高危新生儿的营养支持治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危新生儿的营养支持,复旦大学儿科医院,新生儿室,张 蓉,高危新生儿的营养支持复旦大学儿科医院,1,胃肠道的发育和功能,胃肠道的形态结构发育在20周基本完成,此时胃肠道的动力，消化和吸收功能不成熟,胃肠道的发育和功能,2,吸吮和吞咽,吞咽动作在宫内就有，吞咽的量,近足月时, 20% of BW,小胎儿时, 5-10%,of BW,平均来说，胎儿每天吞咽大约,450 mL,羊水,吞咽可以促进胃肠道的生长和发育,吸吮和吞咽吞咽动作在宫内就有，吞咽的量,3,吸吮-吞咽协调动作发育的分期,口期,只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作,不成熟的吸吮-吞咽动作节律,每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中,吸吮-吞咽协调动作发育的分期口期 只有口部的运动而没有吸,4,早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟,吞咽和呼吸不同步,短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行,短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降,早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟,5,3.,成熟的吸吮-吞咽动作节律,吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律,3.成熟的吸吮-吞咽动作节律 吸吮动作长而有力,每秒2次,6,协调的吸吮动作, 28,周,有效的吸吮动作, 30,周,成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养, 32-34,周,成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合, 36,周,协调的吸吮动作,7,人工喂养,1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力,2、管饲喂养：适应症： 32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。 作为奶瓶喂养不足的补充,人工喂养1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力,8,管饲方式选择,1. 鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管,1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿,。,管饲方式选择1. 鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方,9,管饲方式选择,2）,间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿,3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿,管饲方式选择2）间歇输注法（Intermittent dri,10,管饲方式选择,跨幽门管饲,适应症：胃食道返流的患儿，可以减少吸入,的发生,缺点： 操作不易，患儿需右侧卧位,减少脂肪的吸收,某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）,细菌种植,并发症：穿孔，腹膜炎,管饲方式选择跨幽门管饲,11,管饲方式选择,2. 空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造口管,适应症：外科消化道手术时估计短期内（10天内）不能恢复经口喂养的患儿,置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位,空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续输注法,管饲方式选择2. 空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造,12,管饲喂养的添加速度与用量,出生体重（g）,开始用量(ml/kg.d),添加速度(ml/kg.d),2500,50,50,管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.,13,肠内营养的制剂选择,母乳:最佳选择,早产儿配方乳：胎龄35周,体重2kg,喂养不耐受的足月儿,婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足,月新生儿,肠内营养的制剂选择 母乳:最佳选择,14,肠内营养的制剂选择,水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短,肠和小肠造瘘）和对蛋白,质过敏的婴儿,无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐,受的新生儿，如短肠综合征等,肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长,期使用,肠内营养的制剂选择 水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不,15,肠内营养的监测项目和指标,机械性项目,:,喂养管的位置：q8h,鼻腔护理：q8h,胃/空肠造瘘口护理：qd,肠内营养的监测项目和指标机械性项目:,16,肠内营养的监测项目和指标,胃肠道性,:,胃潴留量：每次喂养前,大便的频率和性质： qd,隐血试验：prn,肠内营养的监测项目和指标胃肠道性:,17,肠内营养的监测项目和指标,鼻饲喂养的护理,加奶20cc/kg/d鼻饲管末端用蓝色标签标志4项内容（日期，时间，深度，置胃管者的英文缩写）有效期3天鼻饲喂养前先确定胃管的位置，与记录刻度是否一致？有无移位滑脱？抽取胃液，如无胃液抽出听气过水声，确认后抽胃潴留并判断同时观察患儿腹部情况（颜色，膨隆？肠型？）如有异常通知医生并听肠鸣音利用重力作用进行鼻饲喂养，喂养前手腕内侧试温记录喂养量，把异常情况和所作的处理记录于交班本上并仔细交班,肠内营养的监测项目和指标,18,关于胃潴留的判断,：,25%打回，打新鲜奶25-50%半消化奶：打回+新鲜奶至足量 未消化：弃掉，打原量50%半消化：还入未消化，弃去，均停奶1次持续喂养的患儿每4h抽取胃潴留1次，潴留量不超过1h的奶量,关于胃潴留的判断：25%打回，打新鲜奶25,19,警惕NEC(坏死性小肠结肠炎）的危险信号！