直肠癌术后吻合口漏课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直肠癌术后吻合口漏,46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。,直肠癌术后吻合口漏直肠癌术后吻合口漏46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。直肠癌术后吻合口漏的诊断,与治疗进展,随着中低位直肠癌手术保肛率的提高,术后,吻合口漏的发生率较30年前增加。吻合口漏,是直肠癌术后严重并发症之一,可造成腹腔,内严重感染,增加患者痛苦、延长住院时间,增加治疗费用,严重者可导致患者死亡。此,外,直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术,后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症,人类已经步入一个崭新的、发展的、挑战的、竞争的数字化时代，全球经济一体化进程急剧加快，现代数学渗透到与人类生活息息相关的各个领域，它不仅是科学知识，而且是一项普遍适用的技术，在收集、整理、描述信息，创造、保存、传递、交流、发展人类文化中充当着重要角色。随着新课程标准的颁布与实施，数学教学的任务已转变为首先关注每一个学生的情感、态度、价值观和一般能力的发展，为每个学生的终身可持续发展奠定良好的基础。课堂教学从传统的集中于数学的内容方面，转变到数学的过程方面，“懂”数学就意味着会“做”数学，“学”数学就是“做”数学，即“做中学”。其核心是给学生提供机会、创造机会，通过“问题情境建立数学模型解释、应用、拓展”的学习过程，让每个学生在生动具体的情境中都参与数学，亲自体验数学的生存和发展过程，通过学生自己动手去做，通过积极主动的探索去建立自己的理解和意义，在自身活动的过程中学习和理解数学，掌握数学知识和技术应用的方法与途径。,一、数学知识的理解有赖于学生在“做”数学活动中加深,数学知识有着严密的逻辑性与高度的抽象性，许多抽象的数学知识都是基于一定的情境而构建与发展的。围绕新课程标准教学目标，创设使学生对自然界与社会中的自然现象有好奇心、感到真实、新奇、有趣的操作活动的情境，满足学生好奇好动的心理要求，如：通过“有趣的七巧板”，了解了平行线和垂直线等数学问题的学习，使数学基础知识都镶嵌在具体的问题情境中，使数学知识注入了生动的生活气息，从而赋予了生动、丰富的意义，实现了“人人学有价值的数学”“人人都能获得必需的数学”“不同的人在数学上得到不同的发展”。使学生感到生活中处处有数学，数学就在我们身边，给人惊喜、给人办法、使人聪明，可以用数学的思想、方法、语言、习惯去观察社会，发现问题，分析、解决问题，理解周围的事，可利用生活的素材加强数学概念的认识，数学方法的领悟，数学知识的理解，学生在探索问题的活动过程中，要提取、分析、整理相关信息，亲历了知识的发生发展过程，对知识的概括来自个人的深层理解，这样的知识“由于融入了个体特定数学活动场景中的特定心理体验，对数学学习者本人而言是鲜活的、有生气的，是能够灵活加以迁移的，而不再是呆板、惰性或很难迁移到复杂的实际问题情境中”。这种接近生活的真实情境的活动，激发了学生的参与兴趣，有效提高了课堂效率。,二、数学猜想的兴趣有赖于学生在“做”数学活动中提高,猜想是人们依据事实、凭借直觉所作出的似真推测，是一种创造性的思维活动，它既是科学发现的先导，又是问题解决的一种手段，在着手解题之前能够进行大胆的猜想，有利于培养学生创造性的思维和勇于探索的精神。新教材提供了大量富有数学含义的问题，培养学生通过认真观察待探究的问题，提出大胆猜想，在经历真正“做数学”与“用数学”的过程中，提高了从“做”中“学”数学的兴趣。在数学课堂中要鼓励学生大胆猜想，踊跃发表自己的不同见解、观点，标新立异，培养求异思维与创新精神，在“做”数学活动中学生的学习兴趣会愈来愈浓。