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*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特发性震颤的诊断和治疗,特发性震颤的诊断和治疗,1,定义,特发性震颤(,essential tremor,ET,)又称原发性震颤,是一种原因未明的具有遗传倾向的运动障碍性疾病。,传统观念认为,ET,是一种良性的、家族性的、单症状的疾病,现在认为是一种,复杂的、进展的,以及可能,跟家族有关,的疾病,约,50,70,的,ET,患者有家族史。,定义特发性震颤(essential tremor,ET),2,流行病学,患病率:,0.008%,至,22%,统一诊断标准后缩小到:,0.4-3.9%,大于,40,岁为,5.5 %,,,7079,岁为,12.6 %,。,ET,成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病,流行病学 患病率:0.008%至22% ET成为了一种常见的,3,流行病学,发病率: 万,60-69,岁中为 万,70-79,岁中为 万,80,岁为 万,发病率随着年龄增长而增长,流行病学发病率: 万发病率随着年龄增长而增长,4,流行病学,死亡率:,ET,患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的生存率,无差异,(回顾性调查),目前还没有对,ET,死亡率的前瞻性研究或,ET,死亡危险因素的对照研究,流行病学死亡率:ET患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的,5,流行病学,危险因素,1,年龄(确定因素,患病率和发病率均随着年龄的增长而增长),2,种族(白种人,黑种人),3,家族史,流行病学危险因素,6,流行病学,病原学,基因突变(,17%,100%,),常染色体显性遗传 同源染色体,3q13,和,2p22,连锁,特殊基因尚未确定,环境因素,1,震颤在家族内部存在发病年龄及严重程度的差别,也说明环境因素可影响,ET,表型。,2,两个双胞胎研究里,在单卵双生的双胞胎中配对的一致性是,60-63%,,而在双卵双生中是,27-42%,,这同样也说明了环境因素的重要作用,3,环境因素(毒物):,-,咔啉生物碱和铅,一咔啉生物碱可自然存在于食物链中,特别是当肉类经长时间高温烧煮后。,流行病学病原学,7,临床表现,(,1,)起病年龄:各年龄均可发病,,40,岁以上多见。家族性比散发性,ET,患者起病早,多在,20,岁前起病;散发性患者多起病较晚。,(,2,)临床核心症状:以,4,12Hz,的姿势性或动作性震颤为主要特征,症状多数(,95,)发生于手和前臂,也可累及头部(尤其是颈部)、言语,偶尔可累及下肢、躯干等部位。震颤可以同时累及多部位(如前臂部),单纯累及头部比较少见。,临床表现(1)起病年龄:各年龄均可发病,40岁以上多见。家族,8,日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震颤,而,饮酒后可减轻症状,。随着患病年限的增加,震颤频率会下降,而幅度会增加,导致较为严重的功能障碍。震颤累及部位可逐步增多,一般在上肢受累后数年出现头部震颤,躯干和下肢通常最晚累及。,临床表现,日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震颤,而饮酒后可减轻症状,9,(,3,)其它少见症状:,ET,通常不伴有其他神经系统症状与体征,但小部分患者可出现小脑性症状(如共济失调、辨距不良等),静止性震颤等,ET,非核心症状。,ET,还可伴有轻度注意和执行功能受损。,临床表现,(3)其它少见症状: ET通常不伴有其他神经系统症状与体征,,10,(,4,)震颤临床分级:,0 =,无震颤,1 =,轻微的小幅震颤或间歇性震颤,2 =,易于发现的中幅、摆动式震颤,3 =,大幅、剧烈、跳动式震颤,临床表现,(4)震颤临床分级:临床表现,11,临床表现,ET,的另一个特征是震颤的,躯体皮层定位,会随时间推移而扩展,从手部到头部,以手部开始的震颤数年后典型地发展为头部震颤,然而从头部扩展到手部的震颤较少,姿势不稳以及步态共济失调,(与脊髓小脑共济失调鉴别),ET,患者无眼震或断续言悟或构音障碍。,静止性震颤,合并静止性震颤的患者提示病情较重,临床表现ET的另一个特征是震颤的躯体皮层定位会随时间推移而扩,12,临床表现,其它特征,1,认知障碍,:累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经,2,嗅觉改变,: 跟,ET,病程和严重程度无关,而,PD,嗅觉改变发生 在病程早期,3,听觉障碍,:比正常人更容易戴助听器或得听力丧失,4,体重指数,:,ET,患者的体重指数比对照组低,6%,5,发现,ET,患者,外周静息期,要比正常对照组低,表明震颤可能存在一条外周调节的途径。,临床表现其它特征,13,临床症状小结,传统观点把,ET,看成是症状单一,以动作性震颤为特征的疾病。