特发性震颤的诊断和治疗课件

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特发性震颤的诊断和治疗,特发性震颤的诊断和治疗,1,定义,特发性震颤（,essential tremor,ET,）又称原发性震颤，是一种原因未明的具有遗传倾向的运动障碍性疾病。,传统观念认为,ET,是一种良性的、家族性的、单症状的疾病，现在认为是一种,复杂的、进展的,以及可能,跟家族有关,的疾病，约,50,70,的,ET,患者有家族史。,定义特发性震颤（essential tremor,ET）,2,流行病学,患病率：,0.008%,至,22%,统一诊断标准后缩小到：,0.4-3.9%,大于,40,岁为,5.5 %,，,7079,岁为,12.6 %,。,ET,成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病,流行病学 患病率：0.008%至22% ET成为了一种常见的,3,流行病学,发病率： 万,60-69,岁中为 万,70-79,岁中为 万,80,岁为 万,发病率随着年龄增长而增长,流行病学发病率： 万发病率随着年龄增长而增长,4,流行病学,死亡率：,ET,患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的生存率,无差异,（回顾性调查）,目前还没有对,ET,死亡率的前瞻性研究或,ET,死亡危险因素的对照研究,流行病学死亡率：ET患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的,5,流行病学,危险因素,1,年龄（确定因素，患病率和发病率均随着年龄的增长而增长）,2,种族（白种人,黑种人）,3,家族史,流行病学危险因素,6,流行病学,病原学,基因突变（,17%,100%,）,常染色体显性遗传 同源染色体,3q13,和,2p22,连锁,特殊基因尚未确定,环境因素,1,震颤在家族内部存在发病年龄及严重程度的差别，也说明环境因素可影响,ET,表型。,2,两个双胞胎研究里，在单卵双生的双胞胎中配对的一致性是,60-63%,，而在双卵双生中是,27-42%,，这同样也说明了环境因素的重要作用,3,环境因素（毒物）：,-,咔啉生物碱和铅,一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，特别是当肉类经长时间高温烧煮后。,流行病学病原学,7,临床表现,（,1,）起病年龄：各年龄均可发病，,40,岁以上多见。家族性比散发性,ET,患者起病早，多在,20,岁前起病；散发性患者多起病较晚。,（,2,）临床核心症状：以,4,12Hz,的姿势性或动作性震颤为主要特征，症状多数（,95,）发生于手和前臂，也可累及头部（尤其是颈部）、言语，偶尔可累及下肢、躯干等部位。震颤可以同时累及多部位（如前臂部），单纯累及头部比较少见。,临床表现（1）起病年龄：各年龄均可发病，40岁以上多见。家族,8,日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震颤，而,饮酒后可减轻症状,。随着患病年限的增加，震颤频率会下降，而幅度会增加，导致较为严重的功能障碍。震颤累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后数年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及。,临床表现,日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震颤，而饮酒后可减轻症状,9,（,3,）其它少见症状：,ET,通常不伴有其他神经系统症状与体征，但小部分患者可出现小脑性症状（如共济失调、辨距不良等），静止性震颤等,ET,非核心症状。,ET,还可伴有轻度注意和执行功能受损。,临床表现,（3）其它少见症状： ET通常不伴有其他神经系统症状与体征，,10,（,4,）震颤临床分级：,0 =,无震颤,1 =,轻微的小幅震颤或间歇性震颤,2 =,易于发现的中幅、摆动式震颤,3 =,大幅、剧烈、跳动式震颤,临床表现,（4）震颤临床分级：临床表现,11,临床表现,ET,的另一个特征是震颤的,躯体皮层定位,会随时间推移而扩展，从手部到头部，以手部开始的震颤数年后典型地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部的震颤较少,姿势不稳以及步态共济失调,（与脊髓小脑共济失调鉴别）,ET,患者无眼震或断续言悟或构音障碍。,静止性震颤,合并静止性震颤的患者提示病情较重,临床表现ET的另一个特征是震颤的躯体皮层定位会随时间推移而扩,12,临床表现,其它特征,1,认知障碍,：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经,2,嗅觉改变,： 跟,ET,病程和严重程度无关，而,PD,嗅觉改变发生 在病程早期,3,听觉障碍,：比正常人更容易戴助听器或得听力丧失,4,体重指数,：,ET,患者的体重指数比对照组低,6%,5,发现,ET,患者,外周静息期,要比正常对照组低，表明震颤可能存在一条外周调节的途径。,临床表现其它特征,13,临床症状小结,传统观点把,ET,看成是症状单一，以动作性震颤为特征的疾病。