,三、数学规律的探索有赖于学生在“做”数学活动中发现,罗杰斯认为：“人天生就有寻求真理、探索秘密、创造的欲望，自我主动学习潜能，学习过程就是这种潜能自主发挥的过程，在合适的条件下，个人所具有的学习、发现、丰富知识与经验的潜能和欲望是能够释放出来的。”新教材提供了丰富的、有吸引力的探索数量关系、探索规律的问题情境，以学生为中心，尊重学生的个人经验，创设环境，创设问题情境，设法满足学生渴望学习的天性，使学生处于一种“心求通而欲得”的境地，引起学生的好奇，诱导学生在思考中寻疑，从概念的理解中、从定律的分析中、从数学公式的剖析中、从解题的方法中去寻疑，让学生有充分的时间、空间去观察、测量、动手操作，对周围环境与实物产生直接的感知、发现，创造所学的数学知识，从而使数学概念、意识、规律在自主探索中生成、发展，在合作交流中有机会分享和巩固。,四、数学教学方法的核心是学生在“做”数学中的再创造,荷兰著名学者费赖登塔尔说过：“学习数学的唯一正确方法是实行再创造，即由学生自己把要学的东西自己去发现或创造出来，教师的任务是引导学生去进行这种创造工作，而不是把现成的知识灌输给学生。”当然由于每个学生的“数学现实”不同，自然“再创造”的过程也有差异，每个学生采用的是不同的方式方法，经历的也是不同的尝试、困惑、坎坷，获得的是不同的发现，每个学生都能在参与学习中得到成功的情感体验，不仅学到了数学知识、方法，学会了寻求“做事”的一般规律，“画出了各自独特的思维轨迹”，而且学会了与别人合作交流、改善了交往和语言能力，在“做中学”培养了科学的态度，尊重事实，实事求是。将静态的知识转化为动态的问题来探究，引导学生独立地获取知识，解决问题。学会正确阐明自己的价值观、态度，激发自己的潜能释放，健全发展人格，使学生在“做”数学中学习数学。,众所周知， 初中和高中物理相比，不论是教学内容和研究方法，还是教学要求都有很大区别。具体而言：初中物理研究的内容多是静态、简单的过程和现象；高中物理则多属动态、复杂的过程；初中物理比较重视以实验观察为基础，对过程和现象的阐述以定性为主；高中物理较多要求用定量的方法分析和论证，要求学生有较强的思维能力、意志品质和应用数学工具的能力。这对刚迈入高中的学生无疑是一个很高的台阶。学生非常苦恼，让高中物理教师陷入了深思：怎样才能做好高中物理教学工作？结合多年的教学研究，笔者认为应从以下几方面做起：,一、要做好初、高中物理的衔接,初、高中学生在学习方法、学习习惯、身心发展上都有很大的差异，高中物理教师要提高学生学习兴趣，必须认真大胆研究尝试做好衔接工作。,1.帮助学生树立远大的理想和勇于面对困难、克服困难的雄心。高一学生正处于人生的分水岭，阅历浅，对人生前程往往缺乏目标，对学习的真正意义认识不足，学习凭热情，兴趣难以持久，缺乏主动性，很容易被学习中的困难绊倒不再爬起，所以物理教师要通过多种形式的教育，帮助学生树立远大的理想，把远大的目标与艰难的学习联系起来，从而产生巨大的力量，推动学生们在学习的过程中奋勇前进。,2.应做好备课环节的工作。备课不是闭门造车，也不是按图索骥，要针对特定的学生群体，备课是否有的放矢显得尤为重要。因此，我认为除了备教材，还应注意以下几点：备新生在总体上已有的知识结构和水平，以便准确找到实施高中物理教学的切入点和着力点。学习是在一定的情景下用旧的认知结构同化新的知识，从而获得一个新的认知结构的过程。备新生的学习方法和习惯。高一新生的学习生活还未成型，停留在效仿阶段，属于经验型；在学习习惯上还有很多问题，主要体现在对教师过分依赖，为此高中物理教师必须做到心中有数，在过渡期内主动适应新生的这些特点。,3.教学应具有灵活性和策略性。绝大多数学生的学习兴趣来源于成功的喜悦，有了兴趣才会有主动性和积极性，这是由学生的身心发展规律决定的。