,反复胃潴留伴咖啡色液体腹部膨隆、腹胀明显伴肠型，肠鸣音减弱或无腹部颜色改变，如：发暗发黑25%病人可见肉眼血便，大便次数增多患儿反应萎靡，体温波动和一些伴随感染的信号轻度：大便隐血阳性重度：穿孔性腹膜炎，全身炎性反应，休克，DIC，死亡,警惕NEC(坏死性小肠结肠炎）的危险信号！反复胃潴留伴,20,肠内营养的监测项目和指标,代谢性,:,液体进出量：qd,能量摄入（kcal/kg）：qd,蛋白质摄入(g/kg)：qd,特殊营养物供给（u）：qd,尿比重：prn,血液检测,电解质、血糖：qd，prn(稳定后),肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw,肠内营养的监测项目和指标 代谢性:,21,肠内营养的监测项目和指标,人体测量：,体重（g）：qd,身长（cm）：qw,头围（cm）：qw,肠内营养的监测项目和指标 人体测量：,22,肠外营养支持,新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养支持 新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热,23,肠外营养适应症,原则,：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需,总热量的70%者,常见疾病,： 先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等； 获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结,肠炎、顽固性腹泻等 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）,肠外营养适应症原则：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以,24,肠外营养支持途径的选择,输注途径分为：,经周围静脉,经中心静脉,经周围静脉进入中心静脉（PICC）,肠外营养支持途径的选择输注途径分为：,25,周围静脉,由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时,优点,：操作简单，并发症少而轻,缺点,：长期应用会引起静脉炎,注意点,：葡萄糖浓度13%,周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）,26,经中心静脉,经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉,优点,：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体,缺点,：可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓,等,注意点,：导管需有专人管理,不允许经输入营养液的导管抽血或推注,药物,每24-48小时更换导管插入处的敷料,经中心静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉,27,经中心静脉,脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。,经中心静脉脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方,28,经周围静脉进入中心静脉（PICC）,：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉,优点,：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时,间更长，并发症较少,缺点,：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等,经周围静脉进入中心静脉（PICC）：由肘部贵要静脉、正中静脉,29,经周围静脉进入中心静脉（PICC）,注意点,：,导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围,不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物,每2448小时更换导管插入处的敷料,每天以淡肝素（1U/ml）维持,经周围静脉进入中心静脉（PICC）注意点：,30,肠外营养的并发症和防治,机械性,气胸,血管损伤,导管移位，断裂,防治,专人操作，技术熟练，导管材料的选择,肠外营养的并发症和防治机械性,31,肠外营养的并发症和防治,感染性,导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周,防治,导管专人护理,不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN,每24-48小时更换导管插管处敷料一次,插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能,拔管时常规作血培养和导管末端培养,肠外营养的并发症和防治 感染性,32,肠外营养的并发症和防治,代谢性,高血糖,渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷,防治,输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量,早产儿8mg/kg/min，足月儿12 8mg/kg/min,输注中监测血糖和尿糖,肠外营养的并发症和防治 代谢性,33,肠外营养的并发症和防治,高脂血症,脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，,凝血酶原时间延长，自发,性出血，DIC和肝功能损害等,防治,TPN中脂肪3g/kg/d，24小时均匀输注，监测血脂,肠外营养的并发症和防治高脂血症,34,肠外营养的并发症和防治,TPN相关的胆汁淤积：,病因尚不明确，多因素,早产儿，低体重儿,禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足,感染：NEC，中心静脉导管,长期高能量,氨基酸的量和成分：牛磺酸,其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等,肠外营养的并发症和防治 