最新观点认为,ET,是有一系列,复杂的临床特征,并且随时间的改变,需治疗,的一种疾病,中枢神经系统的受累随着时间的推移有要,蔓延趋势，,可能会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些类似的大脑区域受累也解释了为什么,ET,PD,AD,这类疾病的患者有着重叠的临床症状（动作性震颤，静止性震颤以及认知障碍）。,临床症状小结传统观点把ET看成是症状单一，以动作性震颤为特征,14,（4）阿替洛尔（Atenolol）是选择性1受体阻滞剂。,ET还可伴有轻度注意和执行功能受损。,第一，ET可能不是一种单相的疾病而是多种疾病的表现，对药物治疗的各种反应可能归结于这种多质性。,震颤可以同时累及多部位（如前臂部），单纯累及头部比较少见。,统一诊断标准后缩小到：0.,单位的软腭注射可治疗言语震颤，但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。,疗效：该类选择性1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。,不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,最新观点认为ET是有一系列复杂的临床特征并且随时间的改变需治疗的一种疾病,疗效：疗效略逊于前三种药物，但在一定程度上能改善各类震颤。,副作用及不良反应：在用药早期，急性副作用（包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等）的发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。,（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）具有及-受体阻断作用（其作用比大致为1:8）。,2 嗅觉改变： 跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉改变发生 在病程早期,（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）具有及-受体阻断作用（其作用比大致为1:8）。,第二，ET的病理变化根本不清楚。,基因突变（17%100%）,用法：一般每晚起用，逐渐加量次，有效剂量在天，一般250mg/天疗效佳且耐受性好。,临床诊断标准,运动障碍协会关于,ET,的诊断标准：,入选标准：,明显存在双侧姿势性震颤有或无动作性震颤，包括手和前臂，病程,5,年。,排除标准：,1,存在其它异常的神经系统体征（齿轮样强直,除外）,2,存在一些可知的增加生理性震颤的因素,3,最近服用可引起震颤的药物或合并药物戒断状态,4,震颤出现前三个月内有过直接或间接的神经系统外伤史,5,已明确的生理性震颤,6,已明确的突然发作或进行性恶化的震颤,（4）阿替洛尔（Atenolol）是选择性1受体阻滞剂。临,15,华盛顿,Heights-Inwood,关于,ET,诊断标准,检查发现至少有一侧手臂存在,+2,级的,姿势性,震颤（头部震颤可同时存在，但不作为诊断标准）,检查发现至少有四个任务中存在,+2,级的,动作性,震颤或者一个任务存在,+2,级的动作性震颤以及第二个任务存在,+3,级的动作性震颤。这些任务包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈）,如果检查发现震颤存在于优势手，那么至少有一项日常活动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；如果检查发现震颤不存在于优势手，那么这条标准是无关的,排除药物、酒精、甲亢和肌张力障碍因素,排除精神性症状（一些稀奇古怪的、反复无常的症状）,华盛顿Heights-Inwood关于ET诊断标准 检查发,16,诊断,病史,体格检查,实验室检查,诊断病史,17,张力障碍性震颤（张力运动障碍，疼痛，感觉障碍等）,排除精神性症状（一些稀奇古怪的、反复无常的症状）,（2）扑米酮（Primidone）是常用的抗癫痫药物。,（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）具有及-受体阻断作用（其作用比大致为1:8）。,（1）加巴喷丁（Gabapentin）是氨基丁酸的衍生物，属于新型的抗癫痫及抗神经痛药物。,其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，一般而言通过改变刺激参数可以使之得到纠正。,非选择性受体阻滞剂纳多洛尔（Nadolol）120240mg/天或钙离子拮抗剂尼莫地平（Nimodipine）120mg/天或非经典抗精神病药物氯氮平（Clozapine）675mg/天，对改善肢体震颤可能有效。,不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,特发性震颤的诊断和治疗,检查发现至少有四个任务中存在+2级的动作性震颤或者一个任务存在+2级的动作性震颤以及第二个任务存在+3级的动作性震颤。,ET成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病,疗效：该类选择性1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。,病史,病史采集中包括发病年龄，震颤位置，随着时间改变震颤的演变，以及家族史。,咖啡、雪茄以及一些药物（锂剂，强的松，丙戌酸钠，哮喘吸入药）的使用能够加剧生理性震颤，因此需排除这些因素。