神经外科术后常见并发症及处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/11/18,编辑版ppt,#,神外术后常见并发症及处理,1,编辑版ppt,神外术后常见并发症及处理1编辑版ppt,背景,术后并发症导致患者死亡、致残,手术效果,不仅取决于手术操作质量，而且术后并发症处理是否得当也极为重要。,2,编辑版ppt,背景 术后并发症导致患者死亡、致残2编辑版ppt,背景,减少并发症的措施：,1.,预见,2.,告知,3.,避免,4.,救治,3,编辑版ppt,背景减少并发症的措施：3编辑版ppt,术前评估,术前对病人评估有利于预防并发症：,1.,沟通交流，患者配合治疗；,2.,评估神经病变状态，有无增加麻醉和手术风险；,3,.,评估全身系统情况，有无对麻醉和手术的影响。,4,编辑版ppt,术前评估术前对病人评估有利于预防并发症：4编辑版ppt,术前评价,神外病变术前评价：,1.,药物影响：脱水药、激素,2.,病变影响：,SAH,，垂体瘤,5,编辑版ppt,术前评价神外病变术前评价：5编辑版ppt,术前评价,其中全身评价包括：,1.,心血管系统,2.,呼吸系统,3.,泌尿系统,4.,血液系统,5.,内分泌系统,6,编辑版ppt,术前评价其中全身评价包括：6编辑版ppt,神外手术并发症发生率,国外大样本统计术后并发症发生率14.3%,其中颅脑手术24% 脊髓手术11%,REFERENCES,：,Rolston JD, Han SJ, Lau CY, et al.,Frequency and predictors of complications,in neurological surgery: national trends,from 2006 to 2011. J Neurosurg,2014;120(3):736Y745. doi:10.3171/,2013.10.JNS122419.,7,编辑版ppt,神外手术并发症发生率国外大样本统计术后并发症发生率14.3%,常见颅脑手术并发症,颅内血肿,脑水肿,颅内感染,脑积水,癫痫,脑脊液漏,脑梗塞,高热,静脉窦栓塞,8,编辑版ppt,常见颅脑手术并发症颅内血肿8编辑版ppt,颅内血肿,Cerebral hematoma,最常见,3-7%,非计划再次手术主要原因之一,2,种类型：术区血肿 远处血肿,9,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma 最常见 3-7%,颅内血肿,Cerebral hematoma,术区血肿,10,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma 术区血肿,颅内血肿,Cerebral hematoma,远处血肿,11,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma 远处血肿 11编,颅内血肿,Cerebral hematoma,产生颅内血肿的主要原因有,:,(1).,术中止血不彻底,(2).,银夹、动脉瘤夹欠牢固,(3).,颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透,(4).,关颅时血压偏低,(5).,术后病人躁动，引起颅内压力升高,(6).,脑动脉硬化、凝血机制障碍,12,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma 产生颅内血肿,颅内血肿,Cerebral hematoma,临床表现：,术中原因不明的脑膨出,术后不能马上苏醒，或醒后意识再度恶化,术后出现神经功能缺失：偏瘫,失语,瞳孔大,术后颅高压症体征改变：头痛,呕吐,13,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma13编辑版ppt,颅内血肿,Cerebral hematoma,处理,:,如出现上述症状，应及时行头颅,CT,，确诊后根据血肿大小和临床表现，采取相应措施，如脱水药物和急诊开颅手术,14,编辑版ppt,颅内血肿Cerebral hematoma处理:14编辑版p,脑水肿,Cerebral edema,术后常见 病因复杂 发生率不一,15,编辑版ppt,脑水肿 Cerebral edema术后常见 病因复杂 发生,脑水肿,Cerebral edema,颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于,:,(1).,术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧,(2).,胶质瘤部分切除后,(3).,术中失血过多,(4).,术中损伤颅内大动脉,(5).,术中损伤颅内大静脉或窦,(6).,下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿,16,编辑版ppt,脑水肿 Cerebral edema颅脑手术后引起继发性脑水,脑水肿,Cerebral edema,临床表现：,1.,术后,3-5,d,达到高峰,2.,下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀,3.,维持,5-7d，20-30d,恢复正常,17,编辑版ppt,脑水肿 Cerebral edema临床表现：17编辑版pp,脑水肿,Cerebral edema,处理原则：,病因治疗,维持有效脑灌注,(CPP70mmHg,）,积极有效的液体管理,增加脑氧供，降低脑氧耗,降低颅内压,(ICP450mg/L,(3)CSF,细菌培养显阳性结果,(4),有肯定感染原因，如脑脊液漏等,凡符合第,(3),条即可确诊；如培养阴性，需符合其他条件。,26,编辑版ppt,颅内感染 Intracranialinfection诊断,颅内感染,Intracranialinfection,常见细菌,：,27,编辑版ppt,颅内感染 Intracranialinfection常见,颅内感染,Intracranialinfection,处理：,(1),病因治疗 如修补脑脊液漏等,(2),药物治疗 穿透,BBB,(3),腰穿 放出脑脊液并鞘内给药,(4),留置腰大池 鞘内给药,(5),营养支持 新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白,28,编辑版ppt,颅内感染 Intracranialinfection处理,脑脊液漏,CSF leak,主要包括：脑脊液伤口漏 累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）,29,编辑版ppt,脑脊液漏 CSF leak主要包括：脑脊液伤口漏 累及气,脑脊液漏,CSF leak,伤口漏,:,主要发生在手术切口的局部。,常见原因有,: (1).,硬膜未缝合或缝合不够严密。,(2).,拔除切口引流管后未加缝。,(3).,术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。