最新观点认为,ET,是有一系列,复杂的临床特征,并且随时间的改变,需治疗,的一种疾病,中枢神经系统的受累随着时间的推移有要,蔓延趋势,,可能会弥散到小脑外区域(基底节、皮层)这些类似的大脑区域受累也解释了为什么,ET,PD,AD,这类疾病的患者有着重叠的临床症状(动作性震颤,静止性震颤以及认知障碍)。,临床症状小结传统观点把ET看成是症状单一,以动作性震颤为特征,14,(4)阿替洛尔(Atenolol)是选择性1受体阻滞剂。,ET还可伴有轻度注意和执行功能受损。,第一,ET可能不是一种单相的疾病而是多种疾病的表现,对药物治疗的各种反应可能归结于这种多质性。,震颤可以同时累及多部位(如前臂部),单纯累及头部比较少见。,统一诊断标准后缩小到:0.,单位的软腭注射可治疗言语震颤,但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。,疗效:该类选择性1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。,不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,最新观点认为ET是有一系列复杂的临床特征并且随时间的改变需治疗的一种疾病,疗效:疗效略逊于前三种药物,但在一定程度上能改善各类震颤。,副作用及不良反应:在用药早期,急性副作用(包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等)的发生率相对较高,大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。,(3)阿罗洛尔(Arotinolol,阿尔马尔)具有及-受体阻断作用(其作用比大致为1:8)。,2 嗅觉改变: 跟ET病程和严重程度无关,而PD嗅觉改变发生 在病程早期,(3)阿罗洛尔(Arotinolol,阿尔马尔)具有及-受体阻断作用(其作用比大致为1:8)。,第二,ET的病理变化根本不清楚。,基因突变(17%100%),用法:一般每晚起用,逐渐加量次,有效剂量在天,一般250mg/天疗效佳且耐受性好。,临床诊断标准,运动障碍协会关于,ET,的诊断标准:,入选标准:,明显存在双侧姿势性震颤有或无动作性震颤,包括手和前臂,病程,5,年。,排除标准:,1,存在其它异常的神经系统体征(齿轮样强直,除外),2,存在一些可知的增加生理性震颤的因素,3,最近服用可引起震颤的药物或合并药物戒断状态,4,震颤出现前三个月内有过直接或间接的神经系统外伤史,5,已明确的生理性震颤,6,已明确的突然发作或进行性恶化的震颤,(4)阿替洛尔(Atenolol)是选择性1受体阻滞剂。临,15,华盛顿,Heights-Inwood,关于,ET,诊断标准,检查发现至少有一侧手臂存在,+2,级的,姿势性,震颤(头部震颤可同时存在,但不作为诊断标准),检查发现至少有四个任务中存在,+2,级的,动作性,震颤或者一个任务存在,+2,级的动作性震颤以及第二个任务存在,+3,级的动作性震颤。这些任务包括(倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈),如果检查发现震颤存在于优势手,那么至少有一项日常活动(吃饭、喝水、书写、用手)受到干扰;如果检查发现震颤不存在于优势手,那么这条标准是无关的,排除药物、酒精、甲亢和肌张力障碍因素,排除精神性症状(一些稀奇古怪的、反复无常的症状),华盛顿Heights-Inwood关于ET诊断标准 检查发,16,诊断,病史,体格检查,实验室检查,诊断病史,17,张力障碍性震颤(张力运动障碍,疼痛,感觉障碍等),排除精神性症状(一些稀奇古怪的、反复无常的症状),(2)扑米酮(Primidone)是常用的抗癫痫药物。,(3)阿罗洛尔(Arotinolol,阿尔马尔)具有及-受体阻断作用(其作用比大致为1:8)。,(1)加巴喷丁(Gabapentin)是氨基丁酸的衍生物,属于新型的抗癫痫及抗神经痛药物。,其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等,一般而言通过改变刺激参数可以使之得到纠正。,非选择性受体阻滞剂纳多洛尔(Nadolol)120240mg/天或钙离子拮抗剂尼莫地平(Nimodipine)120mg/天或非经典抗精神病药物氯氮平(Clozapine)675mg/天,对改善肢体震颤可能有效。,不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,特发性震颤的诊断和治疗,检查发现至少有四个任务中存在+2级的动作性震颤或者一个任务存在+2级的动作性震颤以及第二个任务存在+3级的动作性震颤。,ET成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病,疗效:该类选择性1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。,病史,病史采集中包括发病年龄,震颤位置,随着时间改变震颤的演变,以及家族史。,咖啡、雪茄以及一些药物(锂剂,强的松,丙戌酸钠,哮喘吸入药)的使用能够加剧生理性震颤,因此需排除这些因素。,张力障碍性震颤(张力运动障碍,疼痛,感觉障碍等)病史病史采集,18,体格检查,在体格检查中,临床医师应该仔细评估,震颤的特征。