,张力障碍性震颤（张力运动障碍，疼痛，感觉障碍等）病史病史采集,18,体格检查,在体格检查中，临床医师应该仔细评估,震颤的特征。,许多,PD,患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够立即发生或在停顿数秒后出现），但是伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度的、温和的。同样尽管,静止性震颤可发生在,ET,中，但是它一般发生在长时间严重的动作性震颤或姿势性震颤后,。,肌张力障碍患者中大约,20-30%,的患者有类似于,ET,的姿势性震颤，但是不规则的、急速的震颤，而不是有规律的震动，而且它可能还有一个零点，那就是患者发现自己的一只手或手臂的位置后可导致震颤短暂消失。,体格检查 在体格检查中，临床医师应该仔细评估震颤的特征,19,实验室检查,该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。,纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别,ET,和,PD,可能有用。,使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析，可指导临床医师鉴别,ET,和其它类型的震颤，但是还不是特异性指标。,必要时查甲状腺功能，血钠、血钙浓度 ，血维生素,B,浓度，血清铜蓝蛋白（,40,岁），肝肾功能 以排除一些相关疾病。,实验室检查该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。,20,鉴别诊断,PD,（单侧起病，静止性震颤，运动迟缓，强直等）,张力障碍性震颤（张力运动障碍，疼痛，感觉障碍等）,心理性震颤（幅度小，频率高）,小脑性震颤,（共济失调、言语障碍）,内科系统疾病（如甲状腺功能亢进、肝性脑病等）,鉴别诊断PD（单侧起病，静止性震颤，运动迟缓，强直等）,21,轻度震颤无须治疗；轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；药物难治性重症患者可考虑手术治疗；头部或声音震颤患者可选择,A,型肉毒毒素注射治疗。,治疗原则,轻度震颤无须治疗；轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择,22,治疗,值得注意的是大部分患者对各种药物治疗无效，原因尚未明确。有些原因可能解释这种高度的不应答率。,第一，,ET,可能不是一种单相的疾病而是多种疾病的表现，对药物治疗的各种反应可能归结于这种,多质性,。,第二，,ET,的病理变化根本不清楚。目前治疗的许多药物都是偶然发现的，关于,ET,的,神经递质系统还不清楚,。对这些机制的进一步研究能挖掘更多的治疗手段。,第三，许多患者对药物只有,部分疗效,，并且震颤很少完全消失。,治疗 值得注意的是大部分患者对各种药物治疗无效，原因尚,23,1,一线推荐用药,（,1,）,普萘洛尔,（,Propranolol,，心得安）是非选择性肾上腺素,受体阻滞剂，是经典的一线治疗药物。用法：从小剂量开始（,5mg/,次，一天,3,次），逐渐加量（,5mg/,次）至,30-60mg/,天即可有症状改善，部分患者需每天,90-120mg,方可改善震颤，一般不超过,120mg/,天；标准片每日口服三次，控释片每天服用一次。疗效：能有效地减小,50,的肢体震颤幅度（频率并不降低），但对轴性震颤（如头部、声音等）的疗效欠佳。副作用及不良反应：大多数副作用是相应的肾上腺素,受体阻滞作用，常见的有脉率降低和血压下降，但,60,次,/,分以上的心率都能耐受，用药期间密切观察心率和血压变化，必要时减量或停药；其他少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。,治疗,1一线推荐用药治疗,24,（,2,）,扑米酮,（,Primidone,）是常用的抗癫痫药物。用法：一般每晚起用，逐渐加量次，有效剂量在天，一般,250mg/,天疗效佳且耐受性好。为了减少嗜睡副作用，建议晚上睡前服药。疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小,50,的震颤幅度。副作用及不良反应：在用药早期，急性副作用（包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等）的发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐,受。,治疗,（2）扑米酮（Primidone）是常用的抗癫痫药物。用法,25,（,3,）,阿罗洛尔,（,Arotinolol,，阿尔马尔）具有,及,-,受体阻断作用（其作用比大致为,1:8,）。用法：口服剂量从,5mg,，每天一次开始，可逐渐加量,5mg/,次，一般每天二次，每次,10 mg,，最高剂量不超过,30mg/,天。疗效：可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔比，阿罗洛尔的,-,受体阻滞活性是其,4-5,倍，且不易通过血脑屏障，不会象普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。