教师此阶段不应过多地苛求学生顽强的意志品质，不要认为多数学生能一而再、再而三地经受挫折还能保持学习兴趣，高一学上期的物理集中了力学大多数重难点知识，教师应充分考虑到教材的重点、难点知识对学生造成的困难，教学中要切实遵循循序渐进和实事求是的原则，要灵活处理教材。在教学内容的处理上要分散难点。高中物理特别是过渡期的难点除了物理知识，还有数学工具的使用。对于重点难点知识要充分利用学生已有的知识，使新知识在原有知识基础上自然而然地得到拓展和延伸，从而降低难度。还要研究新旧知识在层次上的关系，对照课标，推敲延伸的范围和深度，并根据课堂观察和各种反馈信息，有计划地实施教学。在教学方法上应重视启发式教育，要重视师生之间在课堂上的双边交流。,二、重视高中物理的习题教学，提高学生的物理解题能力,重视物理习题教学，是提高学生解题能力一个重要方面。有人把审题中出现的错误归结为“怯场”、“粗心大意”等，其实这只是一种表面现象，实际上还是解题能力不过关。提高解题能力是高中物理教学中的一个重要环节，也是学生应具备的最起码、最基本的素质，物理教师怎样培养学生的解题能力？,2.挖掘题目中隐含的已知条件。不少题目中隐含条件并不明确给出，而是隐含在文字叙述中，需要经过分析把它们挖掘出来，这对于准确解题很重要。有些隐含条件隐藏得并不深，比较常规，容易挖掘；而有些隐含条件隐藏得比较深，挖掘起来有一定的难度。,3.排除干扰因素。在题目中，往往要设置一些干扰因素考查学生的解题能力。所谓干扰因素，就是指那些与解答本题无关，但对解题思维会产生干扰的已知条件。学生在解题时应准确、大胆地摒弃这些因素，尽快用好的方法解题，不要因为没有用完已知条件耿耿于怀。,总之，上好高中物理课，教师需要细心研究，狠下工夫。在教学中，我们要引导学生，从书本到实践，到实践中去学习，去观察，去体验。,直肠癌术后吻合口漏46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。直肠,1,直肠癌术后吻合口漏的诊断,与治疗进展,直肠癌术后吻合口漏的诊断,2,随着中低位直肠癌手术保肛率的提高,术后,吻合口漏的发生率较30年前增加。吻合口漏,是直肠癌术后严重并发症之一,可造成腹腔,内严重感染,增加患者痛苦、延长住院时间,增加治疗费用,严重者可导致患者死亡。此,外,直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术,后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症,随着中低位直肠癌手术保肛率的提高,术后,3,直肠癌术后患者发生吻合口漏是否影响其局,部复发及长期生存率,目前尚有争议。但大,部分学者认为因吻合口漏导致术后辅助放,化疗时间延迟,会增加术后肿瘤局部复发率,及降低术后患者长期生存率。,直肠癌术后患者发生吻合口漏是否影响其局,4,1.直肠癌术后吻合口漏的定义,国际直肠癌研究小组(SREC)于2009年将直,肠癌术后吻合口漏定义为:(1)结肠-直肠吻合,处、结肠-肛管吻合处肠壁完整性的缺失,造,成肠腔内外空间的相通。(2)吻合口附近的盆,腔脓肿也视为吻合口漏,1.直肠癌术后吻合口漏的定义,5,丨sREC根据吻合口漏临床表现严重程度及所,需治疗方案将吻合口漏分为3级:(1)A级:术,后常无特殊临床症状及体征,仅可能在造口,闭合前行影像学检査时发现漏,可能导致造,口闭合延迟,对术后治疗无影响。(2)B级,患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限,这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。(3)C,级:患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染,的临床表现,常需急诊手术干预。