、切勿疏漏病史 原发性肝癌,2,、系统全面的体检,1,）一般情况,2,）发热,3,）黄疸,4,）肝肿大,5,）肝硬化征（见下表）,12,医学ppt,2、系统全面的体检 1）一般情况 12医学ppt,项,目,原发性肝癌,继发性,肝癌,肝海绵状血管瘤,肝囊,肿,肝脓,肿,肝硬,化,肝棘球,蚴病,其他,肝良性肿瘤,一般情况,早期好,中晚较差,较差,好,良好,较差,贫血,较差,较好,良好,发热,可有（癌热）,无,无,无,有,无,滤泡型可有,无,黄疸,多无，,晚期有,晚期有,无,无,少数有,一般无,滤泡型,可有,无,肝肿大,可有,进行性 肿大,可有,缓慢长大,大者有,囊性肿块,肿大,压痛,肿大或缩小,球形，有囊性感,多无,肝硬化征肝掌、,蜘蛛痣、,脾大,常有,晚期有 腹水,无,无,无,无,有,晚期有腹水,无,无,13,医学ppt,项原发性肝癌 继发性肝海绵状血管瘤 肝囊肝脓肝硬肝棘球其他,6）各系统器官检查,原发癌灶？,同时癌？,合并疾病？,7）肺、脑、骨转移征,咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折,8）直肠指检,作者对肝占位病人常规指检可有,意外发现,如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而否定了原来的HCC诊断。,14,医学ppt,6）各系统器官检查14医学ppt,3,、对化验资料的综合分析,主要包括：,1,）肝功能,2,）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物,3,）以,AFP,为代表的肿瘤标志物,4,）凝血功能,5,）其他常规检查,15,医学ppt,3、对化验资料的综合分析 主要包括：15医学ppt,一般来说，,HCC,因存在肝炎和肝硬变背景，大多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。,乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的肝良性占位性病变相区别。,患过肝炎,肝占位就是HCC,16,医学ppt,一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大多存在不同程度的肝,假阳性：,妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，,另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。,不要因AFP,而掩盖了这些疾病,HCC,患者,AFP,70-80%,阳性,但应注意,假阴性：,20-30%,应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物,甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白,不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆,17,医学ppt,假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤， HCC患者AFP,此外，肝癌,可有,低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、,高血脂症等特殊表现,也可有,凝血机制的障碍。,而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现,如 ：,肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞,Casom试验和 Elasa试验（+）,肝脂肪浸润血脂,肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞,肺吸虫皮试（+）,肝硬化可出现 脾亢全血细胞，凝血,机制障碍 等等,18,医学ppt,此外，肝癌而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现18医学ppt,病名,B超,CT,MR,肝A造影,原发性肝癌,低回声不均质光团,低密度，快进快出,T1加权相对低信号,T2加权相对高信号,异常肿瘤血管、血湖、肿瘤染色,继发性,肝癌,低回声“牛眼征”,“靶征”和“牛眼征”,多个大小不等的血管异常或肿瘤染色,肝海绵状血管瘤,相对强回声筛状结构,均匀低密度，增强后相对高密度快进慢出,灯泡征，质事加权为等高信号,早出晚归,肝囊肿,液性暗区,水样密度，增强无强化,质子加权等低信号,肿块无血管,肝棘球蚴病,液性暗区,百合花,蜂房样,车辐样,壁有线条状钙化,质子加权等低信号,肿块无血管,肝脓肿,壁厚，液性暗区,环征,周边可有晕环,肿块无血管,肝硬化,光点增粗,有门V异常,“靶征”和“牛眼征”,4、影像学诊断最为关键,19,医学ppt,病名 B超CTMR肝A造影T1加权相对低信号异常肿瘤血,影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值,可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊断将把我们引入歧途,20,医学ppt,影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值20医学p,5、肝细针穿刺活检价值如何？,HCC 灵敏度 8795.6%,准确性（阳性率）,特异性 100%,继发性肝癌 诊断率为91%,出血,癌肿破裂,并发症,漏胆,气胸,针道转移 13%,21,医学ppt,5、肝细针穿刺活检价值如何？