副作用及不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间密切观察心率和血压变化，如,60,次,/,分以下或有明显低血压减量或停药。,治疗,（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）具有及-,26,2,二线推荐药物,（,1,）,加巴喷丁,（,Gabapentin,）是,氨基丁酸的衍生物，属于新型的抗癫痫及抗神经痛药物。用法：起始剂量,300mg/,天，有效剂量为,1200,3600mg/,天，分三次服用。疗效：单药治疗可缓解疾病症状，疗效可能与普萘洛尔相似，作为其它药物的添加治疗并不能进一步改善症状。副作用及不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。,（,2,）,托吡酯,( Topiramate ),是新型抗癫痫药物，具有阻滞钠通道、增强,氨基丁酸活性的作用。用法：起始剂量为,25mg/,天，以,25mg/,周的递增速度缓慢加量，分两次口服，常规治疗剂量为,200,400mg/,天。疗效：疗效略逊于前三种药物，但在一定程度上能改善各类震颤。副作用及不良反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害（尤其是语言智商）等。,治疗,2二线推荐药物治疗,27,（,3,）,阿普唑仑,（,Alprazolam,）是短效的苯二氮卓类制剂。用法：起始剂量为天，有效治疗剂量为天。疗效：可减少,25,34,的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。副作用及不良反应：过度镇静、疲劳、反应迟钝等副作用，而长期使用可出现药物依赖性。,（,4,）,阿替洛尔,（,Atenolol,）是选择性,1,受体阻滞剂。用法：,50,150mg/,天的剂量可以缓解症状。适用于不能使用,2,及非选择性受体阻滞剂的哮喘病人。疗效：该类选择性,1,受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。副作用及不良反应：头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。,治疗,（3）阿普唑仑（Alprazolam）是短效的苯二氮卓类制剂,28,（,5,）,索他洛尔,（,Sotalol,）是非选择性,受体阻滞剂。用法：,60,200mg/,天的剂量可以缓解症状。疗效：在肾上腺素能,受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。,（,6,）,氯硝西泮,（,Clonazepam,）是苯二氮卓类制剂。用法：起始剂量为天，有效治疗剂量为,3mg/,天。疗效：能有效减轻动作性震颤幅度。副作用及不良反应：头晕、行走不稳、过度镇静等副作用，而长期使用可出现药物依赖性。,治疗,（5）索他洛尔（Sotalol）是非选择性受体阻滞剂。用,29,3,三线推荐药物,非选择性,受体阻滞剂,纳多洛尔,（,Nadolol,）,120,240mg/,天或钙离子拮抗剂,尼莫地平,（,Nimodipine,）,120mg/,天或非经典抗精神病药物,氯氮平,（,Clozapine,）,6,75mg/,天，对改善肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞减少和心律失常的副作用，仅在其他药物治疗无效的情况下考虑应用，且使用期间要监测血常规和心电图。,相比口服药，,A,型肉毒毒素,在治疗头部、言语震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗。单剂量,40,400,单位可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射,50,100U,的药物可改善减小上肢的震颤幅度，手指无力、肢体僵硬感是最常见的副作用；单位的软腭注射可治疗言语震颤，但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。,治疗,3三线推荐药物治疗,30,（二）手术治疗,ET,手术治疗方法主要包括立体定向丘脑毁损术和,深部丘脑刺激术,(DBS),，两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出现构音困难和认知功能障碍概率很高，同时会增加术中及术后的风险，因此不建议用于临床治疗。而,DBS,具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点，是药物难治性重症,ET,患者的首选手术治疗方法；其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，一般而言通过改变刺激参数可以使之得到纠正。,治疗,（二）手术治疗治疗,31,小结,ET,是一种常见的神经系统疾病。传统观点认为,ET,是一种症状单一，无严重影响的疾病。,最新观点认为,ET,有着,复杂的本质,，同其它在晚期进展的神经系统疾病（如运动神经疾病，,PD,）一样，,ET,可能是家族性疾病而不是单一的疾病。,ET,患者的任何一个神经系统症状都可能是疾病本身在神经系统内的,定位,，可以帮助更好地理解病因学或发病机制，这些都有待于进一步研究,小结ET是一种常见的神经系统疾病。传统观点认为ET是一种症状,32,谢谢！,谢谢！,33,谢谢观看,谢谢观看,34,谢谢观看,谢谢观看,35,