,(4).,切口感染和局部头皮坏死引起,CSF,漏。,30,编辑版ppt,脑脊液漏 CSF leak伤口漏:主要发生在手术切口的局部。,脑脊液漏,CSF leak,气窦,CSF,漏 漏涉及窦,常见于：后颅窝,-,乳突气房、前颅窝,-,额窦、前床突,-,蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。,气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。,31,编辑版ppt,脑脊液漏 CSF leak31编辑版ppt,脑脊液漏,CSF leak,处理：,1.,保守治疗,头高卧位,降颅压鼻部 不冲洗不填塞 避免咳嗽喷嚏及用力大便 抗生素预防感染,2.,手术治疗,(,超过,1,月,),经颅修补,颅外修补,皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑脊液引流降颅内压。,32,编辑版ppt,脑脊液漏 CSF leak处理：32编辑版ppt,脑脊液漏,CSF leak,预防：,硬膜缝合或硬膜修补缝合,气窦骨蜡严密封闭,帽状腱状缝合,防治术后引起颅内压增高或术后脑积水,33,编辑版ppt,脑脊液漏 CSF leak预防：33编辑版ppt,癫痫,Seizures,颅脑外科手术可继发性癫痫,术后癫痫有两种:,(1).早期癫痫,(,2,),.,晚期癫痫发作,处理,:,抗癫痫药物或癫痫病灶切除术,34,编辑版ppt,癫痫 Seizures颅脑外科手术可继发性癫痫34编辑版pp,高热,Hyperpyrexia,术后高热多见于,: (1).,鞍区手术后,下丘脑前部散热中枢受损,(2).,术后并发颅内感染或外周感染,处理,:,物理降温,头部冰帽,头枕冰袋,躯干和四肢酒精擦浴,抗菌素。,35,编辑版ppt,高热 Hyperpyrexia 术后高热多见于: (,脑梗塞,Cerebral Infarction,术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症,，,致残率及死亡率较高,。,36,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction,脑梗塞,Cerebral Infarction,术后脑梗塞原因：,凝血机制障碍,血流动力学改变,供血区血管损伤,37,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction术后脑梗塞原,脑梗塞,Cerebral Infarction,常见的临床表现有：,术后持续昏迷或延迟清醒,颅内压增高,肢体活动障碍,失语,视野缺损,精神障碍,38,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction常见的临床表,脑梗塞,Cerebral Infarction,术后脑梗塞的诊断：,CT,DSA,TCD,39,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction术后脑梗塞的,脑梗塞,Cerebral Infarction,处理：,药物治疗,手术减压,40,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction处理：40编,脑梗塞,Cerebral Infarction,预防：,避免血液处于高凝状态；,防止血液过度浓缩、低血容量；,应用血管扩张药物；,保护血管，大、深肿瘤分块切除。,41,编辑版ppt,脑梗塞 Cerebral Infarction预防：41编,静脉窦栓塞,C,erebral vein sinus thrombosis,病因复杂，绝大部分归结于凝血功能异常。,常见病因：,1.,处于血液高凝状态的妊娠和产褥期,2.,遗传性凝血机制异常,3.,血液系统疾病,4.,自身免疫疾病,5.,恶性肿瘤,6.,药物因素,42,编辑版ppt,静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thr,静脉窦栓塞,Cerebral vein sinus thrombosis,诊断：,MR,或,MRV,可明确,处理,:,急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝，伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证,介入取栓,43,编辑版ppt,静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thr,尿崩症,Diabetesinsipidus,中枢性尿崩,下视丘,-,垂体轴异常。,主要见于：,经蝶垂体瘤术后，常为暂时性。损伤垂体后叶或垂体柄,脑死亡后,鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等,脑外伤尤其伴有颅底骨折,脑炎、脑膜炎,44,编辑版ppt,尿崩症 Diabetesinsipidus中枢性尿崩,尿崩症,Diabetesinsipidus,临床表现：,尿渗透压,50150mmol/L,尿比重,1.0001.005,尿量, 250ml/h,血清钠正常或偏高,肾上腺素功能正常,45,编辑版ppt,尿崩症 Diabetesinsipidus临床表现：45编,尿崩症,Diabetesinsipidus,鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩：,皮下注射,5U,垂体后叶素,.,中枢性尿崩,12h,内尿渗透压加倍,限水试验,46,编辑版ppt,尿崩症 Diabetesinsipidus鉴别中枢性尿崩及,尿崩症,Diabetesinsipidus,处理：,1.,药物治疗,弥凝片剂,ADH,增强剂安妥明,卡马西平,双,氢,克尿塞,2.,静脉补液：,基本补液用,5%GNS,补,K+ ,在原有补液基础上，根据尿量增补相应液体,常采用,0.45%NS,47,编辑版ppt,尿崩症 Diabetesinsipidus处理：47编辑版,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,多见下肢，上肢较少见,常发生于术后长期卧床,血栓脱落造成肺栓塞,强调早期诊治,48,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,病因：,手术时间长,激素,脱水治疗,脑内致血检形成物质释放 脑内组织促凝酶原含量最高 颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制，促发血栓形成,49,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis病因,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,临床表现：,起病急骤，主要症状为患肢肿胀、胀痛。