,许多,PD,患者有姿势性或动作性震颤(这震颤能够立即发生或在停顿数秒后出现),但是伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度的、温和的。同样尽管,静止性震颤可发生在,ET,中,但是它一般发生在长时间严重的动作性震颤或姿势性震颤后,。,肌张力障碍患者中大约,20-30%,的患者有类似于,ET,的姿势性震颤,但是不规则的、急速的震颤,而不是有规律的震动,而且它可能还有一个零点,那就是患者发现自己的一只手或手臂的位置后可导致震颤短暂消失。,体格检查 在体格检查中,临床医师应该仔细评估震颤的特征,19,实验室检查,该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。,纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别,ET,和,PD,可能有用。,使用加速计在手臂上,再用计算机对震颤定量分析,可指导临床医师鉴别,ET,和其它类型的震颤,但是还不是特异性指标。,必要时查甲状腺功能,血钠、血钙浓度 ,血维生素,B,浓度,血清铜蓝蛋白(,40,岁),肝肾功能 以排除一些相关疾病。,实验室检查该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。,20,鉴别诊断,PD,(单侧起病,静止性震颤,运动迟缓,强直等),张力障碍性震颤(张力运动障碍,疼痛,感觉障碍等),心理性震颤(幅度小,频率高),小脑性震颤,(共济失调、言语障碍),内科系统疾病(如甲状腺功能亢进、肝性脑病等),鉴别诊断PD(单侧起病,静止性震颤,运动迟缓,强直等),21,轻度震颤无须治疗;轻到中度患者由于工作或社交需要,可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状;影响日常生活和工作的中到重度震颤,需要药物治疗;药物难治性重症患者可考虑手术治疗;头部或声音震颤患者可选择,A,型肉毒毒素注射治疗。,治疗原则,轻度震颤无须治疗;轻到中度患者由于工作或社交需要,可选择,22,治疗,值得注意的是大部分患者对各种药物治疗无效,原因尚未明确。有些原因可能解释这种高度的不应答率。,第一,,ET,可能不是一种单相的疾病而是多种疾病的表现,对药物治疗的各种反应可能归结于这种,多质性,。,第二,,ET,的病理变化根本不清楚。目前治疗的许多药物都是偶然发现的,关于,ET,的,神经递质系统还不清楚,。对这些机制的进一步研究能挖掘更多的治疗手段。,第三,许多患者对药物只有,部分疗效,,并且震颤很少完全消失。,治疗 值得注意的是大部分患者对各种药物治疗无效,原因尚,23,1,一线推荐用药,(,1,),普萘洛尔,(,Propranolol,,心得安)是非选择性肾上腺素,受体阻滞剂,是经典的一线治疗药物。用法:从小剂量开始(,5mg/,次,一天,3,次),逐渐加量(,5mg/,次)至,30-60mg/,天即可有症状改善,部分患者需每天,90-120mg,方可改善震颤,一般不超过,120mg/,天;标准片每日口服三次,控释片每天服用一次。疗效:能有效地减小,50,的肢体震颤幅度(频率并不降低),但对轴性震颤(如头部、声音等)的疗效欠佳。副作用及不良反应:大多数副作用是相应的肾上腺素,受体阻滞作用,常见的有脉率降低和血压下降,但,60,次,/,分以上的心率都能耐受,用药期间密切观察心率和血压变化,必要时减量或停药;其他少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,治疗,1一线推荐用药治疗,24,(,2,),扑米酮,(,Primidone,)是常用的抗癫痫药物。用法:一般每晚起用,逐渐加量次,有效剂量在天,一般,250mg/,天疗效佳且耐受性好。为了减少嗜睡副作用,建议晚上睡前服药。疗效:对于手部震颤疗效显著,可减小,50,的震颤幅度。副作用及不良反应:在用药早期,急性副作用(包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等)的发生率相对较高,大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐,受。,治疗,(2)扑米酮(Primidone)是常用的抗癫痫药物。用法,25,(,3,),阿罗洛尔,(,Arotinolol,,阿尔马尔)具有,及,-,受体阻断作用(其作用比大致为,1:8,)。用法:口服剂量从,5mg,,每天一次开始,可逐渐加量,5mg/,次,一般每天二次,每次,10 mg,,最高剂量不超过,30mg/,天。疗效:可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度,疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔比,阿罗洛尔的,-,受体阻滞活性是其,4-5,倍,且不易通过血脑屏障,不会象普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。副作用及不良反应:心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间密切观察心率和血压变化,如,60,次,/,分以下或有明显低血压减量或停药。