,HCC 因有,针道转移,之虑 不提倡穿刺活检,肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富,易致出血,不主张穿刺,肝炎性假瘤（IPT）,FNH(,肝脏局灶性结节增生,),肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积,肝再生结节,肝结节病,肝腺瘤、肝错构瘤等,需行手术切除,的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病,易致种植扩散,的疾病或上述IPT等疾病在,不能排除肝癌,的情况下不宜穿刺活检,当临床及影像诊,断高度怀疑本病,时，可在B超或,CT导向下用细针,穿刺活检,22,医学ppt,HCC 因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检当临床及,四、常见的肝占位病变,择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变,23,医学ppt,四、常见的肝占位病变 择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变2,1,、原发性肝癌,多有肝病背景 ， 惊现占位病变,病情进展迅猛 ， 甲胎升高明显,低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染,（肝,A,造影）,(,CT),（,30,）,24,医学ppt,1、原发性肝癌 多有肝病背景 ， 惊现占位病变低密,2、继发性肝癌,原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门,进展相对缓慢 ， 肝功损害较轻,甲胎大多阴性 ，“牛眼”是其特征,（,CT,MR,）,25,医学ppt,2、继发性肝癌 原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门（,3,、肝再生结节（肝硬化）,大多病史悠长 ，一般经过良好,密切追踪甲胎 , 不会持续飚升,不乏肝硬影像 ，结节往往袖珍,（如门脉高压）,（一般,3cm ),26,医学ppt,3、肝再生结节（肝硬化） 大多病史悠长 ，一般经过良好（如门,4,、肝泡状棘球蚴病,可溯流行病史 ，大多缓慢病程,一般情况良好 ，包虫试验阳性,肿块内有钙化 ，周边囊泡特征,（,CT,增扫,）,27,医学ppt,4、肝泡状棘球蚴病 可溯流行病史 ，大多缓慢病程（C,5,、肝海绵状血管瘤,往往康健如常 ， 多无临床症状,缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白阴性,CT“快进慢出”，造影“早出晚归”,（,30,）,28,医学ppt,5、肝海绵状血管瘤 往往康健如常 ， 多无临床症状（30,6、肝腺瘤,未必育龄妇女 ，可无避孕药史,病程经过良好 ，不伴其他肝病,缺乏影像特征 ，惟赖手术证明,29,医学ppt,6、肝腺瘤未必育龄妇女 ，可无避孕药史29医学ppt,7,、肝炎性假瘤,既无特殊病史 ，又无临床特征,影像类似肝癌 ，真伪高手难分,除却剖腹探查 ，穿刺活检可行,30,医学ppt,7、肝炎性假瘤 既无特殊病史 ，又无临床特征30医学ppt,8,、肝局灶性结节性增生（,FNH,）,颇与腺瘤相似 ， 实为独立疾病,影像特征如下 ， 可助诊断确定,多血、均质、无膜，,中央星状疤痕,（,CT/MR,）,31,医学ppt,8、肝局灶性结节性增生（FNH） 颇与腺瘤相似 ， 实为,9,、肝错构瘤罕见的先天性肿瘤样畸形,婴幼儿童多见 ，上腹包块可现,影像特征缺乏 ，定性常感困难,一为多囊病变 ，一为囊实相间,（CT）,（不均质实性包块）,32,医学ppt,9、肝错构瘤罕见的先天性肿瘤样畸形 婴幼儿童多见 ，上,10,、肝脂肪瘤,肥胖女性为多，血脂代谢异常,除非增大压迫，不具临床症状,B 超边界清晰，C T 密度下降,（20,Hu,）,33,医学ppt,10、肝脂肪瘤 肥胖女性为多，血脂代谢异常（20Hu）3,11、肝结核一个既常见，又罕见的病,病史常被疏漏 ，中毒症状不清,若无钙化斑影 ，惟有手术确定,医生请勿忘我 ，免坠误诊陷阱,34,医学ppt,11、肝结核一个既常见，又罕见的病病史常被疏漏 ，中毒,12,、肝肺吸虫病,细问流行病史 ， 勿漏肺皮病损,嗜酸细胞增高 ， 超声弱回声团,非规低密病灶 ， 凝固坏死影征,（,CT,）,（,MR,）,（,T,2,稍强信号）,35,医学ppt,12、肝肺吸虫病 细问流行病史 ， 勿漏肺皮病损,五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法,1 、继续不断的,检查,2 、连续密切的,观察,3 、及时果断的,探查,三查,36,医学ppt,五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法三查36医学ppt,Regenerative nodules of Cirrhosis,37,医学ppt,Regenerative nodules of Cirrho,38,医学ppt,38医学ppt,39,医学ppt,39医学ppt,Popcorn Appearance,40,医学ppt,Popcorn Appearance40医学ppt,4、肝脏脓肿,（liver abscess）,41,医学ppt,4、肝脏脓肿（liver abscess）41医学ppt,42,医学ppt,42医学ppt,43,医学ppt,43医学ppt,44,医学ppt,44医学ppt,45,医学ppt,45医学ppt,46,医学ppt,46医学ppt,47,医学ppt,47医学ppt,48,医学ppt,48医学ppt,49,医学ppt,49医学ppt,50,医学ppt,50医学ppt,51,医学ppt,51医学ppt,52,医学ppt,52医学ppt,53,医学ppt,53医学ppt,54,医学ppt,54医学ppt,55,医学ppt,55医学ppt,56,医学ppt,56医学ppt,57,医学ppt,57医学ppt,58,医学ppt,58医学ppt,谢谢！,Thank you for your attention,59,医学ppt,谢谢！Thank you for your attentio,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,