,患肢张力高，周径明显大于对侧。 肤色暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁。,上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示 无血栓形成。,50,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis临床,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,51,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis51,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,诊断：,超声多普勒血流检查,首选,准确性在,95%,静脉造影,确诊手段,52,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis诊断,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,处理：,一般处理 抬高患肢促进静脉回流，利尿剂减轻肢体浮肿,药物治疗 溶纤治疗是主要治疗方法，术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血，应慎重权衡利弊,手术治疗 如介入取栓 直接清除静脉腔内血栓 最佳时机为发病后,23d,53,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis处理,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,预防：,1),物理方法：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但有研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。,证实有效的是使用渐进性充气弹力袜,早期使用，术后即刻开始，持续至完全自主活动,能增加,75%,静脉回流量，发生率,20%,降至,10%,54,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis预防,深静脉血栓,Deep venous thrombosis,预防：,2),药物方法：包括使用能阻止血块形成的药物,:,阿司匹林、潘生丁等，但预防效果不肯定。,小剂量低分子肝素右旋糖酐 但颅脑病变伴有,BBB,破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿，慎用。,55,编辑版ppt,深静脉血栓Deep venous thrombosis预防,与特定手术相关的并发症,经蝶手术,56,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症经蝶手术56编辑版ppt,与特定手术相关的并发症,经蝶手术,57,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症经蝶手术57编辑版ppt,与特定手术相关的并发症,经蝶手术,并发症及处理：,1.,尿崩,2.,脑脊液鼻漏 术中立即修补,术后去枕平卧一周，适当脱水、白蛋白，放置腰大池引流,超过两周需考虑手术修补,3.,鼻中隔穿孔 严格在粘膜下分离，若发生在中隔前面、面积较大，需修补,58,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症经蝶手术并发症及处理：58编辑版pp,与特定手术相关的并发症,经蝶手术,4.,颈内动脉损伤 预后凶险，压迫止血唯一方法，必要时结扎颈总并终止手术 可形成假性动脉瘤和海绵窦漏,5.,视力丧失 直接损伤或供血障碍,59,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症经蝶手术4.颈内动脉损伤 预后凶险,与特定手术相关的并发症,颅底手术,颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻，在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症，有些并发症处理棘手，并可能危及生命。,60,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术60编辑版ppt,与特定手术相关的并发症,颅底手术,一般并发症：,脑水肿和脑挫伤,血肿,脑脊液漏,颅内感染,颅底骨质缺损,61,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术一般并发症：61编辑版ppt,与特定手术相关的并发症,颅底手术,处理及预防：,处理：脑水肿及血肿 同其他部位,预防：,1.,术中腰穿 充分的脑脊液引流。保持脑组织良好塌陷，可减少牵拉损伤,2.,打开硬膜后，充分分离蛛网膜池,.,放出更多脑脊液；,3.,设计入路时,.,尽量从颅底寻找空间，必要时磨除颅底骨质,.,而不要硬性抬起脑组织。,62,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术处理及预防：62编辑版ppt,与特定手术相关的并发症,颅底手术,颅神经并发症,- III,、,IV,、,V,、,VI,：,岩尖部和海绵窦手术容易损伤,特点：,术前已破坏神经功能的，术后多不能恢复；,混合性,N,损伤，即使重新缝合也较难恢复；,支配多组肌肉的,N,一旦损伤也较难恢复。,如动眼神经损伤后康复效果最差，向外展神经和滑车神经因只支配单一肌肉，恢复效果最佳。,63,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症- III 、I,与特定手术相关的并发症,颅底手术,颅神经并发症,、,：,面,N,损伤可带来术后生理和心理障碍。,术中应尽量避免损伤，可采用电生理仪术中监护神经功能，术中发现损伤可作神经缝合或移植。,如同时合并有三叉神经损伤，术后可因角膜感觉障碍，发生角膜溃疡，严重时可致穿孔失明， 行眼睑缝合术。,64,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症、：64,与特定手术相关的并发症,颅底手术,颅神经并发症, ,：,后组颅神经损伤出现发音、吞咽功能障碍，术后根据病情，可置胃管、气管切开。等待神经功能恢复或健侧代偿。,65,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症 ：,与特定手术相关的并发症,颅底手术,处理：,术中发现神经断裂,可进行原位缝合，也可进行神经移植，但目前文献报道效果欠佳。,即使功能有部分恢复，也不能确定是移椬成功，还是功能代偿。,66,编辑版ppt,与特定手术相关的并发症颅底手术处理：66编辑版ppt,谢谢！,67,编辑版ppt,谢谢！67编辑版ppt,