TPN相关的胆汁淤积：病因尚不明,35,肠外营养的并发症和防治,防治,尽早经胃肠道喂养,选择小儿专用的氨基酸溶液,TPN时能量控制在80kcal/kg/d左右,积极预防和治疗肠道感染,肠外营养的并发症和防治防治,36,微量喂养,生后早期给予:总量20ml/kg/d,或持续喂养1ml/kg/h,增加1ml/kg/h,微量喂养生后早期给予:总量20ml/kg/d,37,微量喂养,优点,促进肠道结构和功能的恢复,增加黏膜的厚度和绒毛的高度,提高血浆中胃肠肽的浓度,促进肠道正常菌群的繁殖,总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率,微量喂养 优点,38,营养支持的目标,给早产儿提供最适合的营养使他,的生长能达到或等同于宫内的生,速率,营养支持的目标,39,Days to regain birth weight,Days to regain birth weight,40,早产儿能量需要,胃肠道内营养: 110-130 kcal/kg/d,胃肠道外营养:80-100 kcal/kg/d,早产儿能量需要胃肠道内营养: 110-130 kcal/kg,41,提供热量目标,ELBW ( 1000 g),第1周,80-85,kcal/kg/day,第2周,105-115,kcal/kg/day,LBW ( 2500 g),第1周,65-80 kcal/kg/d,第2周,95-105 kcal/kg/d,3034,周非机械通气,第1周,65 kcal/kg/day,第2周,85-95 kcal/kg/day,提供热量目标ELBW ( 1000 g),42,100,ml,早产儿配方乳,足月儿配方乳,母乳,Wyeth,Nestle,NAN 1,早产,足月,能量(kcal),83,70,67,70,70,蛋白(g),2.1,2.0,1.5,1.3,0.9,脂肪(g),4.5,3.4,3.4,3.9,4.1,碳水化合物(g),8.8,7.9,7.6,7,7.3,钙(mg),81,70,42,25,29,磷(mg),43,45,21,15,14,钠(mmol),1.5,1.1,0.75,1.1,0.5,铁(mg),0.82,1,0.8,0.3,0.02,DHA,AA,有,无,有,有,有,100ml早产儿配方乳 足月儿配方乳母乳WyethNestl,43,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高,脂肪中含10-50%的MCT,脂溶性维生素含量高,微量元素和钙，磷含量高,渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml),250-270mOsm/L（80kcal/100ml),早产儿配方乳的特点蛋白含量高,44,早产儿母乳的供给,母乳的优点,免疫活性成分,多种生长因子,乳清蛋白含量高,钙磷比例适当,促进神经,精神发育,社会因素,早产儿母乳的供给母乳的优点,45,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同,适合早产儿,减少喂养不耐受,冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失,仍不能满足早产儿追赶生长的需要,母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同,46,早产儿胃肠外营养,碳水化合物,较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量,早期提供足够的碳水化合物,补糖速度 ：4-6 mg/kg/min,耐受后, 1-2 mg/kg/min/d,至： 12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或,提供的热卡60%总热卡,早产儿胃肠外营养 碳水化合物,47,早产儿胃肠外营养,蛋白质,较高的生长率和蛋白转化率,摄入不足，增加蛋白分解,摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害,必需氨基酸45%,最大量3.5-4 g/kg/d,早产儿胃肠外营养 蛋白质,48,必需氨基酸,成人：8种,异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，,苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸,新生儿：10种,胱氨酸，酪氨酸,必需氨基酸成人：8种,49,早产儿胃肠外营养,脂肪,选用20%的脂肪乳剂,含有MCT：耐受性好,开始剂量 0.5-1g/kg/d,最大剂量 3g/kg/d,早产儿胃肠外营养 脂肪,50,早产儿胃肠外营养,维生素和矿物质,水溶性维生素,脂溶性维生素,微量元素,钙，磷,早产儿胃肠外营养维生素和矿物质,51,条件必须营养素,牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育,谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用,胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸,条件必须营养素牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸,52,坏死性小肠结肠炎(NEC)的营养支持,禁食,胃肠道减压,支持治疗,胃肠道营养:少量（5-10ml/kg/d）,尽量采用母乳或接近母乳的配方乳，可以稀释配方乳,坏死性小肠结肠炎(NEC)的营养支持禁食,胃肠道减压,53,机械通气患儿的营养支持,目的,提供每天所需的能量,阻止肌肉消耗,纠正呼吸肌群损害,避免过度CO2产生,逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症,保证新生儿正常生长发育和智力发育,能耐受最大程度的活动,机械通气患儿的营养支持 目的,54,机械通气患儿的营养支持,能量,合适的能量: 过少 肌肉蛋白消耗,过多 过量CO2产生,一般60-80kcal/kg/d,机械通气患儿的营养支持能量,55,机械通气患儿的营养支持,碳水化合物：呼吸商高,过多： 高碳酸血症，营养性糖尿病,葡萄糖最大输注速率：6-8mg/kg/min,占总能量 50%,机械通气患儿的营养支持碳水化合物：呼吸商高,56,机械通气患儿的营养支持,蛋白质,提供充足的氨基酸，阻止肌肉分解，促进蛋白合成，维持机体功能,过多会引起氮质血症,选择小儿专用氨基酸,机械通气患儿的营养支持蛋白质,57,其他特殊情况,BPD和先天性心脏病,液量的限制,能量的需求增加,采用高热卡奶方,其他特殊情况BPD和先天性心脏病,58,谢谢,谢谢,59,