,治疗,(3)阿罗洛尔(Arotinolol,阿尔马尔)具有及-,26,2,二线推荐药物,(,1,),加巴喷丁,(,Gabapentin,)是,氨基丁酸的衍生物,属于新型的抗癫痫及抗神经痛药物。用法:起始剂量,300mg/,天,有效剂量为,1200,3600mg/,天,分三次服用。疗效:单药治疗可缓解疾病症状,疗效可能与普萘洛尔相似,作为其它药物的添加治疗并不能进一步改善症状。副作用及不良反应:困倦、恶心、头晕、行走不稳等。,(,2,),托吡酯,( Topiramate ),是新型抗癫痫药物,具有阻滞钠通道、增强,氨基丁酸活性的作用。用法:起始剂量为,25mg/,天,以,25mg/,周的递增速度缓慢加量,分两次口服,常规治疗剂量为,200,400mg/,天。疗效:疗效略逊于前三种药物,但在一定程度上能改善各类震颤。副作用及不良反应:食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等。,治疗,2二线推荐药物治疗,27,(,3,),阿普唑仑,(,Alprazolam,)是短效的苯二氮卓类制剂。用法:起始剂量为天,有效治疗剂量为天。疗效:可减少,25,34,的震颤幅度,可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。副作用及不良反应:过度镇静、疲劳、反应迟钝等副作用,而长期使用可出现药物依赖性。,(,4,),阿替洛尔,(,Atenolol,)是选择性,1,受体阻滞剂。用法:,50,150mg/,天的剂量可以缓解症状。适用于不能使用,2,及非选择性受体阻滞剂的哮喘病人。疗效:该类选择性,1,受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。副作用及不良反应:头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。,治疗,(3)阿普唑仑(Alprazolam)是短效的苯二氮卓类制剂,28,(,5,),索他洛尔,(,Sotalol,)是非选择性,受体阻滞剂。用法:,60,200mg/,天的剂量可以缓解症状。疗效:在肾上腺素能,受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。,(,6,),氯硝西泮,(,Clonazepam,)是苯二氮卓类制剂。用法:起始剂量为天,有效治疗剂量为,3mg/,天。疗效:能有效减轻动作性震颤幅度。副作用及不良反应:头晕、行走不稳、过度镇静等副作用,而长期使用可出现药物依赖性。,治疗,(5)索他洛尔(Sotalol)是非选择性受体阻滞剂。用,29,3,三线推荐药物,非选择性,受体阻滞剂,纳多洛尔,(,Nadolol,),120,240mg/,天或钙离子拮抗剂,尼莫地平,(,Nimodipine,),120mg/,天或非经典抗精神病药物,氯氮平,(,Clozapine,),6,75mg/,天,对改善肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞减少和心律失常的副作用,仅在其他药物治疗无效的情况下考虑应用,且使用期间要监测血常规和心电图。,相比口服药,,A,型肉毒毒素,在治疗头部、言语震颤方面更具优势,且同样可用于肢体震颤的治疗。单剂量,40,400,单位可改善头部震颤;选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射,50,100U,的药物可改善减小上肢的震颤幅度,手指无力、肢体僵硬感是最常见的副作用;单位的软腭注射可治疗言语震颤,但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。,治疗,3三线推荐药物治疗,30,(二)手术治疗,ET,手术治疗方法主要包括立体定向丘脑毁损术和,深部丘脑刺激术,(DBS),,两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出现构音困难和认知功能障碍概率很高,同时会增加术中及术后的风险,因此不建议用于临床治疗。而,DBS,具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点,是药物难治性重症,ET,患者的首选手术治疗方法;其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等,一般而言通过改变刺激参数可以使之得到纠正。,治疗,(二)手术治疗治疗,31,小结,ET,是一种常见的神经系统疾病。传统观点认为,ET,是一种症状单一,无严重影响的疾病。,最新观点认为,ET,有着,复杂的本质,,同其它在晚期进展的神经系统疾病(如运动神经疾病,,PD,)一样,,ET,可能是家族性疾病而不是单一的疾病。,ET,患者的任何一个神经系统症状都可能是疾病本身在神经系统内的,定位,,可以帮助更好地理解病因学或发病机制,这些都有待于进一步研究,小结ET是一种常见的神经系统疾病。传统观点认为ET是一种症状,32,谢谢!,谢谢!,33,谢谢观看,谢谢观看,34,谢谢观看,谢谢观看,35,
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