,丨sREC根据吻合口漏临床表现严重程度及所,6,Kuu等应用该分级方法研究了746例行直肠癮,手术的患者,其中有56例患者术后发生吻合,口漏(56/746,7.51%)。B级和C级惠者的C,反应蛋白水平较A级患者显著升高(P005),A级患者无需转到ICU治疗,吻合口漏发生之,后保守治疗过程顺利;C级患者在|C的住院,时间均显著长于B级患者(P0.05),其平均住,院时间也显著长于A级和B级患者(P0.05)。,该研究结果证明了丨SREC提出的定义及分级,方法的有效性和实用性,可有效指导吻合口,漏的分级治疗,具有推广应用价值。,Kuu等应用该分级方法研究了746例行直肠癮,7,2.流行病学与危险因素,国外文献报道直肠癟保肛术后吻合口漏的发生率为,%-19%。国内文献报道为6%左右。回顾性分析了,2000年1月至2012年12月931例直肠癌保肛手术患,者的临床资料,吻合口漏的发生率为4.51%,(42/931)。,直肠癌术后直肠阴道瘘是吻合口漏的特殊临床表现,近年来随着新辅助放疗技术的开展,该并发症的发,生率有所升高,国外研究报道其发生率为0.9%-,9.9%。国内有学者报道其发生率为10.16%。,2.流行病学与危险因素,8,既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有关,其危险因素主要包括:男性、高龄、肥胖、营养不,良、吸烟、美国麻醉医师协会( American Society,ofAnesthesiology,ASA)分级、糖尿病史、术前行,新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量大、吻,合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不佳、非,甾体类药物的应用等。虽然上述因素在不同的临床,研究中得到证实,但是不同研究单位报道的危险因,素的全面性不尽相同,且也存在各家报道不一的情,况,既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有关,9,ark等认为新辅助放化疗会增加吻合口漏的发生率,(RR=6284)。但也有不同观点, Chang等的研究,结果发现行与不行新辅助放、化疗吻合口漏的发生,率分别为7.5%和8.1%,两者比较,差异无统计学,意义(P0.05)。笔者回顾性的研究结果发现:高龄,术前Ab0.05)。,近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越广,11,直肠癌术后吻合口漏课件,12,直肠癌术后吻合口漏课件,13,直肠癌术后吻合口漏课件,14,直肠癌术后吻合口漏课件,15,直肠癌术后吻合口漏课件,16,直肠癌术后吻合口漏课件,17,直肠癌术后吻合口漏课件,18,直肠癌术后吻合口漏课件,19,直肠癌术后吻合口漏课件,20,直肠癌术后吻合口漏课件,21,直肠癌术后吻合口漏课件,22,直肠癌术后吻合口漏课件,23,直肠癌术后吻合口漏课件,24,直肠癌术后吻合口漏课件,25,直肠癌术后吻合口漏课件,26,直肠癌术后吻合口漏课件,27,直肠癌术后吻合口漏课件,28,直肠癌术后吻合口漏课件,29,直肠癌术后吻合口漏课件,30,直肠癌术后吻合口漏课件,31,直肠癌术后吻合口漏课件,32,直肠癌术后吻合口漏课件,33,直肠癌术后吻合口漏课件,34,直肠癌术后吻合口漏课件,35,直肠癌术后吻合口漏课件,36,直肠癌术后吻合口漏课件,37,直肠癌术后吻合口漏课件,38,直肠癌术后吻合口漏课件,39,直肠癌术后吻合口漏课件,40,直肠癌术后吻合口漏课件,41,直肠癌术后吻合口漏课件,42,直肠癌术后吻合口漏课件,43,直肠癌术后吻合口漏课件,44,直肠癌术后吻合口漏课件,45,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,46,